急性支氣管炎病例書寫

東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名：羅存科別：康復(fù)科床位：48床住院號：2014000406首次病程記錄2014年7月16日10：00病例特點(diǎn)：1.男性患者，病程2天。2.臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶2天3.體格檢查：體溫36.5℃呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。4.既往史：體健二、診斷要點(diǎn)：1.急性支氣管炎：患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，體查：呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，支持以上診斷。2.急性扁桃體炎：患者咳嗽，稍伴咽部不適，體查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，以上支持診斷。3.病毒性心肌炎？：男性患者，年齡38歲，胸悶2天，伴乏力、納差，咽喉部有發(fā)炎，體查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音。急抽血查肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖明確該診斷是否成立。4.鑒別診斷：1）肺結(jié)核：起病可急可緩，有結(jié)核病接觸史，有低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛狀況胸片、OT、PPD陽性，痰培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌明確診斷。2）急性心肌梗死：常為胸痛癥狀，持續(xù)時間長，伴胸悶，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心電圖表現(xiàn)為梗死部位ST段抬高，實(shí)驗(yàn)室檢查示：心肌壞死標(biāo)記物增高。三、病例分型：C型四、診療計劃：1.完善入院相關(guān)檢查2.抗感染、止咳等對癥支持治療3.請上級醫(yī)生查房協(xié)助診治。醫(yī)生簽名：殷翔東山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名：羅存科別：康復(fù)科床位：48床住院號：2014000406入院記錄姓名：羅存出生地：長沙性別：男住址：黎托鄉(xiāng)譚陽村年齡：38歲名族：漢婚姻：已婚職業(yè)：務(wù)農(nóng)入院時間：2014-7-1512：05記錄時間：2014-7-1515:00病史陳述者：患者本人入院方式：步行主訴：咳嗽、胸悶2天現(xiàn)病史：患者自訴于2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，伴胸悶，無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，今晨就診于省人民醫(yī)院，行心電圖檢查，示“左室高電壓”，診斷為“上感”，開服“抗病毒口服液”，現(xiàn)來我院就診，，門診以“急性支氣管炎”收住院治療，起病來患者精神可，食納欠佳，大小便正常，，睡眠好。既往史：：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物、食物中毒過敏史。個人史：生于長沙，未到外地，無血吸蟲疫水接觸史，適齡結(jié)婚，其妻體健，育有1女，體健，家族中無傳染病史，無遺傳病史，無冶游史。體格檢查體溫36.5℃呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg一般病容，發(fā)育正常，神志清楚，自動體位，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，頸軟，器官居中，甲狀腺無腫大，胸廓形態(tài)正常，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心尖搏動點(diǎn)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，率齊，無雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肛門外生殖器正常，雙下肢無水腫。雙膝反射正常，克氏征、布氏征及巴賓斯氏征陰性。輔助檢查：ECG（省人民醫(yī)院）：竇性心律，左室高電壓。入院診斷：1.急性支氣管炎2.急性扁桃體炎3.病毒性心肌炎？醫(yī)生簽名：殷翔補(bǔ)充診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊息肉2.肺炎支原體感染2014-7-17殷翔4.急性胃腸炎2014-7-18殷翔