工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義課件

工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)講義宣講人：王曉光沈陽市社會(huì)養(yǎng)老和工傷保險(xiǎn)管理局工傷處工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第一章《社會(huì)保險(xiǎn)法》、新《工傷保險(xiǎn)條例》賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)

第二章工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序

第三章實(shí)際經(jīng)辦中有待解決的問題

工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第一章《社會(huì)保險(xiǎn)法》、新《工傷保險(xiǎn)條例》賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦通過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）把國家的社會(huì)保險(xiǎn)制度、政策轉(zhuǎn)化為公共產(chǎn)品提供給參保單位和人員，是社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系中不可或缺的重要組成部分。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第一節(jié)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的基本概念

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦又稱社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)，是指由法定主體、依照法律授權(quán)，籌集管理社會(huì)保險(xiǎn)基金，辦理社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)，提供社會(huì)服務(wù)的所有公共管理和服務(wù)活動(dòng)的總稱。社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)的法定主體是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是服務(wù)型政府的重要組成部分，是貫徹落實(shí)和執(zhí)行中央、國務(wù)院各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)章制度和政策要求，管理社會(huì)保險(xiǎn)基金，為廣大參保單位和個(gè)人提供社會(huì)保險(xiǎn)公共產(chǎn)品和服務(wù)的重要部門。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)

新《工傷保險(xiǎn)條例》第四十六條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦工傷保險(xiǎn)事物，履行下列職責(zé)：（一）根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，征收工傷保險(xiǎn)費(fèi)；（二）核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險(xiǎn)登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況的記錄；（三）進(jìn)行工傷保險(xiǎn)的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)；（四）按照規(guī)定管理工傷保險(xiǎn)基金的支出；（五）按照規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇；（六）為工傷職工或者其近親屬免費(fèi)提供咨詢服務(wù)。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)一、根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，征收工傷保險(xiǎn)費(fèi)；工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)二、核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險(xiǎn)登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況的記錄；工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)三、進(jìn)行工傷保險(xiǎn)的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)；工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)四、按照規(guī)定管理工傷保險(xiǎn)基金的支出；工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條規(guī)定，因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：

1、治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；

2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

3、到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；

4、安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；

5、生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

7、終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

8、因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；

9、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十九條規(guī)定，因工傷發(fā)生下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

1、治療工傷期間的工資福利；

2、五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

3、終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)五、按照規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇；主要包括傷殘待遇、醫(yī)療待遇、康復(fù)待遇、輔助器具配置費(fèi)用、工亡待遇的審核，以及涉及第三人的工傷待遇審核和先行支付審核（具體實(shí)施細(xì)則尚未出臺）。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)

六、為工傷職工或者其近親屬免費(fèi)提供咨詢服務(wù)。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二章工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序第一節(jié)現(xiàn)行經(jīng)辦體制第二節(jié)主要經(jīng)辦流程工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第一節(jié)現(xiàn)行經(jīng)辦體制我市工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市、區(qū)兩級機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。沈陽市社會(huì)養(yǎng)老和工傷保險(xiǎn)管理局工傷處主要負(fù)責(zé)對各分局工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；負(fù)責(zé)沈陽煤業(yè)集團(tuán)和沈陽鐵路局等行業(yè)企業(yè)的具體經(jīng)辦工作；負(fù)責(zé)首次工傷待遇的審批；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)和管理工作；負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)用的結(jié)算工作。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第一節(jié)現(xiàn)行經(jīng)辦體制

沈陽市社會(huì)養(yǎng)老和工傷保險(xiǎn)管理局所屬分局是沈陽市社會(huì)養(yǎng)老和工傷保險(xiǎn)管理局駐各區(qū)縣的派出機(jī)構(gòu)，其工傷科對本地區(qū)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。主要負(fù)責(zé)工傷職工再次發(fā)生工傷，工傷保險(xiǎn)待遇的審核、審批、支付；辦理市局工傷處審核的首次待遇的審批和支付手續(xù)。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第二節(jié)主要經(jīng)辦流程

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)主要?jiǎng)澐譃椋汗ｋU(xiǎn)登記工傷醫(yī)療康復(fù)與輔助器具配置管理工傷保險(xiǎn)待遇審核工傷保險(xiǎn)待遇支付工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義一、工傷保險(xiǎn)登記

（一）參保登記沈陽市社會(huì)養(yǎng)老和工傷保險(xiǎn)管理局所屬分局（以下簡稱分局），負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)、稅務(wù)登記所在地用人單位參加工傷保險(xiǎn)登記手續(xù)。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義

（一）參保登記新《條例》第二條：工傷保險(xiǎn)的適用范圍：中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（二）變更登記政策依據(jù)：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十七條規(guī)定，用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第五十八條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（二）變更登記1、單位變更。變更內(nèi)容：單位名稱、地址、法定代表人、單位類型、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼、隸屬關(guān)系、開戶銀行及賬號、經(jīng)營項(xiàng)目等。用人單位根據(jù)變更內(nèi)容填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，并攜帶以下相關(guān)證件和資料：（1）工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明；（2）社會(huì)保險(xiǎn)登記證；（3）變更內(nèi)容的證明材料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（二）變更登記2、人員變更。變更內(nèi)容：參保人數(shù)、在職職工的基本信息、工傷職工的基本信息等。用人單位填報(bào)《參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》，并報(bào)盤，同時(shí)提供增減變化的相關(guān)證明材料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義二、工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置管理（一）工傷醫(yī)療管理新《條例》第三十條：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用從工傷保險(xiǎn)基金支付，基金支付的具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。新《條例》第三十一條：社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出認(rèn)定為工傷的決定后發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟的，行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（一）工傷醫(yī)療管理新《條例》規(guī)定，職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用從工傷保險(xiǎn)基金支付。我市現(xiàn)在伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）工傷職工在遼寧省內(nèi)住院的日伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照沈陽市月最低工資標(biāo)準(zhǔn)乘以70%再除以30天計(jì)算。到遼寧省以外地區(qū)就醫(yī)的日伙食補(bǔ)助費(fèi)，按沈陽市月最低工資標(biāo)準(zhǔn)除以30天計(jì)算。（2）在遼寧省以外地區(qū)住院治療的，可報(bào)銷三天以內(nèi)的住宿費(fèi)用及一次工傷職工本人往返交通費(fèi)。宿費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，可憑宿費(fèi)票據(jù)報(bào)銷在外阜住院前工傷職工本人的住宿費(fèi)，日報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不超過150元。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（二）工傷康復(fù)管理工傷康復(fù)是指利用現(xiàn)代康復(fù)的理論和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高他們的身體功能和生活自理能力，盡可能恢復(fù)和提高傷殘職工的職業(yè)勞動(dòng)能力，從而促進(jìn)傷殘職工全面回歸社會(huì)和重返工作崗位。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（二）工傷康復(fù)管理新《條例》第三十條：工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費(fèi)用，符合規(guī)定的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。我市現(xiàn)有的康復(fù)機(jī)構(gòu)為沈陽市工傷職工康復(fù)中心。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（三）工傷輔助器具配置管理新《條例》第三十二條：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義三、工傷保險(xiǎn)待遇審核（一）享受待遇資格審核（二）醫(yī)療待遇審核（三）輔助器具費(fèi)用審核（四）傷殘待遇審核（五）工亡待遇審核（六）待遇調(diào)整審核工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（一）享受待遇資格審核經(jīng)辦部門對經(jīng)認(rèn)定的工傷（亡）職工、視同工傷（亡）職工、符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員進(jìn)行享受待遇資格審核。用人單位要提供以下證件和資料：居民身份證或戶口簿；工傷認(rèn)定結(jié)論；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系證明材料；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件材料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（二）醫(yī)療待遇審核工傷職工在門診、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費(fèi)用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書后，到市局工傷處按規(guī)定辦理審核手續(xù)。審核醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用，要提供以下資料：工傷認(rèn)定和鑒定材料和醫(yī)療審批材料；門診就醫(yī)的還需提供就醫(yī)手冊(復(fù)印件)、門診處方；住院治療的還需提供首頁病志、個(gè)人病歷紀(jì)錄（醫(yī)囑）、日醫(yī)療費(fèi)用清單(需工傷職工本人簽字)、出院小結(jié)（一次性治療）；結(jié)算收據(jù)（原件）；與醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)的其他資料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（三）輔助器具費(fèi)用審核市局工傷處審核安裝、配置（更換）輔助器具費(fèi)用，要求企業(yè)提供以下資料：工傷認(rèn)定材料；勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；《工傷職工輔助器具配置申請表》；與報(bào)銷配置輔助器具費(fèi)用有關(guān)的其他資料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（四）傷殘待遇審核經(jīng)辦部門審核時(shí)，要求企業(yè)提供以下資料：工傷認(rèn)定材料；勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；《工傷（亡）職工繳費(fèi)工資認(rèn)定表》（行業(yè)企業(yè)、只參加工傷保險(xiǎn)的單位）；與傷殘待遇有關(guān)的其他資料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（五）工亡待遇審核經(jīng)辦部門審核職工因工死亡待遇，要求企業(yè)提供以下資料：工傷認(rèn)定材料；工傷職工死亡證明；與工亡待遇相關(guān)的其他資料。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義（六）待遇調(diào)整審核工傷職工達(dá)到退休年齡、死亡的，供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)報(bào)告并提供相應(yīng)證明，經(jīng)辦部門應(yīng)及時(shí)核對相關(guān)信息，停止其工傷保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義四、工傷保險(xiǎn)待遇支付工傷保險(xiǎn)待遇的審批，實(shí)行市區(qū)二級聯(lián)審、即時(shí)受理、一人一表、逐級審批制度。市局工傷處對用人單位職工首次發(fā)生工傷的保險(xiǎn)待遇進(jìn)行審核并打印《月份工傷保險(xiǎn)待遇審核表》（一式兩份），用人單位攜帶市局工傷處打印和審核后的相關(guān)要件和資料，填寫《年月工傷保險(xiǎn)待遇支付審批明細(xì)表》于當(dāng)月15日（各分局規(guī)定的時(shí)間）前，到所參保登記的分局辦理待遇支付手續(xù)。工傷保險(xiǎn)培訓(xùn)講義第三章實(shí)際經(jīng)辦中有待解決的問題1、參保信息不及時(shí)申報(bào)。2、認(rèn)定申請時(shí)限超期。3、待遇申報(bào)不及時(shí)。4、不到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療項(xiàng)目使用不