營養(yǎng)診療流程的規(guī)范化應(yīng)用

營養(yǎng)診療流程的規(guī)范化應(yīng)用010203營養(yǎng)診療流程概述Summaryoftheprocessofnutritiondiagnosisand

treatmentContents流程規(guī)范化Standardizedprocess總結(jié)Conclusion01營養(yǎng)診療流程概述規(guī)范化

營養(yǎng)診

療流程0103規(guī)范化診療流程營養(yǎng)會診/評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)治療營養(yǎng)診斷0204規(guī)范化營養(yǎng)診療流程是從營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷到營養(yǎng)治療的閉環(huán)管理流程。營養(yǎng)風(fēng)險篩查：營養(yǎng)風(fēng)險篩查指由受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師采用經(jīng)驗證的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，識別現(xiàn)存或潛在營養(yǎng)風(fēng)險，減少或避免不良臨床結(jié)局，如感染、免疫功

能下降、代謝紊亂、器官衰竭、住院時間延長、住院費用增加等。營養(yǎng)評估：營養(yǎng)診斷：營養(yǎng)治療：營養(yǎng)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)診療流程是從營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷到營養(yǎng)治療的閉環(huán)管理流程。營養(yǎng)風(fēng)險篩查：↓營養(yǎng)評估：是對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的評估。通過營養(yǎng)評估，可以判定機(jī)體的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，評估營養(yǎng)不良所致的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。評定病人的營養(yǎng)狀態(tài)是營養(yǎng)治療的第一步，是考察營養(yǎng)治療效果的方法。營養(yǎng)診斷

：營養(yǎng)治療

：營養(yǎng)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)診療流程是從營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷到營養(yǎng)治療的閉環(huán)管理流程。營養(yǎng)風(fēng)險篩查：營養(yǎng)評估

：營養(yǎng)診斷：營養(yǎng)診斷是臨床營養(yǎng)科醫(yī)師對患者由于膳食、疾病或不良膳食行為而引起的急性營養(yǎng)素缺乏癥或潛在營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行診斷。營養(yǎng)診療流程營養(yǎng)治療：標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)診療流程是從營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷到營養(yǎng)治療的閉環(huán)管理流程。營養(yǎng)風(fēng)險篩查：營養(yǎng)評估

：營養(yǎng)診斷

：營養(yǎng)治療：通過膳食、腸外或腸內(nèi)途徑為患者提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)疾病康復(fù)的方法。營養(yǎng)診療流程

!確定能量和營養(yǎng)素供給量及比例確定供給途徑（腸內(nèi)、腸外、膳食）開具相應(yīng)醫(yī)囑膳食評估；人體測量；人體組成成分分析；能量代謝測定；營養(yǎng)生化檢驗;營養(yǎng)體格檢查；人體功能掃描；營養(yǎng)與疾病狀態(tài)評估營養(yǎng)治療-腸外營養(yǎng)-腸內(nèi)營養(yǎng)-膳食營養(yǎng)規(guī)范化營養(yǎng)診療流程科級流程執(zhí)行基本膳食醫(yī)囑通知營養(yǎng)醫(yī)師會診營養(yǎng)評估營養(yǎng)診斷營養(yǎng)狀況監(jiān)測按醫(yī)囑配置（配置完成后送至病區(qū)）不存在營養(yǎng)風(fēng)險存在營養(yǎng)風(fēng)險定期復(fù)篩患者入院院級流程臨床主診醫(yī)師營養(yǎng)科醫(yī)師營養(yǎng)風(fēng)險篩查↓—→↓02診療流程規(guī)范化規(guī)范化

營養(yǎng)診

療流程0103規(guī)范化診療流程營養(yǎng)會診/評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)治療營養(yǎng)診斷0204目的和意義：>規(guī)范實施臨床營養(yǎng)診療流程的第一步>推動落實營養(yǎng)診療相關(guān)醫(yī)保政策>提升臨床主診醫(yī)師對患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風(fēng)險

的關(guān)注度>促進(jìn)營養(yǎng)診療與臨床綜合治療相融合，提高治

療效果>使全病種患者受惠一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查成人營養(yǎng)風(fēng)險篩查表第一部分

：營養(yǎng)狀況(0-3分)

：>當(dāng)既有體重減輕、又有攝食量減少時，應(yīng)取其中最高分，不應(yīng)累加分?jǐn)?shù)。>近1周進(jìn)食量減少是與正常營養(yǎng)需求量相比，而非與1周前的進(jìn)食量相比。>提問時應(yīng)客觀、

中立，避免誘導(dǎo)式提問。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查第二部分

：疾病嚴(yán)重程度（0~3分）>當(dāng)有多種疾病時，取其中最高分，不應(yīng)累加。>腹部大手術(shù)：已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)或住院期間確定會行手術(shù)治療者，評2分。若暫未確定是否需行

手術(shù)，則根據(jù)其他疾病診斷評分。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查第二部分

：疾病嚴(yán)重程度（0~3分）為方便各臨床科室進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作，我科按照相關(guān)專家共識[1]

已將營養(yǎng)風(fēng)險篩查疾病評分標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)至各科室，供臨床醫(yī)生參考，以提高篩查準(zhǔn)確率。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查[

1]張片紅,沈賢,黃曉旭,蔡斌,沈放.營養(yǎng)風(fēng)險篩查疾病嚴(yán)重程度評分專家共識[J].浙江醫(yī)學(xué),2022,44(

13):1351-

1355+1361.第三部分

：年齡（0-1分）>年齡應(yīng)以電子病歷顯示年齡為準(zhǔn)。>70歲評分為1分。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查常見問題解答

：Q：患者BMI≤18.5應(yīng)該評幾分？按照篩查量表，如果患者BMI≤18.5kg/m2

，且一般情況差，則患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查最終得分中至少為3分。對于一般情況可，長期BMI<18.5kg/m2的個體，不一定評3分，需結(jié)合患者體重

變化及攝食量綜合評分。Q：患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)后是否均需要復(fù)評？目前不需要Q：進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查操作需要注意哪些問題？1）在進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查操作時需詳細(xì)詢問患者的近期的飲食情況和體重變化；2）要根據(jù)患者目前的營養(yǎng)支持方式或是否臥床等因素在疾病嚴(yán)重程度判斷中給予合理的評分。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查常見問題解答

：Q：患者體重下降＞15%應(yīng)該評幾分？按照篩查量表，如果患者體重下降＞15%，則患者營養(yǎng)狀況一欄評分為3分。當(dāng)近3個月體重曾下降＞15%，但近1個月體重有所回升，誤評3分。此時，應(yīng)以最近的體重變化作為評分標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)狀態(tài)評分需結(jié)合近1周進(jìn)食量及BMI水平綜合評分。Q：1周進(jìn)食量=1周前進(jìn)食量？誤將近1周內(nèi)進(jìn)食量與1周前的進(jìn)食量相比進(jìn)行評分，若1周前患者進(jìn)食量已經(jīng)明顯減少，容易得出近1周進(jìn)食量無變化的結(jié)果，導(dǎo)致假陽性。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查根據(jù)國家衛(wèi)健委2022年發(fā)布的相關(guān)文件。按文件要求為提高入院患者營養(yǎng)篩查及評估率，要求首診醫(yī)師在患者入院24小時之內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并對高風(fēng)險患者實施營養(yǎng)干預(yù)。舉措：1、科室在醫(yī)務(wù)科的組織下參與院內(nèi)聯(lián)合大查房，對風(fēng)險篩查完成情況進(jìn)行督導(dǎo)反饋并對存在問題現(xiàn)場答疑，專科指導(dǎo)。

2、營養(yǎng)師查閱電子病歷對各自分管病區(qū)營養(yǎng)診療流程進(jìn)行督導(dǎo)，對

存在問題及時告知管床醫(yī)生，指導(dǎo)規(guī)范實施。

3、與質(zhì)控辦結(jié)合將診療流程納入質(zhì)量考核，規(guī)范實施。68.1%60.0%51.2%67.834.5%一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

風(fēng)險篩查比例

三甲醫(yī)院目標(biāo)我院近5個月營養(yǎng)風(fēng)險篩查率100%50%0%%聯(lián)合質(zhì)控辦開展質(zhì)控培訓(xùn)，對各臨床科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控員進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)支持流程等規(guī)范化培訓(xùn)，以提高各科室對臨床營養(yǎng)的重視程度。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查將各科室運行病歷中營養(yǎng)風(fēng)險篩查表填報的完整性及正確性納入科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核。在督導(dǎo)營養(yǎng)風(fēng)險篩查填寫的同時，保證營養(yǎng)風(fēng)險篩查的質(zhì)量，降低假陽性、假陰性，規(guī)范臨床診療流程。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查4月份3月份5月份2023年06月，臨床營養(yǎng)科聯(lián)合質(zhì)控辦重新修訂了我院新版醫(yī)療質(zhì)量考核方案（營養(yǎng)篇）

，對營養(yǎng)風(fēng)險篩查的完整性、正確性及復(fù)篩填報進(jìn)行質(zhì)控考核

，并通過相關(guān)獎勵機(jī)制促進(jìn)各臨床科室對營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重視，以規(guī)范我院營養(yǎng)診療流程。一、

營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)會診：當(dāng)患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查≥3分時，管床醫(yī)生在電子會診平臺邀請我科進(jìn)行會診和營養(yǎng)評估。自2月份以來通過對營養(yǎng)風(fēng)險篩查率的督導(dǎo)及質(zhì)量控制，我科營養(yǎng)會診人數(shù)及營養(yǎng)評估人數(shù)隨著營養(yǎng)風(fēng)險篩查率的提高而上升。會診人數(shù)1008060402001月份

2月份

3月份

4月份

5月份會診人數(shù)二、

營養(yǎng)會診/評估臨床營養(yǎng)科電子會診記錄4137816572營養(yǎng)評估：是對患者營養(yǎng)狀況的定量評價，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，評估營養(yǎng)不良所致的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。全面的營養(yǎng)評估包括6個部分：二、

營養(yǎng)評估人體測量實驗室檢查干預(yù)和監(jiān)測膳食史體格檢查病史和用藥史241356名稱定義內(nèi)容適用對象篩查優(yōu)點不足之處主觀全面評定（SGA）以詳細(xì)的病史和臨床檢驗

為基礎(chǔ)，省略人體測量和

生化檢查的綜合營養(yǎng)評定體重、進(jìn)食、消化、代謝、活動；皮下脂肪、肌肉消耗、水

腫、腹水等適用于所有患者靈敏度和特異度相對較高主觀評估，很大程度依賴于患者的主觀判斷，無法很好地體現(xiàn)對急性營養(yǎng)狀況的變化情況患者主觀整體評估（PG-SGA

）專門為腫瘤患者設(shè)計的營

養(yǎng)狀況評估方法體重、進(jìn)食、癥狀、活動、身體功能、合并疾病、應(yīng)激和體格檢查等腫瘤患者提高腫瘤患者篩查的陽性

率內(nèi)容多，需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后

操作，耗時較長全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（

GLIM）此標(biāo)準(zhǔn)將營養(yǎng)不良作為疾病，旨在打成臨床診斷營養(yǎng)不良的全球性共識體重丟失、

BMI、肌肉減少；攝食減少、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)住院成人患者統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)，耗時較短尚未得到前瞻性臨床有效性驗證簡易營養(yǎng)評估（MNA）專門評價老年人營養(yǎng)狀況

的微型營養(yǎng)評價法包括人體測量，整體評定，

膳食問卷和主觀評定老年人，社區(qū)人群快速，簡單，易操作

，一

般需10min即可完成評分條目過多，老年人使用繁瑣；評分項目包含非定量標(biāo)準(zhǔn)，易出現(xiàn)誤判微型營養(yǎng)評估（

MNA-SF）MNA量表進(jìn)一步簡化后

的方法近期體重丟失情況、

BMI、急性疾病或應(yīng)激、活動情況、精神狀態(tài)、

自主進(jìn)食

情況老年人、社區(qū)人群與MNA有很好的相關(guān)性

，有很好的靈敏度、特異度、指標(biāo)容易測量，可作為MNA初篩使用評價指標(biāo)不夠全面，敏感

性低，漏診率高二、

營養(yǎng)評估老年人專用營養(yǎng)風(fēng)險篩查

表（MNA）二、

營養(yǎng)評估院內(nèi)自制營養(yǎng)評估表全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷共識（GLIM量表）二、

營養(yǎng)評估SGA評估量表定義：營養(yǎng)診斷是臨床營養(yǎng)科醫(yī)師對患者由于膳食、疾病或不良膳食行為而引起的急性營養(yǎng)素缺乏癥

或潛在營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行診斷。診斷條目：49項診斷依據(jù)：規(guī)范完整且正確執(zhí)行營養(yǎng)評估。責(zé)任人員：臨床營養(yǎng)科醫(yī)師三、

營養(yǎng)診斷2、營養(yǎng)不良：一種不正常的營養(yǎng)狀態(tài)，由于能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素不足或過剩，所造成的組織、形體和功能改變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。3、營養(yǎng)性消瘦：以能量不足為主，主要表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮；兒童型消瘦，一般指兒童身高別體重的Z值評分＜-2營養(yǎng)診斷解析：1、營養(yǎng)風(fēng)險：現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高，住院時間延長、住院費用增加等）的風(fēng)險，并非指發(fā)生營養(yǎng)不良

的風(fēng)險。三、

營養(yǎng)診斷營養(yǎng)診斷解析：4、惡性營養(yǎng)不良：水腫型營養(yǎng)不良；以蛋白質(zhì)缺乏為主，能量供給上能適應(yīng)機(jī)體需要，以全身水腫為特征。5、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：一種因蛋白質(zhì)和能量長期攝入不足所致的營養(yǎng)缺乏病，根據(jù)臨床特征可分為干瘦型、浮腫型和混合型。6、營養(yǎng)性水腫：營養(yǎng)不足（多為蛋白質(zhì)缺乏）所引起的一種全身性水腫，一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多見于食物長期攝入不足，繼發(fā)性多見于因病導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足，

消化吸收障礙以及排泄和丟失過多等。三、

營養(yǎng)診斷營養(yǎng)治療規(guī)范流程及內(nèi)容：患者經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查≥3分時，開具營養(yǎng)科會診申請及營養(yǎng)評估醫(yī)囑，我科營養(yǎng)師接收后，進(jìn)行營養(yǎng)評估及

會診，根據(jù)患者病情及身體狀況，結(jié)合營養(yǎng)治療五階梯

原則給予個體化的飲食指導(dǎo)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。1、鼻飼患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；2、

口服患者給予膳食指導(dǎo)+一定量的營養(yǎng)制劑作為營養(yǎng)補(bǔ)充，加速患者恢復(fù)。四、

營養(yǎng)治療TPN飲食/ONS/EN+SPNEN營養(yǎng)教育（營養(yǎng)咨詢、

飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整）

；

ONS：口服營養(yǎng)補(bǔ)充；EN：腸內(nèi)管飼；SPN：補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)；TPN：全腸外營養(yǎng)；當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5天時，應(yīng)當(dāng)選擇上一階梯。四、

營養(yǎng)治療營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式飲食+營養(yǎng)教育飲食+ONS營養(yǎng)支持費用：1、鼻飼患者：在住院收費系統(tǒng)中選取腸內(nèi)高營養(yǎng)治療醫(yī)囑，每小時5元，每天不超過20小時。2、

口服患者：在住院收費系統(tǒng)中選取辯證施膳項目，共三檔，分別為60、90、

150元/次，根據(jù)營養(yǎng)師指導(dǎo)進(jìn)行收費。3、

自費患者：在門診收費系統(tǒng)中按照腸內(nèi)高營養(yǎng)治療代碼進(jìn)行計費。四、

營養(yǎng)治療四、

營養(yǎng)治療（1）參與開展ACE病房：老年人急性期快速恢復(fù)病房（ACE）：是通過老年綜合評估、多學(xué)科團(tuán)隊照護(hù)、合理及時的安全出院計劃及適宜的病房環(huán)境等關(guān)鍵技術(shù)，幫助受急性疾病打擊的老年患者盡快恢復(fù)，從而達(dá)到快速康

復(fù)和重返家庭的目的。分配1名營養(yǎng)師入駐老年科，對老年科的患者實施規(guī)范的營養(yǎng)支持流程，并配合老年科開展-老年人急性期快速康復(fù)病房（ACE）工作。五、

實施營養(yǎng)支持無營養(yǎng)風(fēng)險定期復(fù)篩有營養(yǎng)風(fēng)險根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)及不同的疾病，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)方案評價老年人的體

重、臨床癥狀、體征的改善情況、

臟器功能狀態(tài)膳食五、

實施營養(yǎng)支持ACE病房營養(yǎng)管理流程定期評估

及時調(diào)整ACE護(hù)士/醫(yī)生執(zhí)行營養(yǎng)方案營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估營養(yǎng)師宣教腸內(nèi)出院（1）參與開展ACE病房：通過與老年醫(yī)學(xué)科協(xié)作，ACE病房工作迅速開展，臨床營養(yǎng)科的工作得到了老年醫(yī)學(xué)科的重視及認(rèn)可。五、

實施營養(yǎng)支持（2）開展加速康復(fù)外科（ERAS）：積極配合手術(shù)科室開展ERAS工作，對手術(shù)患者給予營養(yǎng)風(fēng)險篩查，及營養(yǎng)測評，配置個

體化術(shù)后患者營養(yǎng)餐包，方便患者的同時，提

供均衡營養(yǎng)，加速術(shù)后康復(fù)。五、

實施營養(yǎng)支持術(shù)前策略術(shù)中策略術(shù)后策略-采用微創(chuàng)手術(shù)-合理使用抗生素-短效麻醉藥物、區(qū)域阻滯-目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理-短效麻醉藥物、區(qū)域阻滯-目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理-早期拔出氣管插管及其他插管-預(yù)防深靜脈血栓-早期營養(yǎng)干預(yù)-多模式鎮(zhèn)痛-促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)-早期下床活動-患者教育與術(shù)前診療優(yōu)化-改善貧血及營養(yǎng)狀態(tài)-禁煙禁酒、減少常規(guī)腸道準(zhǔn)備-補(bǔ)充碳水化合物避免過度禁飲禁食五、

實施營養(yǎng)支持12303總結(jié)開展臨床營養(yǎng)工作，對于提高臨床綜合治療效果，改善預(yù)后，幫助患者樹立正確營養(yǎng)理念至關(guān)重要。雖然整個臨床營養(yǎng)專業(yè)取得了一定程度的進(jìn)展，但仍存在發(fā)展不均衡、認(rèn)識不充分、行為不規(guī)范、應(yīng)用不合理等問題。營養(yǎng)診斷營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)治療營養(yǎng)會診/評估總結(jié)2134如何更好的落實規(guī)