氣管插管術(shù)概況

第一部分

氣管插管術(shù)概況概

念氣管插管術(shù)

(trachealintubation)是通過

口（

口腔氣管

插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)

的技術(shù)。第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一

、

術(shù)前檢查和估計(jì)1.

病史一般檢查:主要估計(jì)插管徑路有否阻礙及氣管導(dǎo)管對(duì)手術(shù)有否

妨礙.

以便選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號(hào)、插管徑路及適于插管的麻醉方

法。1．

頭頸活動(dòng)度1）

頭后伸不足80度，即可使插管

操作困難，

常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

、

頸椎結(jié)核

、

頸椎骨折脫位等；

個(gè)別肥

胖病人頸粗短或頸背脂肪過厚也可影

響頭后伸

。

燒傷和放射治療的病人導(dǎo)

致頦胸粘連使頭頸部活動(dòng)受限

。

還應(yīng)

檢查頦甲

距離

。

正常應(yīng)4cm(兩橫指)

以上

。

如小于此距離可能窺喉困難。2．口齒情況經(jīng)口插管首先了解張口

情

況

，

正

常張口度可達(dá)4～5cm，

如張口度

小于2．

5cm(2橫指寬)常妨礙喉鏡置

人

。上切牙前突

、

牙齒排列不齊、

臉面瘢痕攣縮及巨

舌癥均可妨礙窺

喉。有活動(dòng)義齒

，在

麻醉前應(yīng)取

下，

以

防止誤人食管和氣道。Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定其方法是病人取直立坐位，

頭自然

位，

盡可能張大口，

最大限度伸舌進(jìn)

行檢查。Ⅰ

級(jí)：

可見咽峽弓

、

軟腭和腭垂(懸

雍垂)Ⅱ

級(jí)：

可見咽峽弓和軟腭，

但懸雍垂

被舌根掩蓋。Ⅲ級(jí)：

僅可見軟腭。有Ⅲ級(jí)氣道的病人預(yù)示有插管困難3．

鼻腔

、

咽喉擬行經(jīng)鼻插

管的病人

應(yīng)

詢問鼻腔通暢情況。4．

氣管術(shù)前應(yīng)充分了解有否氣管

狹窄。二

、

氣管插管用具及準(zhǔn)備(一)

氣管導(dǎo)管:由質(zhì)地堅(jiān)韌

、

無毒性，

對(duì)咽

、

喉

、

氣管等組織無刺

激，

也不引起過敏反應(yīng)的塑料或橡膠

制成管壁光滑的導(dǎo)管

。

現(xiàn)多采用一次

性無菌塑料導(dǎo)管

。男性多用ID8．0

~

8．

5，

女性多用ID7．

5～8．0

。

鼻腔

插管多選用ID7．0—7．

5

。

小兒導(dǎo)管

參考下列公式：

ID：

歲／4+4．

5，

導(dǎo)

管插入的長(zhǎng)度(cm)

=

年齡/2+12。因小兒個(gè)體差異較大，

還應(yīng)準(zhǔn)備

大一號(hào)及小一號(hào)導(dǎo)管

。

5歲以下一般

不用套囊，因小兒聲門下呈漏斗狀

，

插管后多不

易

漏氣

。

小兒切忌選用過

粗導(dǎo)管，

防止增加

氣道阻力及妨礙吸

痰管插入

。

盡量把導(dǎo)管套在直銜接管

內(nèi)腔。(

二)套囊或塞布套囊或塞布是氣管插管的防漏裝

置，

既可防止嘔吐物

、

血液或口咽分

泌物流入

氣管，

也可防止控制呼吸時(shí)

漏氣

。

用較低壓力

充氣4—8ml則使

正壓通氣不漏，

即均衡地封閉

氣管與

導(dǎo)管壁間腔隙

。

長(zhǎng)時(shí)間插管，

應(yīng)每2—3h放松套囊一次.(

三)麻醉喉鏡是直接窺喉時(shí)協(xié)助

氣管內(nèi)插管的重要工

具。纖維光導(dǎo)支氣管喉鏡：

即由光導(dǎo)纖維制

成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管(喉)鏡，

簡(jiǎn)稱

纖鏡，

配有冷光源

。

通過光導(dǎo)纖維較易插

人咽喉窺喉

。同時(shí)附有吸引管，

便于吸引

分泌物，

還可改為供氧或高頻噴射供氧。當(dāng)

氣管內(nèi)插管困難時(shí)，

纖鏡可作為氣管導(dǎo)

管的引導(dǎo)管明視下引導(dǎo)氣管插管。(

四)其他插管用具1．

銜接管2．

導(dǎo)管芯3．

插管鉗4．

牙墊5．

噴霧器

常用槍式噴霧器.三

、

插管前麻醉除了心臟停搏不需麻醉即可進(jìn)行

氣管內(nèi)插管外，

通常均需要有良好的

麻醉使病人舒適

、

安全地耐受氣管內(nèi)

插管，

使插管操作迅速平順

。

以靜脈

麻醉輔以肌松藥快速插管最為常用

。

有插管困難或有窒息危險(xiǎn)的病人

采用

清醒表面麻醉或輔以全麻誘導(dǎo)，

保持

自

主呼吸下進(jìn)行插管較為安全。1．全麻誘導(dǎo)最普遍而安全實(shí)用的方法為靜注硫噴妥

鈉及琥珀膽堿，l一2min即可完成氣管內(nèi)插

管

。

插管前用面罩間斷正壓給100％氧lmin，

即可在插管不呼吸時(shí)延長(zhǎng)2—3min不出現(xiàn)低氧血癥

。

靜脈麻醉也可用依托咪酯

、

咪唑安定

、

羥丁酸鈉

、

氯胺酮或大劑量芬太尼代替硫噴妥鈉

。

肌松藥也可用短效非去極

化肌松藥，

如阿曲庫銨或維庫溴銨等代替琥

珀膽堿，

均可在2～3min內(nèi)快速完成氣管插管。2．局部麻醉清醒插管時(shí)均應(yīng)行局部麻醉，多

用

于困難插管

、

氣道梗阻

、

有反流誤吸傾

向的病人，

需要保持清醒狀態(tài)或自主呼

吸，

有利于盲探插入

。

一旦插管失敗

，

也不致窒息死亡。1）

表面麻醉；2）

喉上神經(jīng)阻滯；3）氣管內(nèi)

注藥；3．局部麻醉及靜脈麻醉復(fù)合第

二部分插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu)一

口:口腔前庭:

為一裂隙，

由外面的

唇和頰，

內(nèi)

面的上下牙弓

圍成固有

口腔

：前方

、

兩側(cè)是上

下牙弓

、

上方硬腭和軟腭

、

下方

由舌的前2/3和反折至

口底的粘

膜圍成二.鼻鼻腔：1內(nèi)

經(jīng)（10-11mm）2前后孔距離(12-14mm）

3

分部(1)

鼻前庭（30-

32）(2)固有鼻腔

4鼻腔外側(cè)壁鼻腔外側(cè)壁三

咽峽位置：固有口腔的后部圍成：

由軟腭的游離緣

、

兩側(cè)的腭舌弓

和舌根組成

意義：1

張口困難者，

峽小。2

扁桃體腫大者，

峽小

、

易出

血

。

3

懸雍垂者，

置鏡困難。4

舌根后墜者，

峽小。5

嬰兒舌體相對(duì)大，

有其特殊

性。四

咽1

概念：肌性管道2

形態(tài)：

漏斗形3

界限：

基底部-第六頸椎4

相通：

鼻腔

、口腔

、

喉5

分部：

鼻咽部

、口咽部

、

喉咽部五

喉喉的位置喉的構(gòu)造前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中

腔喉下

腔喉腔六氣管氣管的形態(tài)與位置

左主支氣管右主支氣管第

二

節(jié)氣管內(nèi)插管經(jīng)口：口腔氣管插管經(jīng)鼻：

鼻氣管插管一

分類路按

經(jīng)順行插管法逆行插管法按方向一，

適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)氣管插管下進(jìn)行全身麻醉對(duì)病人

非常有

利，

對(duì)麻醉者管理呼吸極為方便

。

適用于全

身麻醉

、

呼吸困難的治療及心肺復(fù)蘇等只有在病人

患喉水腫及氣道急性炎癥時(shí)

禁忌氣管內(nèi)插管

。

對(duì)患有胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣

管

以及嚴(yán)重出血素質(zhì)的病人，

應(yīng)

百倍謹(jǐn)慎地

行氣管插管，

盡量挑選柔軟稍細(xì)導(dǎo)管，

輕柔

操作，

避免嗆咳

、

掙扎，

平順地完成氣管插

管。臨床應(yīng)用：呼吸治療大咳血急救單肺功能測(cè)定單肺沖洗二

、

經(jīng)口明視插管法利用喉鏡顯露聲門，在明視下把

氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，

是最確切

、

迅

速

而普遍應(yīng)用的方法

。

具體操作步驟

如下：三

、

經(jīng)鼻插管法經(jīng)鼻插管多用

于

口內(nèi)

手術(shù)或有

解剖畸形或上呼吸道有病不能直接

窺喉的病人。

由于清醒病人較易耐

受鼻導(dǎo)管

，咽喉分泌也少，

所以術(shù)

后需稍長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的病人也應(yīng)

選經(jīng)鼻盲探插管法具體操作步驟如下1．

經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備

首先對(duì)鼻孔及

氣管行表面麻醉

。

兩側(cè)鼻孔均可插管

。

經(jīng)右鼻孔插管，

導(dǎo)管斜口

正

對(duì)著鼻中

隔，

可減少對(duì)鼻甲的

損

傷。經(jīng)左鼻插

管，

導(dǎo)管尖端易接近聲門，

容易插入氣

管，常首選

。

由于經(jīng)鼻徑路較窄，

成人

導(dǎo)管宜選用ID

7．

0或ID7．

5導(dǎo)管，

導(dǎo)

管前1／3應(yīng)涂潤(rùn)滑劑。2．

經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管四

、

插管困難的插管方法當(dāng)病人飽腹

、

張口困難，

頸部腫物

壓迫氣道有呼吸困難或頭頸伸屈受限時(shí)

,不能行全麻誘導(dǎo)，

應(yīng)行盲探或明視清

醒插管或給予麻醉藥鎮(zhèn)靜，

但

必

須保留

呼吸(一)纖維光導(dǎo)支氣管喉鏡插管(

二)逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法(

三)順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法經(jīng)鼻或經(jīng)口盲探插管時(shí)可用帶彈性鋼絲的

塑料輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)管順行探插進(jìn)入

聲

門，

然后將氣管導(dǎo)管沿此導(dǎo)管插入氣管，

再

退出此引導(dǎo)管

。，

對(duì)口

腔頜面手術(shù)術(shù)后不

能

張口

的病人，

拔管后易出現(xiàn)氣道梗阻的病人

,也應(yīng)先置此引導(dǎo)管再拔氣管導(dǎo)管，

拔去引

導(dǎo)鋼絲還可供氧或高頻通氣

。

一

旦出現(xiàn)氣道

梗阻逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法(1)引導(dǎo)管經(jīng)環(huán)甲膜穿刺針逆行通過聲門(2)氣管導(dǎo)管沿引導(dǎo)管入聲門

重新沿引

導(dǎo)管

插管，

極為安全

、

可靠。五

、

更換氣管導(dǎo)管在氣管導(dǎo)管漏氣或管腔有阻塞時(shí)

，

應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管，

以

免影響正常通氣

。

首先應(yīng)給予病人

充分通氣，

吸引口咽部

分泌物

。

然后將引導(dǎo)管送入原導(dǎo)管后將

原導(dǎo)管退出，

將新導(dǎo)管套在引導(dǎo)管上順

引導(dǎo)管送入

氣管。第

三

節(jié)支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管:

包括病側(cè)支氣管堵

塞引流

、

健側(cè)支氣管插管及雙側(cè)

支氣管插管。

支氣管插管可以使

健康肺和病側(cè)肺的氣道隔離通氣。適應(yīng)癥：

擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人

如：1）

大咯血2）

肺膿腫

、

支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺

大泡有明顯液面的濕肺病人3）

支氣管胸膜瘺4）氣管食管瘺5）

支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)使用雙腔支氣管導(dǎo)管注意事項(xiàng)：1）

易使開胸側(cè)肺萎陷，出現(xiàn)動(dòng)脈低氧

血癥，

對(duì)非通氣側(cè)肺應(yīng)用呼氣終末正

壓，

使其血流轉(zhuǎn)向通氣側(cè)肺，

才能恢

復(fù)滿意的動(dòng)脈氧分壓2）

單肺通氣盡量在非通氣側(cè)肺血管

結(jié)扎后開始，

較易維持滿意的氧分壓3）

支氣管導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，

明

顯增加

氣道阻力，

應(yīng)輔用肌松藥進(jìn)行控制呼

吸為宜。二

、

單側(cè)支氣管內(nèi)插管插入健側(cè)主支氣管進(jìn)行單肺通氣

，

不必堵塞咽喉，

病側(cè)肺內(nèi)分泌物可借體位引流沿導(dǎo)管外壁流至咽喉腔，

便于吸引

清

除，

保證健肺不受播散

。

由于單肺

通氣產(chǎn)生肺內(nèi)分流不可避免導(dǎo)致低氧血

癥，

所以當(dāng)病側(cè)肺葉切除后，

盡快把支

氣管導(dǎo)管退至氣管內(nèi)

。

在單側(cè)通氣時(shí)盡

量壓縮開胸側(cè)肺葉以

減少肺血流，

減少

靜脈血摻雜。第

四

節(jié)

拔管術(shù)拔管指征：

1）

術(shù)終病人

通氣良好，

也無

嘔吐危險(xiǎn)時(shí)，

可在全麻三期時(shí)拔管。2）

如有嘔吐危險(xiǎn)時(shí)，

必須保留導(dǎo)管至

一期恢復(fù)咳嗽反射時(shí)再行拔管。3）口內(nèi)

手術(shù)甚至下頜用鋼絲全固定的

病人必須待病人

完全清醒后才能拔管。4）

拔管前應(yīng)吸盡咽部及套囊上方分泌

物，

如有“

痰鳴

”聲，

應(yīng)用無菌吸痰管吸

盡，

吸入氧氣后再行拔管。雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)，

術(shù)終可更換單腔氣管

導(dǎo)管，

再行吸痰

。

拔雙腔管前先插入細(xì)長(zhǎng)吸

痰管當(dāng)作引導(dǎo)管，

以便引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插入

。

同樣有氣管萎陷或不能張口的病人，

拔管前

均應(yīng)留置細(xì)吸痰管再拔管，

這樣既可給氧

，

又可為窒息出現(xiàn)時(shí)迅速引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插管

。又因拔管時(shí)可能出現(xiàn)喉痙攣或嘔吐物誤吸意

外，因此拔管時(shí)仍應(yīng)備有插管用具及藥品

，

包括吸引器等。第五節(jié)

氣管/支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥一

、

氣管插管即時(shí)并發(fā)癥1

牙齒及口腔軟組織損傷。2高血壓及心動(dòng)過速

。

應(yīng)預(yù)先用藥物處理以減輕置喉

的升壓反應(yīng)

。

如置喉鏡前靜注利多

卡因或置喉鏡前靜

太尼可減輕此循環(huán)反應(yīng)3

心律失常在淺麻醉下插管約有5％～15％發(fā)生竇性

過速或心動(dòng)過緩。4

氣管導(dǎo)管誤人食管，如誤插入食管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，窒息死亡，二

、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間的并發(fā)癥1．氣管導(dǎo)管梗阻2．

導(dǎo)管脫出特別在小兒更為多

見。3．

導(dǎo)管誤人單側(cè)主支氣管4．

嗆咳動(dòng)作5．

支氣管痙攣6．

吸痰操作不當(dāng)三

、

氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥1．

喉痙攣2

．

拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物

堵塞3

．

拔管后氣管萎陷四

、

拔管后并發(fā)癥1．咽炎

、

喉炎不需治療2．

喉水腫或聲門

下水腫3

聲

帶麻痹一般7—8周多可恢復(fù)聲帶

功能4

.杓狀軟骨脫臼.5

.

上頜竇炎

多發(fā)生在經(jīng)鼻插管