危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查簡(jiǎn)易審查申請(qǐng)表_第1頁
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危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查簡(jiǎn)易審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期年月日南京市應(yīng)急管理局制樣

建設(shè)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址成立日期郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人現(xiàn)有產(chǎn)品及生產(chǎn)能力已取得的相關(guān)安全生產(chǎn)許可情況建設(shè)項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目性質(zhì)□新建□改建□擴(kuò)建□生產(chǎn)□儲(chǔ)存□長(zhǎng)輸管道項(xiàng)目地址項(xiàng)目?jī)?nèi)容立項(xiàng)相關(guān)文件規(guī)劃相關(guān)文件建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人（簽字）（加蓋公章）年月日

建設(shè)項(xiàng)目周邊狀況（包括建設(shè)項(xiàng)目與周邊重要場(chǎng)所、區(qū)域、設(shè)施和企業(yè)的距離及可能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設(shè)施的相互影響）工藝流程簡(jiǎn)述（包括涉及的重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝）工藝技術(shù)來源是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源重大危險(xiǎn)源等級(jí)涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品品名是否重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品原料/產(chǎn)品/伴有/儲(chǔ)存規(guī)模(噸)安全評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位法定代表人資質(zhì)證書編號(hào)安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位法定代表人資質(zhì)證書編號(hào)（建設(shè)項(xiàng)目由多個(gè)設(shè)計(jì)單位承擔(dān)的，續(xù)表分別填寫）建設(shè)項(xiàng)目所在地區(qū)級(jí)應(yīng)急管理部門意見：（加蓋公章）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在地市級(jí)應(yīng)急管理部門意見：（加

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