急慢性心力衰竭的診斷與治療指南

在《2012ESC：急慢性心力衰竭的診斷與治療指南

》中定義急性心力衰竭（AHF）指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或者惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的、危及生命的緊急情況。既往有HF的患者癥狀和體征表現(xiàn)為突然加重，長有明顯的誘因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿劑治療或容量超負荷、嚴重的高血壓患者發(fā)生HF-REF。11月24日，在基層委員會全國巡講（太原站）會議上，阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心張建教授介紹了急性心力衰竭診治進展。

一、AHF突發(fā)情況

ESC指南規(guī)定的六種臨床情況

1、慢性心衰惡化或失代償

2、肺水腫

3、高血壓心力衰竭

4、心源性休克

5、孤立性右心衰

6、ACSandHF，各組間的重疊

二、AHF的基本評估和監(jiān)測

對于發(fā)生AHF的患者首先要同時評估三個問題

1、 患者是否有HF？或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如：慢性肺疾病、貧血、腎衰、肺栓塞？

2、 如果患者是HF是否癥狀來的突然，而需要緊急處置，如：心律失常或ACS？

3、 是否危及患者生命的低氧血癥和/或低血壓，導致重要器官低灌注（心、腦、腎）？

三、急性心力衰竭的治療

治療目標：

① 糾正缺O(jiān)2

② 維持BP和組織灌注

③ 降低PCWP→減輕肺水腫

④ 增加SV→改善動脈供血

治療原則：

利尿、擴血管、強心、防治心律失常

抗心律衰竭新藥

BNP藥理作用

竇房結(jié)抑制劑（伊伐布雷定）

SHIFT研究顯示，伊伐布雷定組的一級終點事件、死亡率及再住院率均較安慰劑組顯著降低，且嚴重不良反應少。該研究首次證實加強心率控制可使心衰患者獲益，因此該藥獲ESC2012心衰指南推薦（表1）。

伊伐布雷定是高度特異性超極化激活通道（If）阻滯劑，以劑量依賴性方式抑制If電流降低竇房結(jié)節(jié)律，由此減慢心率，而對心臟傳導、心肌收縮力或心室復極無影響。對癥狀性收縮心衰患者，ESC2012心衰指南推薦：對竇性心律、射血分數(shù)（EF）≤35%，盡管應用有循證醫(yī)學證據(jù)劑量的β受體阻滯劑（或最大耐受劑量）、ACEI（或ARB），心率≥70次/min且持續(xù)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅳ級患者，應考慮使用伊伐布雷定以降低心衰住院的風險（Ⅱa，B）；對竇性心律、EF≤35%、心率≥70次/min且不能耐受β受體阻滯劑的患者，可使用伊伐布雷定以降低心衰住院風險；這些患者也應接受ACEI/ARB和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑/ARB（Ⅱb，C）。

2、未被指南推薦的新藥或標志物

選擇性腎素抑制劑（阿利吉侖）

阿利吉侖是否有類似ACEI或ARB的心衰治療作用，目前仍缺乏證據(jù)，有待深入探討。正在進行的ASTRONAUT研究推測，慢性心衰失代償患者可能從中獲益，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿利吉侖可降低死亡和再入院率，但該假設(shè)有待驗證。

一項長期的對照研究顯示，阿利吉侖存在諸多不良反應，如腹瀉、低血壓、痛風、腎結(jié)石和高鉀血癥等。因此，ESC2012心衰指南未推薦其作為ACEI/ARB的替代藥物。

阿利吉侖是一種相對分子量較小、理化性質(zhì)穩(wěn)定的非肽類藥物，克服以往同類藥物生物利用度過低、作用維持時間短和費用高的缺點。它作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的初始環(huán)節(jié)，阻斷血管緊張素原裂解為血管緊張素Ⅰ，能顯著而持久地降低血漿腎素活性，降低血管緊張素Ⅰ、Ⅱ水平，擴張血管。該藥物目前在高血壓治療領(lǐng)域證據(jù)較多，可有效降低輕、中度高血壓患者血壓且耐受性好。

內(nèi)皮素受體拮抗劑（Tezosentan）

在VERITAS-1和VERITAS-2兩個獨立人群中，安慰劑組和Tezosentan組呼吸困難癥狀均有改善，但差異不顯著；7d和30d，兩組心衰死亡率和惡化率相比亦無顯著差異。因此，VERITAS研究認為，Tezosentan并不能改善急性心衰患者的臨床癥狀和預后。因此，目前歐美及我國心衰指南尚未確立該藥應用地位。

1988年，Yanagisawa等發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素（ET）在高血壓、動脈粥樣硬化和心衰的病理、生理過程中起著重要作用[JHypertensSuppl1988Dec;6(4):S188-91]。ET是由21個氨基酸組成的多肽，主要在血管內(nèi)皮細胞合成，也在心、腦、肺、腎等器官合成。ET的作用需通過受體實現(xiàn)，目前發(fā)現(xiàn)至少3種，即ETA、ETB、ETC，每種受體又分為不同亞型，通過復雜的細胞內(nèi)信號傳遞系統(tǒng)產(chǎn)生生物學效應。

對心血管系統(tǒng)起作用的主要是ET1，（1）通過血管平滑肌細胞上的ETA受體引起血管收縮，維持血管張力，并促進血管增生；（2）作用于ETB受體，通過釋放一氧化氮和前列環(huán)素產(chǎn)生擴張血管作用；（3）ET1可促進血小板聚集，增強心肌收縮力，并且作為一氧化氮的拮抗物質(zhì)，進而影響血管內(nèi)皮功能；（4）可降低心臟后負荷，改善體循環(huán)和肺循環(huán)的血液動力學。

肽類激素（松弛素）

研究表明，松弛素可產(chǎn)生有益的血液動力學和腎臟效應，這主要得益于血管擴張作用，因而該藥在急性心衰中可能發(fā)揮治療作用。Pre-RELAX-AHF研究顯示，松弛素組30μg/（kg?d）較之安慰劑組呼吸困難癥狀、生存率顯著改善、優(yōu)于安慰劑組；可能有效改善癥狀和臨床預后，且不良反應與安慰劑組無顯著差異，但該藥物安全性和有效性的評估還需更進一步研究。

1926年，F(xiàn)rederickHisaw在研究妊娠期間骨盆帶變化時首次發(fā)現(xiàn)肽類激素之一松弛素。20世紀70-80年代，松弛素被證實是一種雙鏈蛋白質(zhì)，其結(jié)構(gòu)特征與胰島素類似。目前許多研究已證實，心臟和血管是松弛素的靶器官，在慢性心衰患者的心房和心室肌中，松弛素可持續(xù)高表達，血液循環(huán)中松弛素的水平與心功能障礙的嚴重程度亦顯著相關(guān)。

同時也有證據(jù)表明，長時間應用松弛素可改變動脈的機械特性，其中包括動脈順應性增加、心輸出量增加及外周血管阻力降低。其調(diào)節(jié)循環(huán)穩(wěn)態(tài)的機制主要包括：（1）通過加強一氧化氮依賴的舒張效應，降低血管張力，從而拮抗幾種收縮血管物質(zhì)的作用；（2）通過中樞效應，影響機體的攝水以及其對腎功能的調(diào)節(jié)作用維持血容量平衡；（3）參與脈管系統(tǒng)的重構(gòu)。

心臟標志物（半乳糖凝集素-3）

半乳糖凝集素-3（Galectin-3）被人們所熟知的作用較多集中在參與腫瘤細胞的黏附、增殖、分化以及血管生成、惡化及轉(zhuǎn)移等方面。目前Galectin-3研究多為其對良、惡性腫瘤的早期診斷、鑒別、轉(zhuǎn)移及其在免疫反應中的作用。

近年，人們研究發(fā)現(xiàn)Galectin-3與心衰的多種病理生理過程相關(guān)，并作為一種新的生物學標志物被提出。

VanKimmenade等以599例急性呼吸困難患者為研究對象，評估NT-proBNP、Galectin-3、Apelin診斷心衰和預后的意義。結(jié)果顯示，Galectin-3具有較好的診斷意義，且最理想診斷截點為6.88μg/L，敏感性為80%，特異性為52%[JAmCollCardiol2006Sep19;48(6):1217-24]。

而JenniferHo等最近納入了3353例參與者進行隊列研究，探討Galectin-3在評估社區(qū)突發(fā)心衰事件風險中的作用。結(jié)果顯示，Galectin-3與心衰事件的發(fā)生相關(guān)，其濃度增高提示心衰事件發(fā)作風險增高，且可增加心衰患者的全因死亡率