醫(yī)療資料文檔管理制度

醫(yī)療資料文檔管理制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療資料文檔管理工作，確保醫(yī)療資料文檔的安全、完整和可靠性，提高醫(yī)院的信息管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部與醫(yī)療資料文檔管理相關(guān)的部門(mén)和人員，包含但不限于醫(yī)務(wù)科、信息科、檔案科、質(zhì)控科等。3.術(shù)語(yǔ)定義醫(yī)療資料文檔：指包含病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料、手術(shù)記錄等患者相關(guān)的醫(yī)療信息和文檔。管理負(fù)責(zé)人：指醫(yī)院內(nèi)具有醫(yī)療資料文檔管理職責(zé)的部門(mén)負(fù)責(zé)人或相關(guān)責(zé)任人。4.醫(yī)療資料文檔的分類(lèi)與歸檔4.1醫(yī)療資料文檔應(yīng)依據(jù)性質(zhì)和用途進(jìn)行分類(lèi)。4.2醫(yī)療資料文檔的分類(lèi)包含但不限于：病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料、手術(shù)記錄等。4.3醫(yī)療資料文檔應(yīng)依照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔，確保文檔的完整性和準(zhǔn)確性。5.醫(yī)療資料文檔的存儲(chǔ)與保密5.1醫(yī)療資料文檔應(yīng)采用電子化存儲(chǔ)方式進(jìn)行保管，確保信息的安全性和可靠性。5.2醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)療資料文檔存儲(chǔ)系統(tǒng)，包含定期備份、災(zāi)難恢復(fù)等措施，以應(yīng)對(duì)可能顯現(xiàn)的數(shù)據(jù)丟失等情況。5.3醫(yī)療資料文檔存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的權(quán)限掌控機(jī)制，確保只有具有授權(quán)的人員才略訪(fǎng)問(wèn)和操作相關(guān)文檔。5.4醫(yī)院應(yīng)訂立相應(yīng)的保密政策，確保醫(yī)療資料文檔的保密性，并嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的人員取得、使用或傳播相關(guān)信息。6.醫(yī)療資料文檔的查詢(xún)與提取6.1醫(yī)療資料文檔的查詢(xún)與提取應(yīng)遵從相關(guān)法律法規(guī)和道德規(guī)范，確?；颊唠[私的保護(hù)和合法權(quán)益的落實(shí)。6.2醫(yī)療資料文檔的查詢(xún)與提取應(yīng)依照事先規(guī)定的流程和權(quán)限進(jìn)行操作，確保操作的可追溯性和可控性。6.3醫(yī)療資料文檔的查詢(xún)與提取應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要。7.醫(yī)療資料文檔的保管與銷(xiāo)毀7.1醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療資料文檔的保管與銷(xiāo)毀制度，明確文檔保管的期限和銷(xiāo)毀的程序。7.2醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)和業(yè)界標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的期限，合理確定醫(yī)療資料文檔的保管期限。7.3醫(yī)療資料文檔的銷(xiāo)毀應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，包含但不限于書(shū)面申請(qǐng)、審批、記錄等環(huán)節(jié)，確保文檔的完全銷(xiāo)毀和信息的安全。8.醫(yī)療資料文檔的質(zhì)量掌控8.1醫(yī)院應(yīng)訂立醫(yī)療資料文檔的質(zhì)量掌控制度，確保文檔的準(zhǔn)確、完整和可靠性。8.2醫(yī)療資料文檔的質(zhì)量掌控應(yīng)包含但不限于：記錄規(guī)范、書(shū)寫(xiě)要求、審查流程、誤差矯正等措施。8.3醫(yī)療資料文檔的質(zhì)量掌控應(yīng)由相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人或特地的質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和檢查。9.醫(yī)療資料文檔的培訓(xùn)與教育9.1醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)療資料文檔管理培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和操作本領(lǐng)。9.2醫(yī)院應(yīng)建立健全的培訓(xùn)檔案，包含培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員、培訓(xùn)時(shí)間等信息。9.3醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資料文檔管理工作的宣傳和教育，促使工作人員形成正確的工作態(tài)度和良好的職業(yè)道德。10.監(jiān)督與責(zé)任追究10.1醫(yī)院應(yīng)建立健全的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)療資料文檔管理工作的規(guī)范運(yùn)行。10.2醫(yī)院應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正醫(yī)療資料文檔管理中的問(wèn)題和失誤，并采取相應(yīng)的矯正和懲罰措施。10.3管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)醫(yī)療資料文檔管理工作的規(guī)范執(zhí)行和效果負(fù)責(zé)，并定期向上級(jí)報(bào)告。11.附則11.1本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，并不時(shí)修訂和完善。11.2對(duì)違反本制度的行為，應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)厲處理。11.3對(duì)于未盡事宜