工傷保險培訓(xùn)講義課件

工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)講義宣講人：王曉光沈陽市社會養(yǎng)老和工傷保險管理局工傷處工傷保險培訓(xùn)講義第一章《社會保險法》、新《工傷保險條例》賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)

第二章工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序

第三章實際經(jīng)辦中有待解決的問題

工傷保險培訓(xùn)講義第一章《社會保險法》、新《工傷保險條例》賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)

社會保險經(jīng)辦通過社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）把國家的社會保險制度、政策轉(zhuǎn)化為公共產(chǎn)品提供給參保單位和人員，是社會保險法律關(guān)系中不可或缺的重要組成部分。工傷保險培訓(xùn)講義第一節(jié)社會保險經(jīng)辦的基本概念

社會保險經(jīng)辦又稱社會保險管理服務(wù)，是指由法定主體、依照法律授權(quán)，籌集管理社會保險基金，辦理社會保險事務(wù)，提供社會服務(wù)的所有公共管理和服務(wù)活動的總稱。社會保險管理服務(wù)的法定主體是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是服務(wù)型政府的重要組成部分，是貫徹落實和執(zhí)行中央、國務(wù)院各項社會保險規(guī)章制度和政策要求，管理社會保險基金，為廣大參保單位和個人提供社會保險公共產(chǎn)品和服務(wù)的重要部門。工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)

新《工傷保險條例》第四十六條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦工傷保險事物，履行下列職責(zé)：（一）根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，征收工傷保險費；（二）核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄；（三）進(jìn)行工傷保險的調(diào)查、統(tǒng)計；（四）按照規(guī)定管理工傷保險基金的支出；（五）按照規(guī)定核定工傷保險待遇；（六）為工傷職工或者其近親屬免費提供咨詢服務(wù)。工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)一、根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，征收工傷保險費；工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)二、核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄；工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)三、進(jìn)行工傷保險的調(diào)查、統(tǒng)計；工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)四、按照規(guī)定管理工傷保險基金的支出；工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)

《社會保險法》第三十八條規(guī)定，因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：

1、治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用；

2、住院伙食補助費；

3、到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的交通食宿費；

4、安裝配置傷殘輔助器具所需費用；

5、生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費；

6、一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

7、終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金；

8、因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；

9、勞動能力鑒定費。

《社會保險法》第三十九條規(guī)定，因工傷發(fā)生下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

1、治療工傷期間的工資福利；

2、五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

3、終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)五、按照規(guī)定核定工傷保險待遇；主要包括傷殘待遇、醫(yī)療待遇、康復(fù)待遇、輔助器具配置費用、工亡待遇的審核，以及涉及第三人的工傷待遇審核和先行支付審核（具體實施細(xì)則尚未出臺）。工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)

六、為工傷職工或者其近親屬免費提供咨詢服務(wù)。工傷保險培訓(xùn)講義第二章工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序第一節(jié)現(xiàn)行經(jīng)辦體制第二節(jié)主要經(jīng)辦流程工傷保險培訓(xùn)講義第一節(jié)現(xiàn)行經(jīng)辦體制我市工傷保險業(yè)務(wù)由市、區(qū)兩級機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。沈陽市社會養(yǎng)老和工傷保險管理局工傷處主要負(fù)責(zé)對各分局工傷保險業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；負(fù)責(zé)沈陽煤業(yè)集團(tuán)和沈陽鐵路局等行業(yè)企業(yè)的具體經(jīng)辦工作；負(fù)責(zé)首次工傷待遇的審批；負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)和管理工作；負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費、康復(fù)費、輔助器具費用的結(jié)算工作。工傷保險培訓(xùn)講義第一節(jié)現(xiàn)行經(jīng)辦體制

沈陽市社會養(yǎng)老和工傷保險管理局所屬分局是沈陽市社會養(yǎng)老和工傷保險管理局駐各區(qū)縣的派出機(jī)構(gòu)，其工傷科對本地區(qū)工傷保險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。主要負(fù)責(zé)工傷職工再次發(fā)生工傷，工傷保險待遇的審核、審批、支付；辦理市局工傷處審核的首次待遇的審批和支付手續(xù)。工傷保險培訓(xùn)講義第二節(jié)主要經(jīng)辦流程

工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)主要劃分為：工傷保險登記工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理工傷保險待遇審核工傷保險待遇支付工傷保險培訓(xùn)講義一、工傷保險登記

（一）參保登記沈陽市社會養(yǎng)老和工傷保險管理局所屬分局（以下簡稱分局），負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)、稅務(wù)登記所在地用人單位參加工傷保險登記手續(xù)。工傷保險培訓(xùn)講義

（一）參保登記新《條例》第二條：工傷保險的適用范圍：中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。工傷保險培訓(xùn)講義（二）變更登記政策依據(jù)：《社會保險法》第五十七條規(guī)定，用人單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險登記?！渡鐣ｋU法》第五十八條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險登記。工傷保險培訓(xùn)講義（二）變更登記1、單位變更。變更內(nèi)容：單位名稱、地址、法定代表人、單位類型、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼、隸屬關(guān)系、開戶銀行及賬號、經(jīng)營項目等。用人單位根據(jù)變更內(nèi)容填報《社會保險變更登記表》，并攜帶以下相關(guān)證件和資料：（1）工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明；（2）社會保險登記證；（3）變更內(nèi)容的證明材料。工傷保險培訓(xùn)講義（二）變更登記2、人員變更。變更內(nèi)容：參保人數(shù)、在職職工的基本信息、工傷職工的基本信息等。用人單位填報《參加工傷保險人員增減明細(xì)表》，并報盤，同時提供增減變化的相關(guān)證明材料。工傷保險培訓(xùn)講義二、工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理（一）工傷醫(yī)療管理新《條例》第三十條：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄，工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，基金支付的具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。新《條例》第三十一條：社會保險行政部門作出認(rèn)定為工傷的決定后發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟的，行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫(yī)療費用。工傷保險培訓(xùn)講義（一）工傷醫(yī)療管理新《條例》規(guī)定，職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付。我市現(xiàn)在伙食補助費標(biāo)準(zhǔn)為：（1）工傷職工在遼寧省內(nèi)住院的日伙食補助費標(biāo)準(zhǔn)，按照沈陽市月最低工資標(biāo)準(zhǔn)乘以70%再除以30天計算。到遼寧省以外地區(qū)就醫(yī)的日伙食補助費，按沈陽市月最低工資標(biāo)準(zhǔn)除以30天計算。（2）在遼寧省以外地區(qū)住院治療的，可報銷三天以內(nèi)的住宿費用及一次工傷職工本人往返交通費。宿費報銷標(biāo)準(zhǔn)，可憑宿費票據(jù)報銷在外阜住院前工傷職工本人的住宿費，日報銷標(biāo)準(zhǔn)不超過150元。工傷保險培訓(xùn)講義（二）工傷康復(fù)管理工傷康復(fù)是指利用現(xiàn)代康復(fù)的理論和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高他們的身體功能和生活自理能力，盡可能恢復(fù)和提高傷殘職工的職業(yè)勞動能力，從而促進(jìn)傷殘職工全面回歸社會和重返工作崗位。工傷保險培訓(xùn)講義（二）工傷康復(fù)管理新《條例》第三十條：工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費用，符合規(guī)定的，從工傷保險基金支付。我市現(xiàn)有的康復(fù)機(jī)構(gòu)為沈陽市工傷職工康復(fù)中心。工傷保險培訓(xùn)講義（三）工傷輔助器具配置管理新《條例》第三十二條：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。工傷保險培訓(xùn)講義三、工傷保險待遇審核（一）享受待遇資格審核（二）醫(yī)療待遇審核（三）輔助器具費用審核（四）傷殘待遇審核（五）工亡待遇審核（六）待遇調(diào)整審核工傷保險培訓(xùn)講義（一）享受待遇資格審核經(jīng)辦部門對經(jīng)認(rèn)定的工傷（亡）職工、視同工傷（亡）職工、符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員進(jìn)行享受待遇資格審核。用人單位要提供以下證件和資料：居民身份證或戶口簿；工傷認(rèn)定結(jié)論；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系證明材料；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件材料。工傷保險培訓(xùn)講義（二）醫(yī)療待遇審核工傷職工在門診、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書后，到市局工傷處按規(guī)定辦理審核手續(xù)。審核醫(yī)療（康復(fù)）費用，要提供以下資料：工傷認(rèn)定和鑒定材料和醫(yī)療審批材料；門診就醫(yī)的還需提供就醫(yī)手冊(復(fù)印件)、門診處方；住院治療的還需提供首頁病志、個人病歷紀(jì)錄（醫(yī)囑）、日醫(yī)療費用清單(需工傷職工本人簽字)、出院小結(jié)（一次性治療）；結(jié)算收據(jù)（原件）；與醫(yī)療（康復(fù)）費用報銷有關(guān)的其他資料。工傷保險培訓(xùn)講義（三）輔助器具費用審核市局工傷處審核安裝、配置（更換）輔助器具費用，要求企業(yè)提供以下資料：工傷認(rèn)定材料；勞動能力鑒定結(jié)論；《工傷職工輔助器具配置申請表》；與報銷配置輔助器具費用有關(guān)的其他資料。工傷保險培訓(xùn)講義（四）傷殘待遇審核經(jīng)辦部門審核時，要求企業(yè)提供以下資料：工傷認(rèn)定材料；勞動能力鑒定結(jié)論；《工傷（亡）職工繳費工資認(rèn)定表》（行業(yè)企業(yè)、只參加工傷保險的單位）；與傷殘待遇有關(guān)的其他資料。工傷保險培訓(xùn)講義（五）工亡待遇審核經(jīng)辦部門審核職工因工死亡待遇，要求企業(yè)提供以下資料：工傷認(rèn)定材料；工傷職工死亡證明；與工亡待遇相關(guān)的其他資料。工傷保險培訓(xùn)講義（六）待遇調(diào)整審核工傷職工達(dá)到退休年齡、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)及時向社保機(jī)構(gòu)報告并提供相應(yīng)證明，經(jīng)辦部門應(yīng)及時核對相關(guān)信息，停止其工傷保險待遇。工傷保險培訓(xùn)講義四、工傷保險待遇支付工傷保險待遇的審批，實行市區(qū)二級聯(lián)審、即時受理、一人一表、逐級審批制度。市局工傷處對用人單位職工首次發(fā)生工傷的保險待遇進(jìn)行審核并打印《月份工傷保險待遇審核表》（一式兩份），用人單位攜帶市局工傷處打印和審核后的相關(guān)要件和資料，填寫《年月工傷保險待遇支付審批明細(xì)表》于當(dāng)月15日（各分局規(guī)定的時間）前，到所參保登記的分局辦理待遇支付手續(xù)。工傷保險培訓(xùn)講義第三章實際經(jīng)辦中有待解決的問題1、參保信息不及時申報。2、認(rèn)定申請時限超期。3、待遇申報不及時。4、不到定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療項目使用不