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醫(yī)療授權制度的本土化合同編號:__________甲方:(姓名/名稱、地址、聯(lián)系方式)乙方:(姓名/名稱、地址、聯(lián)系方式)鑒于:2.乙方為授權方,愿意接受甲方的授權,在醫(yī)療活動中履行授權范圍內(nèi)的職責。為確保雙方權益,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、授權范圍1.乙方在本制度有效期內(nèi),享有如下權利:(1)代表甲方參加醫(yī)療活動,包括但不限于診斷、治療、檢查、手術等。(2)查閱甲方的醫(yī)療資料,了解甲方的病史、檢查結果、治療方案等。(3)根據(jù)甲方病情和醫(yī)療需要,決定甲方的治療方案、用藥、檢查等。(4)與醫(yī)療機構、醫(yī)務人員溝通,協(xié)調(diào)甲方的醫(yī)療事宜。(5)行使甲方在醫(yī)療活動中的其他權利。2.乙方在本制度有效期內(nèi),承擔如下義務:(1)依法履行授權范圍內(nèi)的職責,保障甲方的合法權益。(2)如實向甲方告知病情、治療方案、風險等信息。(3)在甲方同意的情況下,為甲方選擇合適的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。(4)遵守醫(yī)療規(guī)范,確保甲方在接受醫(yī)療服務過程中的安全。二、授權期限本制度自簽署之日起生效,有效期為______年,自授權范圍內(nèi)的事宜辦理完畢之日終止。三、終止和解除1.在本制度有效期內(nèi),如甲方需要終止或解除本制度,應書面通知乙方。2.乙方在本制度有效期內(nèi),如有下列情形之一,甲方有權書面解除本制度:(1)乙方未履行本制度約定的義務。(2)乙方喪失民事行為能力。(3)乙方嚴重損害甲方合法權益。3.終止或解除本制度后,乙方應立即停止代表甲方行使授權范圍內(nèi)的權利,并歸還相關醫(yī)療資料。四、違約責任1.任何一方違反本制度的規(guī)定,導致對方損失的,應承擔違約責任。2.乙方未履行本制度約定的義務,給甲方造成嚴重損害的,應承擔相應的法律責任。五、爭議解決本制度履行過程中發(fā)生的爭議,雙方應友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權的人民法院起訴。六、其他約定1.本制度一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本制度的修改和補充,應由雙方協(xié)商一致,并以書面形式簽訂。3.本制度未盡事宜,雙方應遵照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等規(guī)定執(zhí)行。甲方:(簽名/蓋章)乙方:(簽名/蓋章)簽署日期:__________一、附件列表:1.授權方和患者身份證明文件2.醫(yī)療機構資質(zhì)證明文件3.醫(yī)療授權書樣本4.醫(yī)療事故處理辦法5.醫(yī)療費用清單6.治療方案及用藥清單7.患者病歷資料8.醫(yī)療機構聯(lián)系方式二、違約行為及認定:1.乙方未履行本制度約定的義務,如未如實告知病情、未按約定溝通協(xié)商等。2.乙方未按照甲方授權范圍行事,如超越授權權限作出決定。3.乙方未按照醫(yī)療規(guī)范行事,導致甲方受到損害。4.甲方未按照約定提供必要的信息和配合乙方工作。5.甲方未按照約定支付醫(yī)療費用。三、法律名詞及解釋:1.甲方:指患者,具有完全民事行為能力的自然人。2.乙方:指授權方,具有完全民事行為能力的自然人或其他合法組織。3.醫(yī)療活動:指診斷、治療、檢查、手術等與患者健康有關的行為。4.授權范圍:指甲方授權乙方行使的權利和義務。5.醫(yī)療資料:指患者的病史、檢查結果、治療方案等與患者病情有關的信息。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:乙方在醫(yī)療活動中未能履行告知義務,未向甲方說明治療方案及風險。解決辦法:乙方應及時、如實向甲方告知病情、治療方案、風險等信息,確保甲方知情權。2.問題:乙方在授權范圍內(nèi)未按照甲方意愿行事。解決辦法:乙方應嚴格按照甲方的授權和要求行事,確保甲方權益。3.問題:醫(yī)療活動中出現(xiàn)爭議,雙方無法協(xié)商解決。解決辦法:雙方可向有管轄權的人民法院起訴,通過法律途徑解決爭議。4.問題:乙方未按照醫(yī)療規(guī)范行事,導致甲方受到損害。解決辦法:乙方應遵守醫(yī)療規(guī)范,確保甲方在接受醫(yī)療服務過程中的安全。五、所有應用場景:1.患者因病情需要,無法親自參加醫(yī)療活動。2.患者因病情嚴重,需要有人代表其行使醫(yī)療權利。3.患者親屬或
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