DB22T 3469-2023 醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范2023-04-25發(fā)布2023-05-23實(shí)施吉林省市場監(jiān)督管理廳發(fā)布本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)工125.1.2患者新入院第1日，日期應(yīng)為“年-月-日”,其余6天只記錄“日”,以后每頁1日為“月5.1.4手術(shù)或分娩的天數(shù)記錄應(yīng)從手術(shù)或分娩的次日開始記為第1天，連續(xù)記錄14d;如在14天內(nèi)二次手術(shù)，記錄方式應(yīng)為Ⅱ-0、Ⅱ-1.…,如三次手術(shù)記錄為Ⅲ-0,Ⅲ-1..,以此類推。5.240℃~42℃橫線之間5.3繪圖區(qū)5.3.1.1新入院、分娩后患者每日應(yīng)監(jiān)測體溫4次(06:00、10:00、14:00、18:00),連續(xù)測35.3.1.3一般住院患者應(yīng)每日監(jiān)測體溫1次，5.3.1.4發(fā)熱患者(腋溫≥37.5℃)應(yīng)每日監(jiān)測體溫4次(06:00、10:00、14:00、18:00),體溫正常后再連續(xù)測3d(發(fā)熱當(dāng)日除外)。35.3.2.4若患者體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)用紅字記錄“不45.4.5.2應(yīng)將前一日24h尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24h填寫1次。記錄區(qū)間宜為：前一日早5.4.6.1應(yīng)當(dāng)將前一日24h小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24h填寫1次。記錄區(qū)間宜為：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.6.2導(dǎo)尿(持續(xù)導(dǎo)尿)后的尿量應(yīng)以“C”表示。尿失禁應(yīng)以“※”表示。5.4.7.1應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑記錄總?cè)肓俊?.4.7.2應(yīng)將前一日24h總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24h填寫1次。記錄區(qū)間宜為：前一日早7:00～次晨7:00。5.4.7.3如患者凌晨入院，則應(yīng)將至晨7時(shí)的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后245.4.8.1應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑記錄其他出量，如引流量、嘔吐量。5.4.8.2應(yīng)當(dāng)將前一日24h其他出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24h填寫1次。記錄區(qū)間宜為：前一日早7:00～次晨7:00。6.1.1患者入院時(shí)評估，并填寫入院評估單，記錄格式見附錄B。6.1.2應(yīng)包括過敏史、既往史、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、個(gè)人嗜好、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，醫(yī)療機(jī)6.2.1應(yīng)在患者入院、手術(shù)后、出院以及病情發(fā)生變化或護(hù)理等級發(fā)生改變時(shí)進(jìn)行評估。5自理能力等級需要照護(hù)程度0分～40分全部需要他人照護(hù)中度依賴大部分需要他人照護(hù)少部分需要他人照護(hù)100分無需他人照護(hù)6.2.3所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行評估。危險(xiǎn)程度15分～18分13分～14分中危10分～12分高?！?分6.3.3患者圍手術(shù)期，護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素，使用Waterlow評估量表，評估量表6患者情況昏迷或完全癱瘓存在以下情況之一——年齡≥80歲；——住院前6個(gè)月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；風(fēng)險(xiǎn)等級中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)6.4.4轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。6.5.2評估方法見表5。危險(xiǎn)程度1分～3分中度危險(xiǎn)>7分高度危險(xiǎn)6.5.3轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。76.6.2評估方法見表6。風(fēng)險(xiǎn)等級中度風(fēng)險(xiǎn)≥10分高度風(fēng)險(xiǎn)6.7.2評估方法見表7。6分≤評分<10分中度風(fēng)險(xiǎn)≥10分6.7.3轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。8意識障礙程度15分正常14分～12分11分～9分中度意識障礙注：至少每班評估1次。6.9.3轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。98.3手術(shù)室護(hù)理清點(diǎn)記錄單手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后進(jìn)行數(shù)目核查并登記，記錄格式見附錄(規(guī)范性)日期年x月x日x日x日x日x日x日脈搏●心率01234567時(shí)間86420呼吸(次/分)小便(次)血壓(mmHg)身高(cm)總?cè)肓?ml)24h尿量(ml) 婚姻狀況：文化程度：排便：口正?？诒忝乜诟篂a口失禁口造口口其它護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目3.帶管情況：口無口有根D0D口患者口家屬口其他評估護(hù)士：評估日期：Barthel指數(shù)(BI)評定量表見表B.2。項(xiàng)目00一50500項(xiàng)目3214321432143214321321科室：床號：姓名：性別：年齡：項(xiàng)目1完全控制1正常12破損或有斑點(diǎn)3150-64歲2男1女2自如12受限3遲鈍或牽引固定良好差1鼻飼/流質(zhì)吸煙1單個(gè)器官衰竭或外周血管疾病住院患者自帶/難免壓力性損傷知情告知書見表B.5。表B.5 _______________ _______________□手術(shù)時(shí)間過長記1、2、3…)2.耳部11.膝部3.面頰12.足跟19.其他面積(cm2)部位序號□30以上口懸掛警示牌，床旁交接班口受壓部位覆蓋保護(hù)貼膜并保證有效覆蓋口保持床單元整潔及皮膚清潔、干爽□定時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助患者床上移動，采取舒適體位口飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)表B.6項(xiàng)目有無有沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護(hù)士幫助依扶家具否0是正常/臥床休息/輪椅0虛弱受損正確評估自我能力0高估/忘記限制注：<25分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)，25～45分為跌倒中風(fēng)險(xiǎn)，>預(yù)防患者跌倒告知書見表B.7。尊敬的病友(或家屬):T管流音0T管流音0時(shí)間管路評定總分風(fēng)險(xiǎn)等級評估者/動垂模稠小穩(wěn)定有時(shí)穩(wěn)定不能耐又基本耐受能耐受氣管插管氣管切開套管頭部引流管鞭引流管鞭深靜脈置管骶引流管時(shí)來夜之真空負(fù)壓引流管導(dǎo)尿管告知簽字宜教注意事項(xiàng)加強(qiáng)觀察使用保護(hù)性約束帶31111111月xx日月xx日日期陪護(hù)病出狀定向總分風(fēng)險(xiǎn)等級護(hù)士簽名歲歲59<歲59<無病超及時(shí)與醫(yī)師溝通重點(diǎn)床頭交做好護(hù)理記強(qiáng)患強(qiáng)患加與者理心題問疏導(dǎo)要不讓知活動屬告家要不讓知活動屬告家10月xx日表B.10床號：姓名：年齡：性別：住日期呆、昏迷、未恢復(fù)簽名歲有無高低有無有無無有無識意識標(biāo)識00030303050例0000000(1)入院時(shí)首次評估，術(shù)后、進(jìn)入熱環(huán)境、使用熱儀器設(shè)備時(shí)均需評估。(2)評分<6分為低度風(fēng)險(xiǎn)，無需連續(xù)評估；6≤評分<10分為中度風(fēng)險(xiǎn)，每周評估一次；≥10分為高度風(fēng)險(xiǎn)，每日評估一次。Caprini風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測量表見表B.11。表B.11□年齡41-60□年齡61-74□有下肢腫脹□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口惡性腫瘤(既往或現(xiàn)存)□大手術(shù)(1個(gè)月內(nèi)，>45min)□腹腔鏡手術(shù)(>45分鐘)□肺功能異常(COPD)□中心靜脈通路口嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎(1個(gè)月內(nèi))口石膏固定口急性心肌梗死口充血性心力衰竭(1個(gè)月內(nèi))口需臥床休息患者□腸炎病史口敗血癥(1個(gè)月內(nèi))□口服避孕藥或激素替代治療□2次以上自然流產(chǎn)或無法解釋的死產(chǎn)、早產(chǎn)史口靜脈曲張□小手術(shù)計(jì)劃□其他□年齡75歲以上□腦卒中(1個(gè)月內(nèi))□DVT/PE病史口多發(fā)傷(1個(gè)月內(nèi))□因子VLeiden陽性□擇期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□血清同型半胱氨酸升高口髖、骨盆、股骨、膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)□肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)(肝素和低分子肝素禁用)口急性脊髓損傷(1個(gè)月內(nèi))□VTE家族史□凝血酶原20210A陽性□狼瘡抗凝物陽性□抗心磷脂抗體升高低度危險(xiǎn)：<3分；中度危險(xiǎn)：3-4分；高度危險(xiǎn)：5-8分；超高危險(xiǎn)：>8分Padua風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測量表見表B.12。年齡≥70歲肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2)3分3分3分2分1分1分1分1分1分1分檢查項(xiàng)目111正常(執(zhí)行指令)(規(guī)范性)日期時(shí)間(次/危重癥患者護(hù)理記錄單①(正面)見表C.2。T℃壓瘡評分左右MEHRRCP量流量式方式M位臥位皮膚DB22/T3469—2023危重癥患者護(hù)理記錄單①(背面)見表C.3。時(shí)間簽名對光反射：A靈敏B遲鈍C消失D眼疾壓反射：A存在B消失—直浸濕1臥床1已存在問題1分瞳孔直徑(mm)危重癥患者護(hù)理記錄單②(正面)見表C.4。時(shí)間危重癥患者護(hù)理記錄單②(背面)見表C.5?！跞斯け亲o(hù)理口保護(hù)性約束□鎮(zhèn)痛泵 留置尿管留置時(shí)間第__天更換尿管時(shí)間□更換尿袋口禁食口流質(zhì)口軟食口普食口糖尿病飲食口低鹽飲食口低脂飲食時(shí)間簽名危重癥患者護(hù)理記錄單③(正面)見表C.6。時(shí)間日間日間日間小結(jié)：入量ml危重癥患者護(hù)理記錄單③(背面)見表C.7。時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間口洗胃引出內(nèi)容時(shí)間時(shí)間時(shí)間內(nèi)容時(shí)間時(shí)間日期姓名性別尊敬的患者您好，我是手術(shù)室護(hù)士XXX,為了保證您次日的手術(shù)安全、順利進(jìn)行，知于您，我們會竭盡全力為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!口陰性口陽性口陰性口陽性口陽性口陰性口陽性口無口肥胖口偏度口正常4.請您鬧戴好