急性上消化道出血的護(hù)理

急性上消化道出血的護(hù)理定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽疾病以及胃、空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血，是臨床上常見的急癥之一，臨床特征為嘔血和黑便，出血量大時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，本病發(fā)病突然，發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，死亡率較高。近年來，治療上消化道出血方法很多，而臨床止血效果和轉(zhuǎn)歸不僅取決于正確的治療，而且與良好的護(hù)理有著密切的關(guān)系。本文對(duì)上消化道出血的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1．臨床表現(xiàn)：（1）嘔血和(或)黑糞。（2）出血量400m以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%(約1500ml～2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小(小于3.33kPa～4kPa)及脈搏快而弱(脈率大于120次／分)等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡[1]。2病情觀察：（1）觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。（2）在大出血時(shí)，每15min～30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(3)觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。(4)有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。(5)輸血、輸液的觀察。急性出血期，根據(jù)患者脈搏、血壓、尿量和血紅蛋白來掌握輸液、輸血速度和量。如果脈搏在120次/min以上，收縮壓<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心功能好者，可補(bǔ)液300ml/h以上，并遵醫(yī)囑給紅細(xì)胞懸液2～4U或全血300～400ml。收縮壓80mmHg時(shí)，輸液速度可適當(dāng)減慢，防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫及血壓過度升高而導(dǎo)致再度出血。在不用升壓藥的情況下，血壓穩(wěn)定在6h以上，脈搏<100次/min，就應(yīng)控制輸液、輸血速度，若為2條靜脈通路，則累計(jì)輸入速度<70滴/min[2]。3對(duì)癥護(hù)理：(1)出血期護(hù)理：①絕對(duì)臥床休息至出血停止。②煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。③耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。④污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。⑤迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5％葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。⑥注意保暖。(2)嘔血護(hù)理：①根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。②行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無新的出血。4一般護(hù)理：（1）口腔護(hù)理:出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、無味。（2）便血護(hù)理:大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。（3）飲食護(hù)理:出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。（4）使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。（5）使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快，痛苦較大，往往不愿意接受，護(hù)士操作(如測(cè)壓力，胃管內(nèi)給藥)不方便，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。由于三腔管牽拉方向不當(dāng)，造成病人左側(cè)鼻翼中膈致密粘連，外鼻孔閉塞。一種經(jīng)鼻腔插入，采用3根長膠布分別交叉固定于病人面部;另一種從口腔內(nèi)插入，采用非牽引三腔管(已獲國家專利局批準(zhǔn)的實(shí)用新型專利)。保持三腔管氣囊內(nèi)有效壓力，是止血成功的關(guān)鍵。利用表式血壓計(jì)制做了簡易三腔管壓力測(cè)定裝置。優(yōu)點(diǎn):可通過壓力表隨時(shí)觀察三腔管氣囊內(nèi)壓力變化情況，做到及時(shí)充氣使三腔管氣囊內(nèi)保持相對(duì)衡定的壓力，避免因壓力不足而導(dǎo)致壓迫失敗。常規(guī)上三腔管壓迫期限一般為72h，但出血不止亦可適當(dāng)延長。曾有壓迫一周而止血成功的報(bào)道。由于壓迫時(shí)間超過72小時(shí)期限，從而增加了護(hù)理工作的難度，主要防止因長時(shí)間壓迫或凝血塊使三腔管與周圍組織粘連，具體方法，每隔12h放松食管氣囊一次，同時(shí)給予病人口服香油20～30ml。6.5放射介入止血護(hù)理放射介入止血是在影像學(xué)方法引導(dǎo)下經(jīng)插管向局部病變血管注入止血藥物(灌注法)或栓塞物質(zhì)(栓塞法)而達(dá)到止血的治療方法。護(hù)士應(yīng)做好患者的術(shù)前護(hù)理，如備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn)、心理支持等，并備好急救藥品器材。術(shù)后應(yīng)用砂袋壓迫股動(dòng)脈穿刺處4～6h，嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況及穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，測(cè)血壓1次/h，4次正常后停測(cè)。6h后患肢小腿可以自由屈伸或取健側(cè)臥位，12h后可自由下床活動(dòng)。6.6冰鹽水加去甲腎上腺素口服或胃管內(nèi)注入止血的護(hù)理此法對(duì)胃粘膜損傷引起的出血具有良好的止血效果。方法:生理鹽水100ml加入去甲腎上腺素6～8mg，冷藏后給予病人口服或胃管內(nèi)注入，每4～6h一次。胃管內(nèi)注入者，注入前先抽盡胃液，注入后夾管30min，再繼續(xù)吸引。7飲食護(hù)理加強(qiáng)對(duì)病人的飲食管理，對(duì)消化道出血患者至關(guān)重要。合理的飲食，有助于止血，促進(jìn)康復(fù)，反之，飲食不當(dāng)，可加重出血。對(duì)上消化道出血患者，一律禁食是不符合辯證原則的。應(yīng)根據(jù)病情輕重，出血量多少及出血原因，酌情禁食。對(duì)大量嘔血患者必須禁食，而對(duì)少量出血患者給予流質(zhì)飲食則是有益的。因?yàn)?，進(jìn)食可增加熱量及營養(yǎng)，補(bǔ)償血漿蛋白的損失，又可以提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止；同時(shí)還可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再度出血。8．輸液、輸血的觀察與護(hù)理輸液是治療上消化道出血的重要手段之一，要根據(jù)具體情況，正確掌握速度。脈搏120次/min以上，收縮壓低于10～11kPa，尿量低于20ml/h，心臟功能正常者每小時(shí)可輸液1000ml，收縮壓上升10～11kPa以上時(shí)，可適當(dāng)放慢輸液速度，防止肺水腫，心衰。輸血盡量輸入新鮮血，以免因庫血血小板，第五因子、第七因子減少而影響凝血功能及止血效果。9預(yù)見性護(hù)理在搶救上消化道出血患者中的應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理在搶救危重病人過程中的應(yīng)用，正愈來愈受到重視。孫曉華報(bào)道:部分消化道大出血患者前三日的脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其它癥狀，如胃部不適、頭暈、心悸等。脈搏增快機(jī)理是因肝內(nèi)阻力增加，使門靜脈供肝的血液量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，以及交感神經(jīng)壓力感受的反饋調(diào)節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，使心輸出量增加而使心跳加快。護(hù)士在臨床病情觀察和搶救中，加強(qiáng)預(yù)見性意識(shí)，采取預(yù)見性護(hù)理措施。在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時(shí)，可起到降低死亡率，縮短出血時(shí)間的重要作用，值得臨床推廣。10.心理護(hù)理出血不僅導(dǎo)致患者的生理變化，還會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生巨大的影響，做好患者的心理護(hù)理是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。通過與患者的主動(dòng)交流，使患者獲得與健康相關(guān)的知識(shí)以配合治療。嘔血、便血時(shí)患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，應(yīng)盡快清除血跡，避免惡性刺激。護(hù)理人員應(yīng)沉著、冷靜，切忌因忙亂而加重緊張氣氛。用語言、行為、表情關(guān)心、安慰患者，使其安靜。對(duì)異常情況不要告知患者，減少不良刺激，消除心理危機(jī)。11出院健康指導(dǎo)：（1）保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。（2）注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間，禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。（3）在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。12預(yù)防指導(dǎo)加強(qiáng)患者的健康教育，與患者共同分析出血發(fā)生的誘因，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。告知患者在寒冷季節(jié)注意防寒保暖，及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，在不同的溫度環(huán)境中