手術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全

手術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全硬膜外鎮(zhèn)痛對手術后疼痛是否有效？該技術是否安全？第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科

鄧小明

影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

結論第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科

鄧小明

藥物選擇

穿刺置管部位

切皮前和切皮后的硬膜外鎮(zhèn)痛

給藥方式第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科

鄧小明影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素硬膜外單獨應用局麻藥可引

起病人感覺減退、難以接受的

運動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛

失敗率較高，因此從來沒有成

為術后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。藥物選擇

局

麻

藥

影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素研究顯示，胸部手術后的患者經(jīng)胸段硬膜外導管

給予37.5～50mg

·h-1布比卡因，但是仍有30%的患

者需應用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓；上腹部或下腹部手術后患者經(jīng)硬膜外導管給予

24～45mg

·h-1布比卡因或10～30mg

·h-1

羅比卡

因，也出現(xiàn)了類似現(xiàn)象下腹部手術后經(jīng)硬膜外導管給予10～12.5mg·h-1

布比卡因加上全身應用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產生有效的鎮(zhèn)痛作用。藥物選擇

局

麻

藥

影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素發(fā)現(xiàn)脊髓背角阿片受體以后，硬

膜外應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛是硬膜外

鎮(zhèn)痛的一次革命。阿片類藥物可作

用于脊髓背角突觸前與突觸后，影

響傷害性剌激傳入的調理，而不引

起運動或交感神經(jīng)的阻滯。藥物選擇

阿

片

類

藥

物

影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素以阿片類藥物為主的硬膜外鎮(zhèn)痛技術在美國

和澳大利亞廣泛應用，一般采用單次注射嗎啡、

二乙酰嗎啡或哌替啶，或者持續(xù)滴注親水性阿

片類藥物如芬太尼或蘇芬太尼。與間斷肌注阿片類藥物相比，硬膜外應用阿

片類藥物可以產生強效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且

副作用小，用藥量較小；但是與靜脈PCA應用阿

片類藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類藥物可以產生更好鎮(zhèn)痛質量的足夠證據(jù)。并且硬膜外應

用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身

作用而產生鎮(zhèn)痛作用尚有爭議。藥物選擇

阿

片

類

藥

物

影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素病例數(shù)配方穿刺點手術類型對比組與對照組

比較結論32[A]阿芬太尼PCEA

250ug

單次胸椎腹部大手

術靜脈PCA250ug單次量無明顯差

異硬膜外組

阿芬太尼

用量減少50[B]蘇芬太尼0.2ug.kg-1h-1

持續(xù)輸注腰椎腹部大手

術靜脈蘇芬

太尼0.2ug.h-1無明顯差

異阿片類藥

劑量無差

異Refer

encesA

chauvinM,Hongnat

JM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,Alfonsi

P.Equivalence

ofpostoperative

analgesiawithpatient-controlledintrravenous

orepiduralalfentanil.Anesth

Analg

1993:76:1251-8BMiguel

R,BarlowI,Morrell

M,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonof

epidural

andintravenous

sufentanilinfusions.Anesthesiology

1994;81:346-52Chaur

in

M，Miguel

R

等研究表明，硬膜外或靜脈應用芬太尼或

舒芬太尼對膝關節(jié)手術、腹部大手術的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異藥物選擇

阿

片

類

藥

物

影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素病例數(shù)配方穿刺點手術類型對比組與對照組比較結論66[A]芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎下腹部手術靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術靜脈蘇芬太尼

20ug單次8-12小時內硬膜

外更佳硬膜外組阿芬太尼用量減少84[C]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術靜脈PCA嗎啡21小時硬膜外更

佳36[D]芬太尼胸椎胸部手術靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好ReferencesA

s,

a

.

r

;

:

-

i

t

ubicBCooperDW,et

al.Extradural

fentanylforpostoperative

analgesia:predominant

spinal

or

systemicCCooperDW,et

al.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanyl

andI.v

.morphine

comparedafterDBenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonof

epiduralfentanylinfusionversuspdroanl

rnyaactdenafterion

oasesinfugillaalledanepiduronttron

otay0d9p2hdo19orannPonectliptiCraosayinAectonouPHprintA硬膜外應用芬太尼對下腹部或胸部手術后患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于

靜脈PCA應用嗎啡或芬太尼

。藥物選擇

阿

片

類

藥

物影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素action?BrJAnaesth

1995;74:184-7caesareansection

.Br

JAnaesth

1999;82:366-370patient-controlledanagesia

withmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg

1993;76:316-322Refer

encesABaxterAD,et

al.A

comparisonof

lumbarepiduralandintravenous

fentanylinfusions

forpost-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth

1994;41:184-91BLoperKA,et

al.Epidural

andintravenus

fentanylinfusionsareclinicallyequivalent

afte

knee

surgery.AnesthAnalg

1990;70:72-5C

SandlerAN,et

al.Arandomized,double=blindcomparisonof

lumbarepiduralandintravenous

fentanylinfusions

forpostthoracotomypainrelief:analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology

1992;77:626-34大量研究顯示[A

,B,C]，硬膜外或靜脈給予

芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效

血漿濃度（0.23～1.

18,平均0.3ng

·ml-1），

但是兩組間并無顯著差異。藥物選擇

阿

片

類

藥

物影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素硬膜外阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用藥在英

國和澳大利亞最為廣泛，大約有97%的麻醉醫(yī)

師應用這種技術。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阿片類藥

物與局麻藥聯(lián)合應用對胸外、骨科、上腹部和

下腹部手術后的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單獨用藥。

然而，在阿片類藥物與局麻藥的選擇上有較大

的區(qū)別。如英國有40%的麻醉科用二乙酰嗎

啡、51%的麻醉科應用芬太尼聯(lián)合局麻藥。藥物選擇

阿片與局麻藥聯(lián)合給藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合

使用比其成份的單獨使用對上腹部、整

形和胸部手術有更好的鎮(zhèn)痛作用。藥物選擇

阿片與局麻藥聯(lián)合給藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素Refer

encesA(

165)WelchewEA.The

optimumconcentrationforepidural

fentanyl.Arandomised,double-blindcomparisonwithandwithout

I:2000adrenaline.Anaesthesia

1983;38:1037-41B(

145)Scott

DA,et

al.A

comparisonof

epiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith

1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominal

surgery.AnesthAnalg

1999;88:857-64早期的許多研究利用硬膜外10ug

·ml-1芬太尼作為劑量

研究對照[A]。隨后將該劑量的芬太尼與0.125%

左旋布比

卡因聯(lián)合應用，并與4ug

·ml-1芬太尼進行比較，結果后者的

濃度值得推薦[B]。有沒有理想的聯(lián)合用藥的配方呢？藥物選擇

阿片與局麻藥聯(lián)合給藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素ReferencesA(

p)iv

,

l.

l

i

l

i

d-

pl

r

lr

i

l

orphine-1992;74:362-5B(101)

LowsonSM,et

al.Epidural

diamorphineinfusionswithandwithout0.

167%bupivacaineforC(

e)fi

a

,

.

o

e

i

e;2e2p:

-lfentanyl

infusion-is

the

addition

of0.

1%bupivacaine

ofD(168)WiebalckA,etal.The

effectsof

addingsufentaniltobupivacaineforpostoperative

patient-E(33)ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.A

review

oftwoyears’s14ura9id4v199ratrepaoCstnsPtantIehJestMAnechtPen19b1gmthAnneanyAnmorpgeraminaoseeabowmajts

oaftefostageliznaringerendidDst

anet

areBtJinedahacDu2postoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg

1997;85:124-9experience.Anaesthesia

1983;38:546-51經(jīng)胸部硬膜外導管聯(lián)合給予4～12mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug

·ml-1[A]、二乙酰嗎啡80著降低到4

12

mg·h-1[E]。ug

·ml-1[B]、芬太尼10

ug

ml-1[C]、或蘇芬太尼1ugml-1[D]均可以產生有效的鎮(zhèn)痛

用。加用阿片類藥物

布比卡因用量從25

45mgh-1顯藥物選擇

阿片與局麻藥聯(lián)合給藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素近來研究表明，聯(lián)合應用布比卡因8mg

h-1與芬太尼30ug

h-1，或布比卡因13續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對腹部大手術后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用?！ぁぁぁefer

encesA(40)CuratoloM,SschniderTW,Petersen-Felix

S,etal.Adirect

searchproceduretooptimizecombinations

of

epiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideine

forpostoperativeanalgesia

.Anesthesiology2000;92:325-37藥物選擇

阿片與局麻藥聯(lián)合給藥mg

h-1與芬太尼25ugh-1經(jīng)硬膜外導管持影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。羅比卡

因具有運動阻滯較弱的優(yōu)點，但是這個優(yōu)點主

要體現(xiàn)在術中用較高濃度鎮(zhèn)痛時，而在術后鎮(zhèn)

痛應用較低濃度時顯得并不突出。一項研究顯

示，硬膜外聯(lián)合應用芬太尼2ug

·ml-1時，0.2%

羅比卡因與0.

125%

布比卡因在運動阻滯和鎮(zhèn)痛

效果方面并無顯著差異[A]。Refer

encesA(

14)Berti

M,Fanelli

G,CasatiA,et

al.Patient

supplementedepidural

analgesiasftermajorabdominal

surgerywithbupivacaine/fentanyl

orropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32藥物選擇

阿片與局麻藥聯(lián)合給藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素ReferenceA.(9)Ballantyne

JC,CarrDB,deFerranti

S,etal.Thecomparative

effects

ofpostoperativeanalgesic

therapies

onpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analyses

ofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg

1998;86:598-612Ballantyne

等單獨應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究表明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部[A]。穿刺置管部位影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素ReferenceA.(39).CrewsJC,etal.A

comparisonoftheanalgesic

efficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%

morphine,0.25%levobupivacaine

alone,or0.005%morphinealoneforthemanagementof

postoperative

paininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1999;89:1504-9B.(42)DahlJB,etal.Differential

analgesiceffectsof

low-dose

epidural

morphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajor

abdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:362-

5C(95)

.LiuD,etal.Effectsofepidural

bupivacaineafter

thoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10

D(101)

.LowsonSM,et

al.Epidural

diamorphineinfusionswithandwithout

0.

167%bupivacaine

for

postoperativeanalgesia.Eur

JAnaesthesiol1994;1

1:345-52近20年來的諸多研究顯示[A,B

,C

,D]，胸部硬膜

外聯(lián)合應用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手

術后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應用小劑

量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運動神

經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。穿刺置管部位影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素近年來人們還認識到，胸部硬膜

外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方

面具有重要意義，從而減輕交感神

經(jīng)對心血管和胃腸道的不良作用。Reference128.RolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyof

thoracic

sympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol

1999;13:1-7穿刺置管部位影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素Woolf

CJ

W等的研究認為為了達

到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛

以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不

會延至術后。Reference169.Woolf

CJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingthe

establishment

of

centralsensitization.AnesthAnalge

1993;77:362-79鎮(zhèn)痛時機影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素有研究顯示，在切皮前或切皮后給予

布比卡因與嗎啡[A]或單獨給予布比卡因

[B]，術后聯(lián)合應用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)

痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認

為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果[C]。鎮(zhèn)痛時機影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素術后硬膜外鎮(zhèn)痛常常是持續(xù)推注以保持穩(wěn)定的

鎮(zhèn)痛水平，并最大程度地減少因間斷推注而引起的

心血管與呼吸系統(tǒng)不良作用。Duncan等研究顯示，與同時間內持續(xù)推注同等量的局麻藥相比，下

腹部手術后單獨間斷推注局麻藥的鎮(zhèn)痛效果較好，

并且可最大程度地減輕感覺的減退，但是兩組患者

咳嗽時鎮(zhèn)痛評分無差別[A]。上腹部手術患者聯(lián)合局

麻藥與阿片類藥物宜選擇單次推注或持續(xù)推注尚有

待于研究。ReferenceA.(48).DuncanLA,et

al.Comparisonof

continuous

andintermittentadministrationofextraduralbupivacaine

foranalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJ

Anaesth1998;80:7-10給藥方式

單次推注和持續(xù)推注影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素急性疼痛治療中允許患者可以自控鎮(zhèn)痛是

一個重要的原則。目前尚未明確大手術后PCEA的作用及最佳方案，但是該技術具有安

全，允許病人自控追加劑量，不必在病房配藥

等優(yōu)點。Komatsu

H[A]等研究認為局麻藥與阿

片類聯(lián)合應用時背景劑量具有重要作用。該研

究顯示胃切除術患者應用背景劑量的PCEA在

減輕咳嗽時疼痛方面優(yōu)于單純PCEA。ReferenceA.(86).Komatsu

H,et

al.Comparison

ofpatient-controlled

epidural

analgesia

with

andwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg

1998;87:907-10給藥方式

背

景

劑

量影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素病例數(shù)配方穿刺點手術類型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果91[A]PCEA嗎啡+布比＋副

腎4ug.ml-1胸椎大手術氯胺酮400ug.ml-1氯胺酮組效果

佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手術副腎2ug

ml-1副腎組效果佳24[C]嗎啡＋布比胸椎下腹部手術可樂定18.

75ug

h-1鎮(zhèn)痛佳但易低

血壓100[D]芬太尼＋布比+PCEA芬太尼胸椎下腹部手術可樂定2

,3或4ugml-15ml

h-120ug

h-1可樂定

鎮(zhèn)痛佳但易低

血壓除了聯(lián)合應用局麻藥與阿片類藥物外，還

可選擇氯胺酮、咪唑安定、可樂定和腎上腺素

等藥物作為輔助應用以提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果。給藥方式

輔

助

藥

物影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素聯(lián)合應用嗎啡、布比卡因和腎上腺素時輔助小

劑量氯胺酮(400ug

·ml-1)可有效地改善胸部大手術

后的鎮(zhèn)痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神經(jīng)毒性的

研究，硬膜外輔助氯胺酮的應用并不廣。同樣，胸

部硬膜外輔助應用可樂定（10～20ug·h-1）后確實

可改善下腹部手術后的鎮(zhèn)痛效果[B,C]，但是低血壓

的發(fā)生率明顯增加，從而對監(jiān)護要求提高，這樣亦

影響了可樂定的應用。亦有人將咪唑安定、維拉帕

米與布比卡因聯(lián)合應用，但是缺少關于該類藥與局

麻藥－阿片類藥物聯(lián)合應用的研究結果。給藥方式

輔

助

藥

物影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素Br

eivik[A]

等進行的一項雙盲研究顯示，小劑量腎上腺素（2ug

·ml-1）與0.

1%布比卡因（10mg·h-1）覺阻滯，并且可明顯地降低血漿芬太尼濃度。該作者的另一研究中[B]應用于6000多名患者的結果顯示其安全性很好，并無腎上腺素引起血管收縮而造成的安全性問題。ReferenceA.(

116)Niemi

G,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepidural

analgesia

procucedbya

low-dose

infusionof

bupivacaine,fentanyl

andadrenalineaftermajorsurgery.Acta

Anaesthesiol

Scand

1998;43:897-909B.(20)BreivikH,Niemi

G,etal.Safeandeffective

postoperativepainrelief:introductionand

continuous

quality-improvementof

comprehensive

postoperative

painmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol

1995;9:423-60-芬太尼(20ugh-1)聯(lián)合應用可顯著改善胸部或腹部在手術后咳嗽時疼痛的鎮(zhèn)痛效果，最大地減輕感給藥方式

輔

助

藥

物影響鎮(zhèn)痛效能的有關因素

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外穿剌與置管相關的不良后果

硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外藥物應用相關的不良后果硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性Kane[A]分析了5萬例接受硬膜外麻醉的患者，其中只

有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無力（0.006%

）。Aromaa[B]等對芬蘭近10年來接受硬膜外麻醉17萬例患

者的回顧性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥(0.005%),

其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經(jīng)麻痹，1例神經(jīng)學缺陷，2例細菌性感染，2例與麻醉藥液相關

的急性毒性反應，1例硬膜外阿片類藥物過量。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經(jīng)損害罕見，

所以難以估計其發(fā)生率。嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性法國一項前瞻性的研究[A]

顯示，30413例硬

膜外麻醉患者嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%

，其

中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經(jīng)系統(tǒng)損害。Dahlgren和Tornebrandt報告9232例硬膜外麻醉患者永

久性神經(jīng)損害的發(fā)生率為0.03%[B]

，約為Kane[C

]和Aromma[D]報告的10倍。嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜穿破

直接損傷

短暫性神經(jīng)病變

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外穿剌與置管相關的不良后果ReferenceA.(59)GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplications

relatedtothoracicepidural

.

g)

rc

-r

i

r

l

e,

.

i

lt

i

i

a;

y3t:

-ccidental

dural

punctureC.(46)DiemunschP,etal.Bilateral

subdural

hematoma

followingepiduralanesthesia.CanJAnaesth

1998;45:328-31D(7)AshKm,et

al.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth

1991;38:772-4E.(93)LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpuncture

during9a327o

an1996condmseReantomaomesraAnduEspcsubRevronsiCstetanMJazducheepSanaabilumGan8i5duBepidural

analgesia-a

casereport.ActaAnaesthesiol

Sin

1997;35:1

19-23catheterization.Anesthesiology

1997;86:55-63;硬膜穿破發(fā)生率為0.32～1.23%[A,]，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神

經(jīng)學損害，但是這種情況罕見[B]；利用推注生理鹽

水觀察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣[C

]。應用空

氣來體會阻力消失感還可能引起氣腦[D]

，導致嚴重

的并發(fā)癥[E]。硬膜外穿剌與置管相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜穿破ReferenceA.(76)JacksonKe,et

al.Suspectedvenousair

embolismduringepidural

anesthesia.Anesthesiology

1991;74:190-1B.(78)JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseof

malignantmeningitis.PalliativeMed

1997;11:483-6C.(57)Furuya

A,etal.Interpleural

misplacementof

anepiduralcatheter.JClinAnesth

1998;10:425-6

D.(175)ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncture

byathoracic

epiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71利用生理鹽水體會阻力消失感還可減少硬膜穿

破后因應用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率

[A,B]

，其中最為關注的是脊髓與神經(jīng)根壓迫和靜脈

空氣栓塞。也有在硬膜外置管時意外穿破胸膜的報

告[C,D]

，如血胸。硬膜外穿剌與置管相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜穿破穿刺針或硬膜外導管對脊髓或外周神經(jīng)的直接

損傷極為罕見，但是時有臨床報道。為避免神經(jīng)損

傷，硬膜外導管常常在患者清醒時放置[A]。為了支

持硬膜外導管在麻醉以后的患者放置，對530名接

受神經(jīng)外科手術患者在麻醉后放置腦脊液引流針或

引流管的研究顯示，患者在術后短期內或術后一年

內并無一例神經(jīng)損傷[63]。硬膜外穿剌與置管相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

直接損傷短暫性神經(jīng)病變在最后完全恢復者較為常見，但是相對而言仍不常發(fā)生。Auroy等在法國主持的

一項前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中

有5例神經(jīng)根病變(0.016%

)，其中50%

以上者在3個

月內完全恢復[A]。這個發(fā)生率與以前發(fā)表的研究結

果類似：即Tanaka報告17439例中短暫性神經(jīng)病變4例（0.023%

）[B]

，中國Xie報告1304214例中短暫

性神經(jīng)病變170例(0.013%

)[C]。硬膜外穿剌與置管相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性短暫性神經(jīng)病變其它一些報道的發(fā)生率為0.24～0.56%[A]

。新近

Peterson等報道小兒患者的發(fā)生率高達3%

，但是

例數(shù)較少[B]。脛骨骨折固定術后等病人硬膜外鎮(zhèn)痛

時神經(jīng)并發(fā)癥較高[C

]。但是，回顧性的研究證實，

在全膝關節(jié)置換術后腓神經(jīng)麻痹與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯

著關聯(lián)[D]。硬膜外穿剌與置管相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性短暫性神經(jīng)病變

硬膜外血腫

感染

導管遷移

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外導管留置引起的不良后果硬膜外導管放置時刺破硬膜外靜脈的發(fā)生

率約為3～12%[A]。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫

而導致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診

斷與治療，可導致不可逆性截癱。臨床硬膜外

血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率似有增

加趨勢，這可能與凝血功能改變患者應用區(qū)域

麻醉有所增加有關，特別應用低分子量肝素的

患者。硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫ReferenceA.(161)VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg

1994;79:1

165-77B.(

152)Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth

1996;21:338-

41C.(43)DahlgrenN,etal.Neurological

complications

after

anaesthesia.Afollow-upof

18,000spinal

and

epidural

anaesthetics

performedoverthree

years

.ActaAnaesthesiol

Scand

1995;39:872-80D.(144)ScottDA,etal.Postoperativeanalgesia

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1995;83:727-37E.(158)TrybaM.Epidural

regional

anesthesia

andlow

molecular

heparin:pro.Anasthesialintensivemed

NotfallmedSchmerzther

1993;28:179-81差異大。Vanderm

eulen等分析18項研究20萬例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無一例發(fā)生硬膜外血腫[A]。Stafford-Smith分析

13項研究85萬硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者

（0.0004%

）出現(xiàn)血腫[B]。Dahlgren和Tornebrandt報告9232例硬膜外留置導管的患者，有3例硬膜外血腫（0.03%

）[C]。報道發(fā)生率最高的是1014患者有2例（0.2%

）[D]。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tryba認為硬膜外鎮(zhèn)

痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000[

158]。硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫仔細分析硬膜外血腫的病例可揭示

許多與之相關的潛在危險因素，其中

血液內穩(wěn)態(tài)異常和(或)應用抗凝劑是顯

著的危險因素，特別是應用抗凝劑與

置入和拔除導管時間相關。硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫Vanderm

eulen等分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊

髓血腫患者指出，42例（68%

）有血液內穩(wěn)態(tài)異常，其中30

例接受過肝素治療，12例有凝血疾病或接受抗血小板藥物、

抗凝劑或溶栓劑治療；有46例實施硬膜外麻醉，其中32例放

置硬膜外導管；而該32例患者中有約50%的脊髓血腫是立即

發(fā)生在拔除導管后，其中有9例拔除硬膜外導管時其肝素濃

度處于治療水平[A]。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放

置硬膜外導管有關，而且同樣與拔除導管有關。有報道17例

產科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例（82%

）

有出血素質?？傊?，約87%的硬膜外血腫與某些血液內穩(wěn)態(tài)

異常或椎管內穿剌操作困難有關[B]。ReferenceA.(161)

VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epidural

anesthesia.AnesthAnalg

1994;79:1

165-77B.(

135)SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare

1990;18:319-26硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫也有研究認為脊髓血腫與應用抗

凝藥或抗血小板藥物治療無關。但是

自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作

預防性抗血栓形成藥以來，人們的觀

點有大大的改變[A]。ReferenceA.(67)Horlocker

TT,etal.Neuraxial

blockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperative

analgesia

andthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed

1998a;23:164-77硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫充分抗凝狀態(tài)下不應放置

和拔除硬膜外導管。應用低劑

量華法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置導管還是相對安全

的[A]

。國際正常化比率(INR)小

于1.4時拔除硬膜外導管亦屬安

全[B]。ReferenceA.(71)Horlocker

TT,et

al.

Postoperativeepidural

analgesiaandoral

anticoagulanttherapy.Anesth

Analg

1994;79:89-93.B.(

170)WuCL,etal.

Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth

1996;21:517-24

.①口服抗凝藥

②靜脈或皮下注射標準肝素③LWMH④抗血小板藥物硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性Horlocker和Wedel綜述：硬膜外血腫ReferenceA.(123)RaoTL,et

al.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:an

evaluationof

neurologicsequelae.Anesthesiology

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143)SchwanderD,et

al.Heparinandspinalorepidural

anesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesth

Reanim

1991;10:284-96血管手術病人在嚴密

監(jiān)測凝血狀態(tài)的前提下，硬膜外導管放置60分鐘后可安全地給予全身肝素化[A]

；當肝素濃度低的情況下拔除硬膜外導管亦屬安全。皮下注

射小劑量肝素的患者應

用硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的

[

143]。Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標準肝素③LWMH④抗血小板藥物硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標準肝素美國至少報道了40例預防性應用LWMH患者在椎管內麻醉后發(fā)生了脊髓血腫[A]

。該血

腫的發(fā)生可能與術中或術后早

期給予LWMH

、一天兩次給予

LWMH以及合用抗血小板藥物治療有關，而歐洲則遵守較為

嚴格的治療指南。歐洲地區(qū)指

南中新的推薦方案為：24小時給予LWMH一次，在給藥后或下一次給藥前12小時時放置或

拔除硬膜外導管[B]。ReferenceA.(68)Horlocker

TT,et

al.

Spinal

andepidural

blockadeandperioperativelow

molecularweight

heparin:smoothsailingonthe

Titanic.AnesthAnalg

1998b;86:1

153-6B.(

140)SchroederDR.Statistics:detectinga

rareadverse

drugreactionusingspontaneousreports.Reg

AnesthPainMed

1998;23:183-9硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性③LWMH

硬膜外血腫④抗血小板藥物ReferenceA.(5)Anonymous.CLASP:arandomisedtrial

oflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentof

pre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet

1994;343:619-29

B.(72)HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskof

spinalhematoma

asociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.(70)HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasethe

riskof

hemorrhagic

complicationsassociatedwithregional

anesthesia?AnesthAnalg

1990;70:631-4一般認為在接受抗血小板

藥物治療時放置硬膜外導管仍

屬較安全的[A,B]

。這得到許多

研究結果支持[C]。②靜脈或皮下注射標準肝素③LWMH④抗血小板藥物

硬膜外導管留置引起的不良后果Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外血腫硬膜外腔感染可以是外源性的，即經(jīng)污

染的器具或藥物所致，或內源性的，即機體

菌血癥導致穿剌部位細菌種植所致。此外，

導管可以作為導芯將穿剌部位皮膚感染引至

硬膜外腔。感染可以導致腦膜炎（硬膜穿破

的情況下）或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓

迫。硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性感染丹麥對17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究顯示，其硬膜外膿腫發(fā)生率為1／1930[A]。其他類似報道的發(fā)生率

為2:13000至2:2000[B,C

]。丹麥的研究提示，硬膜外膿腫患者

的導管留置平均時間較長，大部分患者伴有一種或多種免

疫功能低下疾?。◥盒阅[瘤、多發(fā)傷、糖尿病、慢性阻塞

性呼吸疾病等），而且大部分患者圍手術期接受抗凝治療。導管留置2天以內者無一例發(fā)生硬膜外膿腫。以往的研

究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜

外膿腫患者約有50%可引起永久性神經(jīng)功能缺陷[E

]

，這可

能由于明確硬膜外膿腫診斷到治療需要較長時間。硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性感染硬膜外鎮(zhèn)痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有爭議。許多麻醉人員認為敗血癥是硬膜外麻醉的

相對禁忌證。一般認為在未經(jīng)治療的菌血癥患者不宜

留置硬膜外導管[A]。任何有局部或全身感染的患者均

可能發(fā)生神經(jīng)軸突感染，這些病人留置硬膜外導管必

須密切檢測硬膜外感染的發(fā)生，同時注意抗生素治療

的效果。應該考慮術中操作所致短暫性菌血癥引起神

經(jīng)軸突感染的可能，但是短時間留置導管可能仍屬安

全。ReferenceA.(69)Horlocker

TT,etal.Neurologiccomplicationsof

spinal

andepiduralanesthesia.RegAnesthPain

Med2000;25:83-98硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性感染導管放入硬膜外腔后，導管頭端可能移

動進入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈。經(jīng)導管單次推注藥

物前必須仔細抽吸。推注含腎上腺素的試驗劑

量局麻藥后病人出現(xiàn)短暫性心動過速，則證實

導管進入血管。應用小劑量局麻藥與阿片類藥

物持續(xù)注射亦可預防嚴重并發(fā)癥，如全脊麻以

及可能的神經(jīng)毒性[A]和驚厥[B,C]等ReferenceA.(90)LeeDS,et

al.Caudaequinasyndrome

afterincidentaltotalspinalanesthesia

with2%lidocaine.J

ClinAnesth

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seizuresduringperidural

anaesthesia(systemicreactionfollowing

bupivacaine

0.75%)

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al.Aprospective

,randomized,double-blindcomparisonof

epidural

andintravenous

sufentanilinfusions.Anesthesiology

1994;81:922-3.硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性導管遷移ReferenceA.(27)ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Case

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onsurgicalwards.Anesthesiology

1991;75:452-6導管意外地置入或移動進入硬膜下腔可引起高平面阻滯，此時可能需要氣管插管[A]。據(jù)報道，導管進入蛛網(wǎng)膜下腔的發(fā)生率為0.

15~0.

18%

[B]，而進入靜脈的發(fā)生率為0.

18%[

125]。硬膜外導管留置引起的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性導管遷移

用藥錯誤

呼吸抑制

低血壓

神經(jīng)毒性

運動阻滯

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性硬膜外藥物應用相關的不良后果ReferenceA.(167)WhiteleyMH,etal.Neurologic

symptomsafteraccidentaladministrationof

epidural

glucose.AnesthAnalg

1997;84:216-7B.(88)KopaczDJ,et

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1999:48:896-9E.(120)PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteral

nutritionsolutionthrough

an

epidural

catheter.Anaesthesia

1984;22:9-14術后硬膜外鎮(zhèn)痛最常選用的藥物為LA

、阿

片類藥物和可樂定。所有這些藥物都可能引起

嚴重的不良作用。此外，偶而經(jīng)導管給藥錯誤

有時可導致嚴重后果。其發(fā)生率并不確切，有

病例報道：經(jīng)硬膜外導管注入糖水[A]、抗生素

[B]、硫噴妥鈉[C]和氯化鉀[D]（可導致截癱）以

及胃腸外營養(yǎng)液[E]。硬膜外藥物應用相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性用藥錯誤硬膜外腔應用阿片類藥物最大的、最常見的副作用是呼吸抑制。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點，

其在CNS內，特別是腦脊液內的滯留時間延長，可能引起

藥物向頭側擴散，從而導致延遲性呼吸抑制。這方面的文

獻報道很多。瑞典分析了15個麻醉科，估計這種呼吸抑制

的發(fā)生率為0.24～0.4%，其主要危險因素為70歲以上以及

經(jīng)其它途徑給予阿片類藥物。加拿大對56所教學醫(yī)院的調查顯示[A]

，這種呼吸抑制的發(fā)生率為

.13%[B]。另有七項ReferenceA.(64)GustafssonLL,et

al.Adverseeffects

of

extradural

andintrathecal

opiates:reportofa

natinwide

surveyinSweden.BrJAnaesth

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Epidural

analgesia:prospective

auditof1062patients.AnaesthIntens

Care

1998:26:165-72硬膜外藥物應用相關的不良后果研究顯示，呼吸抑制的發(fā)生率為0.241.6%[C

]。

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性呼吸抑制阿片類藥物的選擇很重要。硬膜外應用嗎啡的呼吸

抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于200ug·h-1

時，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類藥物[A]

。芬

太尼和二乙酰嗎啡為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，

但是持續(xù)給藥下的藥物劑量也很重要。有報道3例硬膜外

給予布比卡因與芬太尼20～25ug

·ml-1的患者發(fā)生嚴重呼吸

抑制[B]。據(jù)報道PCEA聯(lián)合應用芬太尼與局麻藥時，呼吸

抑制的發(fā)生率為0.3%[C

]。ReferenceA.(21)BreivikH,etal.Optimal

epiduralanalgesia:Importanceof

drugcombinationsandcorrect

segmentalsiteof

injection

.Bailliere

’sClinAnaesthesiol1995;9:493-512B.(

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bupivacaineand

fentanyl.AnaesthIntesnCare

1991;19:282-4C.(96)LiuSS,et

al.Patient-controlledepidural

analgesia

withbupivacaineandfentanyl

onhospital

wards:prospective

experience

eith

1.030srgicalpatients.Anesthesiology

1998;88:688-95硬膜外藥物應用相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性呼吸抑制硬膜外腔應用局麻藥不僅可阻滯感覺與

運動神經(jīng)，而且可阻滯交感神經(jīng)，后者可引

起低血壓。如果阻滯達到支配心臟的交感神

經(jīng)水平，即T

1－T5，則可能出現(xiàn)明顯低血壓

與心動過緩，特別是在低血容量狀態(tài)[A]。低

血壓的程度取決于實際用藥劑量；局麻藥濃

度越低，對血壓的影響越小。ReferenceA.(162)WangCY,et

al.Severe

bronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia

1993;48:514-5硬膜外藥物應用相關的不良后果

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性低血壓布比卡因的研究顯示[A,B]，低血壓發(fā)生率為0.7

3%；該發(fā)生率與藥物濃度有關。PCEA時低血

壓的發(fā)生率為6.8

%

[C]

。常規(guī)硬膜外應用可樂

定，即單次注射100ug，總量達900ug，可引起明

顯的血流動力學抑制與鎮(zhèn)靜[D]

。當硬膜外聯(lián)合可

樂定20ug.h-1與布比卡因和芬太尼時，可改善靜

息狀態(tài)和咳嗽時的鎮(zhèn)痛效果，但是亦可造成血流

動力學顯著變化[E]。ReferenceA.(45)De

Leon-Casasola

OA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology

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1.030srgicalpatients.Anesthesiology

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clonidineanalgesia

followingsurgery:phase

I.AnesthesiologyE.