產(chǎn)后母嬰康復(fù)機(jī)構(gòu)檔案書寫格式

中國婦幼保健協(xié)會(huì)產(chǎn)后母嬰康復(fù)機(jī)構(gòu)

產(chǎn)婦入住評估單

房號(hào)：入所時(shí)間：

姓名：年齡：血型：民族：籍貫：

分娩醫(yī)院：分娩日期：分娩方式：

出院小結(jié)：□有□無；現(xiàn)是否用藥：□有□無

過敏食物：□無□有（過敏反應(yīng)：）；過敏藥物：□無□有（過敏反應(yīng)：）

出院診斷：

孕期并發(fā)癥、合并癥：

分娩特殊情況（產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血、產(chǎn)傷、分娩異常情況及處理）：

急性疾病治療期：□否□是；傳染病傳染期：□否□是；

精神疾病史：□無□有。

心理疾?。骸鯚o□有情緒：□穩(wěn)定□興奮□郁悶□焦慮□恐懼

食欲：□正?！醪患褏捠场?；飲食要求：□普食其他

飲食嗜好：□無□有；過敏食物：

排尿：□正常（次/日）□尿頻（次/日）尿痛：□無□有

排便：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹瀉（次/日）

對康復(fù)知識(shí)：□熟悉□了解□不了解；參加孕期教育：□共同□本人□家屬

家屬對產(chǎn)婦態(tài)度：□恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷□不關(guān)心□過于關(guān)心□其他

入所檢查

體溫：℃血壓：/mmHg脈搏：次/分呼吸：次/分體重：kg

身高：cm面色：□紅潤□蒼白□黃染；口腔黏膜：□完整□潰瘍；活動(dòng)：□良好□

受限（部位）

惡露：色（）量（）嗅（）宮底高度（）

切口情況（□腹壁□會(huì)陰側(cè)切□會(huì)陰正中）：□正?！醍惓＃ā跫t□腫□痛□滲出）

乳房：□正常□充盈□腫脹□副乳；乳頭：□正常異常（□內(nèi)陷□皸裂□水泡□畸形）

乳汁：□多□中□少□無；乳房其他情況：

特殊發(fā)現(xiàn)：

既往孕產(chǎn)史

產(chǎn)婦護(hù)理要點(diǎn)（不足書寫請加附頁）：

簽名：評估時(shí)間：

中國婦幼保健協(xié)會(huì)產(chǎn)后母嬰康復(fù)機(jī)構(gòu)

新生兒入住評估單

房號(hào)：手卡號(hào)：入所時(shí)間：母親姓名：

姓名：性別：出生日期：出生孕周：

血型：出生體重：g身長：cmApgar評分：分分娩方式：

出院小結(jié)：□有□無住院治療史：□有（疾病名稱）□無

現(xiàn)是否用藥：□有□無過敏史：

新生兒特殊情況：出院黃疸指數(shù)（mg/dL）：

喂養(yǎng)情況：□純母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)（奶粉品牌：□混合喂養(yǎng)配方奶與母乳量：

排尿情況：□正常（次/日）□尿少（次/日）；慣用尿布品牌：

排便情況：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹瀉（次/日）□未排

入所檢查

體溫：℃心率：次/分呼吸：次/分體重：gSPO2：%

面色：□紅潤□黃染；哭聲：□響□弱；反應(yīng)：□好□差；四肢：□溫暖□濕冷□花斑紋

四肢張力及活動(dòng)：□良好□受限（部位）：產(chǎn)傷：□有（皮損部位：□頭

血腫）□無；心臟雜音：□有□無；神經(jīng)反射：□吸吮□吞咽□覓食□握持□擁抱反射；

營養(yǎng)發(fā)育：□正?！踹^?！鯗螅ㄎ挥诘诎俜治粩?shù)）；

全身皮膚：□紅潤□異常（□黃染、□完整□皮損（部位）：□紅斑（部位）：

□皮疹（部位）：、□膿包、□硬腫、□水腫（部位）：；其他：）

頭圍：前囟：□平坦□腫脹□凹陷；大?。海?/p>

口腔粘膜：□完整□異常（□破潰□鵝口瘡）；

眼結(jié)膜充血和分泌物：□無□有；鞏膜黃染：□無□有；

新生兒是否出現(xiàn)畸形：□無□有（□唇腭裂□鼻□耳□四肢□外陰□尿道下裂□肛門閉鎖，

其他）臍部：□干燥□異常（□紅腫□滲液□滲血）臍輪紅腫：□有□無臍痂

脫落情況：□未□已吸吮情況：□好□一般□差

臀部：□正常□異常（□稍紅□紅臀□皮損□結(jié)痂）假性月經(jīng)：□有□無；

預(yù)防接種：□乙肝疫苗第一針□卡介苗□其他

入所黃疸指數(shù)（mg/dL，光電皮膚黃疸測量儀）：部位：□前額□前胸□大腿□小腿外側(cè)

是否需要光療：□是□否（根據(jù)中華兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組——時(shí)間/膽紅素曲線）；

其他特殊情況：

嬰兒護(hù)理要點(diǎn)（不足書寫請加附頁）：

簽名：評估時(shí)間：

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產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理評估記錄單

房號(hào)：姓名：分娩方式：□陰道分娩□剖宮產(chǎn)□產(chǎn)鉗助產(chǎn)

一般情況生殖系統(tǒng)乳房

產(chǎn)

日后

宮惡露乳指導(dǎo)意見簽名

期天體脈體切口脹乳頭

底汁

數(shù)溫搏重情況痛皸裂

高量色嗅量

注：1、體溫、脈搏應(yīng)每日測量一次，三天均正常后為每周監(jiān)測，異常者每日監(jiān)測。2、評估切口愈

合情況。傷口情況設(shè)置選項(xiàng)A正常、B紅腫、C滲液，請?jiān)诒砀裰刑钊胂鄳?yīng)字母，如有異常及時(shí)就醫(yī)，

指導(dǎo)會(huì)陰清潔，如有感染在產(chǎn)科健康管理員指導(dǎo)下進(jìn)行針對護(hù)理。3、做好個(gè)人衛(wèi)生及衛(wèi)生宣教。4、

24小時(shí)母嬰同室，母嬰分離時(shí)間每天不超過1小時(shí)/24小時(shí)，鼓勵(lì)按需哺乳。5、做好乳房護(hù)理。6、

產(chǎn)后個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

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產(chǎn)婦每日生理護(hù)理記錄表

房號(hào)：姓名：分娩方式：□陰道分娩□剖宮產(chǎn)□產(chǎn)鉗助產(chǎn)

飲食盥洗運(yùn)動(dòng)

日睡眠小大其他

簽名

期普特（小時(shí)）便便刷洗沐會(huì)陰時(shí)運(yùn)動(dòng)后情況

通殊牙頭浴清洗間評估

注：運(yùn)動(dòng)后評估內(nèi)容：1耐受性，1A較好、1B一般、1C較差；2理解程度，2A較好、2B一般、

2C較差；3生命體征：心跳、血壓；4運(yùn)動(dòng)方式

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產(chǎn)婦膳食記錄表

房號(hào)：姓名：分娩方式：□陰道分娩□剖宮產(chǎn)□產(chǎn)鉗助產(chǎn)

飲食特點(diǎn)一日營養(yǎng)方案（g）

日餐進(jìn)食

碳水蔬水

期數(shù)情況特肉禽魚蛋豆制牛奶奶制油

普通化合菜果中藥材

殊類類類類品類（ml）品類類

物類類

注：產(chǎn)婦飲食種類根據(jù)營養(yǎng)師對其針對性營養(yǎng)評估，進(jìn)食情況選項(xiàng)：A吃完、B剩余少量、C剩余多

量、D未吃；特殊飲食選項(xiàng)：A、糖尿病飲食、B低鹽飲食、C高蛋白飲食，請?jiān)诒砀裰刑钊胂鄳?yīng)選

項(xiàng)。

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新生兒護(hù)理記錄單（1）

房號(hào)：手卡號(hào)：姓名：性別：母親姓名：

出

大便

日生身哭體小前

體重指導(dǎo)意見簽名

期天長聲溫便次顏性囟

數(shù)數(shù)色質(zhì)

注：1、勤換尿布，選用適合嬰兒的尿布和衣物。2、每次換尿布有大小便用打鉤表示。3、發(fā)現(xiàn)大便

異常請?jiān)趥渥⒁粰谥袑懨魃?、質(zhì)、量，報(bào)告兒科健康顧問并注明報(bào)告時(shí)間和健康顧問姓名。4、護(hù)理

記錄單為每日評估一次。

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新生兒護(hù)理記錄單（2）

房號(hào)：手卡號(hào)：姓名：性別：母親姓名：

黃

疸

值

四（

嘔肢產(chǎn)簽

皮膚眼口腔臍帶m

吐張傷名

日g

力/

期

d

L

）

膿尿分鵝

黃紅紅糜濕正光破干出脫

皰布泌口

疸潤斑爛疹?；瑵⒃镅?/p>

疹疹物瘡

注：“產(chǎn)傷”欄觀察新生兒頭血腫的張力、大小、是否破損等進(jìn)展情況，以及皮損是否結(jié)痂、紅腫

等。

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新生兒喂養(yǎng)記錄單

房號(hào)：手卡號(hào)：姓名：性別：母親姓名：

母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)

人

日期/時(shí)間左側(cè)右側(cè)自喂其他簽名

指征量喂

(min)(min)(min)

(ml)

注：1、人工喂養(yǎng)必須具有指征，要把控好奶粉選擇、奶量及用品的清潔消毒。2、按時(shí)補(bǔ)充維生素

D及維生素A，預(yù)防佝僂病。3、記錄時(shí)間為當(dāng)日上午8:30—次日上午8:30。4、做好新生兒喂養(yǎng)（母

乳喂養(yǎng)）和護(hù)理的宣教。

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新生兒護(hù)理操作記錄表

房號(hào)：手卡號(hào)：姓名：性別：母親姓名：

出生體溫體重

日期臍護(hù)洗澡游泳撫觸推拿SPA其他情況操作者

天數(shù)℃g

注：1、每日做好皮膚護(hù)理（包括沐浴、臍帶護(hù)理、臀部護(hù)理等），如皮膚有膿腫，破損等嚴(yán)禁洗澡，

游泳等可能導(dǎo)致感染的操作，并且每日兩次做好皮膚消毒護(hù)理工作。2、每日撫觸。3、新生兒頭部

有血腫者，行撫觸、游泳、SPA操作時(shí)應(yīng)在兒科健康顧問指導(dǎo)下進(jìn)行。

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新生兒滿月評估單

房號(hào)：姓名：母親姓名：入住時(shí)間：

體溫：℃體重：g

營養(yǎng)發(fā)育：過?！趿己谩踔械取醪睢?/p>

面色：紅潤□黃染□

哭聲：響亮□微弱□

反應(yīng)：良好□遲鈍□差□

皮膚：完整□破損□（部位）紅潤□黃染□

紅臀□皮疹□（部位）

喂養(yǎng)情況：母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)□（奶粉品牌）混合喂養(yǎng)□

排泄：排尿：正?！醮螖?shù)（）

排便：正常□習(xí)慣次/日便秘次/日

腹瀉：次/日

肌張力及活動(dòng)：良好□受限□（部位）

現(xiàn)存護(hù)理問題：無□有□

喂養(yǎng)指導(dǎo)：母乳□奶粉□混合喂養(yǎng)□按時(shí)添加輔食□少食多餐□其他

預(yù)防感冒：注意保暖□減少探視□日光浴□少到公共場合□

如有不適隨時(shí)到醫(yī)院就診□

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出所指導(dǎo)

產(chǎn)婦：

（1）注意產(chǎn)后6-8周衛(wèi)生。

（2）注意合理健康飲食和休養(yǎng)。

（3）堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。

（4）加強(qiáng)產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練。

（5）按要求到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或?qū)?yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)后42天健康檢查。

（6）產(chǎn)后6-8周禁止性生活，知情選擇避孕措施。

嬰兒：

（1）加強(qiáng)嬰兒護(hù)理，勤換尿布，預(yù)防紅臀，每天洗澡的室溫26-28℃，水溫38~42℃。

（2）堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。6個(gè)月后添加輔食。

（3）按要求定期到社區(qū)服務(wù)中心兒童健康檢查。

（4）按照計(jì)劃免疫接種。

（5）按照要求補(bǔ)充維生素A、維生素D，預(yù)防佝僂病。

出院記錄粘貼處

月子期間醫(yī)院就診檢查單粘貼處

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征求意見稿

T/CMCHA003-2020

2020年11月2日

中國婦幼保健協(xié)會(huì)產(chǎn)后母嬰康復(fù)機(jī)構(gòu)

產(chǎn)婦入住評估單

房號(hào)：入所時(shí)間：

姓名：年齡：血型：民族：籍貫：

分娩醫(yī)院：分娩日期：分娩方式：

出院小結(jié)：□有□無；現(xiàn)是否用藥：□有□無

過敏食物：□無□有（過敏反應(yīng)：）；過敏藥物：□無□有（過敏反應(yīng)：）

出院診斷：

孕期并發(fā)癥、合并癥：

分娩特殊情況（產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血、產(chǎn)傷、分娩異常情況及處理）：

急性疾病治療期：□否□是；傳染病傳染期：□否□是；

精神疾病史：□無□有。

心理疾?。骸鯚o□有情緒：□穩(wěn)定□興奮□郁悶□焦慮□恐懼

食欲：□正?！醪患褏捠场?；飲食要求：□普食其他

飲食嗜好：□無□有；過敏食物：

排尿：□正常（次/日）□尿頻（次/日）尿痛：□無□有

排便：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹瀉（次/日）

對康復(fù)知識(shí)：□熟悉□了解□不了解；參加孕期教育：□共同□本人□家屬

家屬對產(chǎn)婦態(tài)度：□恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷□不關(guān)心□過于關(guān)心□其他

入所檢查

體溫：℃血壓：/mmHg脈搏：次/分呼吸：次/分體重：kg

身高：cm面色：□紅潤□蒼白□黃染；口腔黏膜：□完整□潰瘍；活動(dòng)：□良好□

受限（部位）

惡露：色（）量（）嗅（）宮底高度