醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦卒中護(hù)理查房》

護(hù)理查房

腦卒中現(xiàn)病史:患者楊素碧，女，74歲。于2019-11-7入院3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、黑蒙，暈厥約30秒鐘，醒后對當(dāng)時(shí)情況不能回應(yīng)，感身軟乏力，心累，氣喘，不能行走。既往史：高血壓、糖尿病10年+，院外未正規(guī)口服藥物治療，未監(jiān)測血壓及血糖。病例介紹

T36.3℃,P73次／分，R20次／分,BP154／78mmhg。神志清楚，神差，，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。四肢肌力正常。風(fēng)險(xiǎn)評估：BI：70

VTE：7分跌倒、墜床：50分體格檢查輔助檢查：心電圖示：竇性心律

頭顱CT示：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。2.腦萎縮。彩超示：右側(cè)鎖骨下動脈起始部粥樣斑塊、左側(cè)頸動脈分叉處后壁粥樣斑塊、雙腎囊腫。診療措施：一級護(hù)理，低流量氧氣吸入，糖尿病飲食PO：阿司匹林抗血小板聚集IV：丹參酮改善心肌血供、血塞通改善腦血供。

什么是中風(fēng)突發(fā)的腦血管被血栓堵塞所引起的中風(fēng)叫腦梗死。占全部中風(fēng)的80％因血管破裂導(dǎo)致出血滲入腦組織所引起的中風(fēng)叫腦出血。占中風(fēng)的20%。

什么是腦卒中

以下癥狀突然發(fā)生1單側(cè)肢體活動不靈活或感覺異常2說話不清楚或說不出話來3口角歪斜，喝水容易嗆，單側(cè)面部感覺異常4視覺障礙，單側(cè)眼視物不清；或眼球運(yùn)動不靈活5理解能力下降，或突然記憶力減退6平衡功能失調(diào)，站立不穩(wěn)

腦卒中常見的癥狀很多人都知道中風(fēng)后會留下很多后遺癥，如半身不遂、說話不清等。但很多人卻不知道如果積極預(yù)防和治療，就完全可以避免中風(fēng)發(fā)生或復(fù)發(fā)。可治療的危險(xiǎn)因素

種族中國人的中風(fēng)發(fā)病率較西方高。地理位置緯度越高，越靠北，中風(fēng)發(fā)生率越高。腦中風(fēng)史曾經(jīng)有過中風(fēng)癥狀的患者，再發(fā)腦中風(fēng)的機(jī)率為正常人4倍。家族遺傳家族中有中風(fēng)直系親屬的人，中風(fēng)機(jī)率比沒有中風(fēng)家族史的人增加3倍。

不可治療的危險(xiǎn)因素

定期監(jiān)測血壓，堅(jiān)持服藥ACEI/ARB、CCB為一線用藥盡可能選用長效降壓藥物，平穩(wěn)降壓，盡量使24小時(shí)內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)一般高血壓人群降壓的目標(biāo)值為<140/90mmHg高血壓合并糖尿病或腎病時(shí)血壓<130/80mmHg注意：血壓降的過低也容易引起腦缺血高血壓的管理定期檢測血糖，以早期發(fā)現(xiàn)血糖異常嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉合理選用降糖藥血糖目標(biāo)值：理想：空腹血糖:4.4～6.1mmol/L

餐后血糖:4.4～8mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:＜6.5%

良好：空腹血糖:≤7.0mmol/L

餐后血糖:≤10.0mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:6.5～7.5%控制血糖的方法

應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療對非瓣膜病性房顫患者，可使用華法令抗凝治療冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林75～150mg/d

心臟病治療

戒煙者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性可減少50％戒煙小竅門想抽煙時(shí)可用別的東西代替，如口香糖、瓜子、喝茶等盡可能讓自己忙碌一些閑時(shí)可陪家人逛公園、做有氧運(yùn)動或家務(wù)適量飲用紅酒會減少中風(fēng)的發(fā)生對于從不飲酒的患者，不推薦用飲酒來預(yù)防心腦血管病戒煙限酒少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－每人每天烹調(diào)用油少于半兩選擇不飽和脂肪酸多的食物－用橄欖油或菜籽油烹飪－每周吃兩次魚減少鹽的攝入每日食鹽少于6克合理飲食、控制體重移至安靜通風(fēng)處，室內(nèi)光線不要太亮病人平臥，或上半身稍墊高解除束緊的衣物，如領(lǐng)帶、皮帶意識欠清者頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢不要隨便移動病人，如需移動，應(yīng)由一人托住頭部，與身體保持水平吸氧，血壓顯著升高且患者清醒者可口服降壓藥盡早送至醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療腦中風(fēng)救護(hù)要點(diǎn)II護(hù)理診斷措施評價(jià)P1肢體活動障礙：與患者右側(cè)肢體活動不利有關(guān)IOII護(hù)理診斷措施評價(jià)P2肺部感染：與患者長期臥床有關(guān)IOP3二便失禁：與患者偏癱有關(guān)I

1低鹽低脂飲食，清淡易消化，可進(jìn)食益氣活血的食物，如：大棗，枸杞，山楂，瘦肉

2觀察排便的次數(shù)，量，質(zhì)及有無里急后重感，尿液的色，質(zhì)，量，有無尿頻，尿急，尿痛感

3保持會陰部皮膚清潔干燥，保持床單位整潔，經(jīng)常更換內(nèi)衣褲。O

患者二便失禁已解決，并未發(fā)生感染護(hù)理診斷措施評價(jià)P4有飲食調(diào)養(yǎng)的需要：與患者納差有關(guān)I

1向病人講解飲食治療的重要性，督促病人及家屬嚴(yán)格執(zhí)行并長期堅(jiān)持飲食計(jì)劃。

2注意飲食的色，香，味，可進(jìn)食健脾養(yǎng)胃益腎食物，如：山藥，薏苡仁，小米，南瓜，胡蘿卜等。

3關(guān)心病人飲食情況，經(jīng)常檢查病人是否按計(jì)劃飲食，注意觀察患者體重變化，注意休息。O

患者保持良好的飲食習(xí)慣護(hù)理診斷措施評價(jià)P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長期臥床有關(guān)I

1保持患者局部皮膚清潔、干燥，避免持續(xù)受壓；

2協(xié)助病人按時(shí)交換體位，保持衣褲、床單位柔軟、平整、干燥、清潔無渣

3指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如：海綿墊、氣墊。O

患者營養(yǎng)均衡，可主動變換體位，全身皮膚完好護(hù)理診斷措施評價(jià)P6語言功能障礙：與患者腦部出血有關(guān)I1指導(dǎo)病人語言功能的訓(xùn)練，利用手語、唇語獲得病人要表達(dá)的信息。

2與患者交談時(shí)要有耐心，態(tài)度親切，鼓勵(lì)病人多與人交談，鼓勵(lì)家屬多陪伴。

3觀察病人語言功能恢復(fù)情況，隨時(shí)給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)。O

患者能用肢體語言與之進(jìn)行有效溝通護(hù)理診斷措施評價(jià)P7缺乏正確用藥知識：與缺乏健康宣教，理解相關(guān)藥物知識有關(guān)。I

1詳細(xì)向病人說明所用藥物的作用、副作用及與疾病的關(guān)系，要嚴(yán)格掌握使用原則，使用方法。

2指導(dǎo)患者可遵醫(yī)囑使用開塞露或口服乳果糖用于二便失禁，觀察患者用藥過程中有無過敏現(xiàn)象，如出現(xiàn)丘疹，局部腫脹等過敏現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停藥。

3密切觀察治療時(shí)效果反應(yīng)，根據(jù)用藥后的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，直至效果最好和副作用最小為止。O

患者家屬能復(fù)述主要藥物的作用，患者雖失語，但能配合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷措施評價(jià)相關(guān)專業(yè)知識

肌力根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。Ⅴ級肌力正常，運(yùn)動自如。

肌張力

肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運(yùn)動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。如人在靜臥休息時(shí)，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時(shí)，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運(yùn)動過程中的張力，稱為運(yùn)動性肌張力，是保證肌肉運(yùn)動連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锶芩ㄖ委煶缙谌芩寡“寰奂渲袉卧l(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者適應(yīng)癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常絕對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺祝瑪⊙Y性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等相對禁忌癥rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管溶栓用藥溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞應(yīng)選擇粗大、直或深靜脈1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天溶栓前對病情的監(jiān)測與評估1、生命體征的監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展。發(fā)病12h內(nèi)每15~30min測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測1次。每4h測量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。溶栓后的觀察及護(hù)理2、病情變化監(jiān)測：NIHSS評分（用于評價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)）詳細(xì)觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生；仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。

3、觀察出血征象：皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）4、防止損傷及出血：避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管；盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。

顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克5、并發(fā)癥康復(fù)訓(xùn)練

1、肢體功能鍛煉

(1)按摩

從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。(2)

在床上活動癱肢

鼓勵(lì)患者家屬鍛煉患肢，做各種活動。運(yùn)動訓(xùn)練

恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運(yùn)動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運(yùn)動訓(xùn)練由易到難。肩關(guān)節(jié)活動

臥位時(shí)上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時(shí)直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關(guān)節(jié)活動

肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作訓(xùn)練

用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓(xùn)練手指。關(guān)節(jié)的運(yùn)動

反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動足指關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到上抬癱瘓肢體。健肢的主動運(yùn)動

健肢的主動運(yùn)動是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。2、站、立、走的指導(dǎo)

隨著肌力恢復(fù)，首先選取半坐臥位，以后逐步增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者坐于床邊，床邊