心內(nèi)一品管圈匯報-降低低分子肝素鈉注射后皮下出血發(fā)生率

心內(nèi)一病區(qū)——心動圈

匯報人：降低低分子肝素鈉注射后皮下出血發(fā)生率QCC圈組成圈長2013-11圈名心動圈輔導員圈成立時間所屬單位圈會形式心內(nèi)一多樣化開會頻率出席率活動時間平均會議此次期效每2周一次98%2014/11/16~2015/05/161小時第二期圈成員心動圈—圈名意義心臟對于人類好比太陽一樣重要,世界不能沒有太陽的光輝,人類也不能沒有心臟的跳動。我們的“愛心、耐心、細心、責任心”我們的圈徽如同滋養(yǎng)心臟的血液,關(guān)愛著心臟,呵護著生命!圈徽的意義四葉草象征希望,它的四片葉子代表我們患者的心；

粉紅色心代表我們?nèi)w護理人員的責任心；紅色絲帶象征患者心臟動脈；寓意:我們將用責任去保護患者的心臟跳動頭腦風暴步驟一主題選定主題選定

大家一起來！主題選定——問題選定矩陣圖問題點領(lǐng)導重視程度圈能力重要性本期達成性評價名次選定1提高PCI患者術(shù)后服藥依從性2.62.32.329.222降低低分子肝素鈉注射后皮下出血的發(fā)生率33331213提高評估單的評估準確率2.3221.37.654降低病房老年患者跌倒墜床的發(fā)生率22.322.68.935提高護理文件書寫的正確率2.322.428.74備注：以評價法進行主題評價，重要3分次重要2分一般1分，共8人參與選題過程，累計平均分主題選定——選題的理由與意義降低低分子肝素鈉注射后皮下出血的發(fā)生率主題選題理由低分子肝素鈉是心腦血管疾病患者常見治療方法之一臨床上常選擇腹部皮下注射，由于腹部皮下脂肪層較厚、組織疏松、毛細血管相對較少，皮下血管、淋巴豐富，易于吸收。但在同一部位反復注射或注射方法不當極易引起皮下出血或硬結(jié)甚至壞死。提高護理人員安全意識，提高患者滿意度參考文獻:張艷霞.低分子肝素鈉皮下注射方法改良的研究【N】.貴陽中醫(yī)院學報，2013，35（4）:186~187

主題選定——注射部位有無皮下出血的定義注射完畢后12小時，觀察局部出血面積大于0.5cm*0.5cm，局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛均視為陽性，用來計算出血發(fā)生率。定義計算公式參考文獻:鐘文蘭，楊爽.依諾低分子肝素鈉皮下注射技術(shù)的進展【J】.中外健康文摘，2012,09（27）:69-70低分子肝素鈉注射部位出血發(fā)生率=研究期間低分子肝素鈉注射部位出血發(fā)生人次/研究期間低分子肝素鈉注射人次*100%WhatWho擔當How方法Where地點2014年11月起34123451234123412345123412主題選定全體圈員標準共識心內(nèi)一活動計劃全體圈員甘特圖心內(nèi)一現(xiàn)狀把握吳娟徐景查檢表柏拉圖心內(nèi)一目標設定朱元紅洪麗萍

柱狀圖心內(nèi)一解析蘇家鳳吳君魚骨圖關(guān)聯(lián)圖心內(nèi)一對策擬定全體圈員頭腦風暴心內(nèi)一實施與檢討全體圈員PDCA心內(nèi)一效果確認朱元紅王丹柱狀圖柏拉圖雷達圖心內(nèi)一標準化夏林鳳洪麗萍標準作業(yè)流程心內(nèi)一檢討與改進全體圈員腦力震蕩心內(nèi)一2014年11月2014年12月2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月2015年05月步驟二擬定活計劃表對策資料的整理與驗證由于工作量大延遲了一周,導致對策實施相應推遲了一周22床周美璋首次注射次日觀察

17床王鳳英注射低鈉第二次觀察步驟三

現(xiàn)狀把握納入標準使用低分子肝素鈉治療患者既往無出血病史者血液檢查：PT、PLT、INR均為正常者皮膚無過敏癥，臍周皮膚無瘢痕和感染灶床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:床號姓名:現(xiàn)狀把握——抗凝劑注射部位及出血情況記錄單實物時間:2014.12.1—12.28方法:數(shù)據(jù)收集176人次使用低分子肝素鈉患者調(diào)查未發(fā)生出血者發(fā)生出血者現(xiàn)狀把握——現(xiàn)況調(diào)查時間:2014.12.1—12.28方法:數(shù)據(jù)收集、資料查閱61.36%14.77%18.75%5.11%出血直徑為0.5～1cm為輕度出血直徑為1～2cm為中度出血直徑為〉2cm或皮下硬結(jié)為重度調(diào)查結(jié)果:共計176人次其中未發(fā)生出血108人次，輕度出血26人次，中度出血33人次，重度出血9人次?，F(xiàn)狀把握——數(shù)據(jù)分析參考文獻:曹培鳳.改良低分子肝素皮下注射法對注射部位皮下出血的影響【J】.當代護士，2013，5月.下旬刊:139-140醫(yī)生下達注射低分子肝素醫(yī)囑核對,解釋,評估皮膚選擇注射部位皮膚是否完好更換注射部位部位:臍上下5cm，左右10cm，避開臍周1cm常規(guī)消毒,再次核對左手繃緊皮膚,右手持針快速傾斜進入皮下,緩慢注入藥物

藥液注射完畢后快速拔針用干棉簽按壓穿刺點部位再次核對,交代注意事項否是現(xiàn)狀把握——改善前低分子肝素鈉注射流程床號姓名住院號執(zhí)行時間執(zhí)行護士護士層級影響因素有無皮下出血部位輪換未評估未帶空氣泡注射注射方法不規(guī)范按壓時間不夠按壓手法不準確有無

現(xiàn)狀把握——心動圈現(xiàn)狀分析查檢表實物參考文獻:李玲，朱玉霞.改進腹部注射方法對低分子肝素鈉所致皮下出血的臨床觀察【J】寧夏醫(yī)學雜志，2012，34（3）:284-285.從2014.12.1—12.28共176例患者中有68例出現(xiàn)皮下出血，統(tǒng)計結(jié)果如下:現(xiàn)狀把握——查檢統(tǒng)計結(jié)果原因類別日期總計12.1-12.712.8-12.1412.15-12.2112.21-12.28未帶空氣泡注射39323023124部位輪換未評估38302834130注射方法不規(guī)范30262427107按壓手法不準確2923201850按壓時間不夠2625232135現(xiàn)狀把握——數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計結(jié)果利用查檢表收集2014年12月1日至12月28日查檢數(shù)據(jù)176人次，其中未發(fā)生出血108人次，輕度出血26人次，中度出血33人次，重度出血9人次。分析如下:改善前柏拉圖根據(jù)80/20法則，本次項目確定改進的重點是部位輪換未評估、未帶空氣泡注射、注射方法不規(guī)范。步驟四目標設定——圈員能力測定圈員姓名護士能級(40%)工作年限(30%)學歷(30%)改善能力(%)護士能級能力值工作年限能力值學歷能力值N48020100本科8086%N360780本科8072%N48020100本科8086%N48015100大專6080%N360460本科8066%N140340大專6046%N140340大專6046%N140340大專6046%平均值60707066%19目標值:設定降低低分子肝素鈉皮下注射出血發(fā)生率的目標值: 38.64%—(38.64%×80.94%×66%)=18%目標設定理由根據(jù)查檢表得知現(xiàn)狀值是38.64%

根據(jù)柏拉圖得出改善重點的累積影響度是80.94%圈員能力測定表得出圈員能力平均值是66%38.64%18%目標設定目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力)改善幅度為53.42%宣教不足

分工不合理注射知識缺乏個人狀態(tài)新人多護士流動量大情緒差責任心不強缺乏慎獨精神工作忙嫌麻煩護士配備不夠護理人員重視不夠缺乏獎懲機制推注藥物時間長慣用常規(guī)注射方法流程不完善注射低鈉患者多方法害怕疼痛體位擺放不正確皮下脂肪少患者環(huán)境噪音大陪客多光線差為何護士注射低鈉方式不規(guī)范？培訓不及時步驟五解析（一）頭腦風暴凝血功能差反復穿刺未做到垂直進針未做到捏皮注射不配合制作時間:2015.1.14制作人:心動圈全體圈員注:“”圈選為要因注射方法不當為何護士注射低鈉部位輪換未評估？人缺乏獎懲機制交接繁瑣光線差陪客多噪音大頭腦風暴操作培訓不及時護士知識缺乏患者不配合患者護士個人狀態(tài)安全意識缺失工作忙情緒差嫌麻煩缺乏慎獨精神低年資護士多專業(yè)知識不夠缺乏注射部位登記單注射部位記錄不正確注射部位查看不正確缺乏定位輪換工具評估程序不清流程建設重視不夠輪換方法缺陷低鈉注射患者多患者記憶力差注射流程不完善物品方法環(huán)境制作時間:2015.1.14制作人:心動圈全體圈員注:“”圈選為要因步驟五解析（二）定位工具腹部皮膚條件差

分工不合理注射知識缺乏低年資護士多護士流動量大情緒差責任心不強缺乏慎獨精神工作忙嫌麻煩護理人員注射流程不完善擔心空氣會影響療效慣用常規(guī)注射方法注射低鈉患者多方法物品環(huán)境噪音大陪客多光線差為何護士注射低鈉未帶空氣泡？培訓不及時操作不規(guī)范步驟五解析（三）頭腦風暴護士責任心不強忘記將空氣彈至藥液上方忘記帶空氣泡抽吸空氣過少抽吸空氣過多制作時間:2015.1.14制作人:心動圈全體圈員注:“”圈選為要因注射器不好用排氣方式不正確編號為何護士注射低鈉方式不規(guī)范圈員打分情況總分備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因朱元紅夏林鳳洪麗萍蘇家鳳吳娟徐景吳君王丹1護士個人狀態(tài)缺乏慎獨精神2222212215

2嫌麻煩2112122112

3護士知識缺乏操作培訓不及時333333332414注射流程不完善323233332225宣教不足患者不配合2221212113

6體位擺放不正確332323322137注射方式不當慣用常規(guī)注射方法323232232048未做到垂直進針23221212159未做到捏皮注射2232212115

10重視不夠缺乏獎懲機制2322121215

圈員投票打分選定要因（一）注:非常重要3分，一般2分，不重要1分，共8人參加評分，總分24分，根據(jù)“80/20”原則，總分在19.2分及以上即為要因，選定4項編號為何護士注射低鈉部位輪換未評估圈員打分情況總分備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因朱元紅夏林鳳洪麗萍蘇家鳳吳娟徐景吳君王丹1護士個人狀態(tài)安全意識缺失2222212215

2嫌麻煩2112122112

3患者不配合1212111110

4腹部皮膚條件差1121121110

5護士知識缺乏操作培訓不及時333333332416注射流程不完善333323322237定位工具缺乏定位輪換工具333333232328評估程序不清2232212115

9輪換方法缺陷缺乏獎懲機制2322121215

10流程建設重視不夠32323233214

圈員投票打分選定要因（二）注:非常重要3分，一般2分，不重要1分，共8人參加評分，總分24分，根據(jù)“80/20”原則，總分在19.2分及以上即為要因，選定4項編號為何護士注射低鈉未帶空氣泡圈員打分情況總分備注魚骨圖中要因魚骨圖小要因朱元紅夏林鳳洪麗萍蘇家鳳吳娟徐景吳君王丹1護士責任心不強工作忙2222212215

2缺乏慎獨精神2112122112

3注射知識缺乏培訓不及時333333332414低年資護士多1121121110

5注射器不好用抽吸空氣易過多2212212113

6抽吸空氣易過少2111212111

7排氣方式不正確注射流程不完善323233332228低鈉注射患者多2232212115

9忘記帶空氣泡慣用常規(guī)注射方法33223232203圈員投票打分選定要因（三）注:非常重要3分，一般2分，不重要1分，共8人參加評分，總分24分，根據(jù)“80/20”原則，總分在19.2分及以上即為要因，選定3項解析——改善重點要因總結(jié)歸納——邏輯樹為什么低分子肝素注射部位出血率沒有降低未帶空氣泡注射部位輪換未評估缺乏定位輪換工具低鈉注射流程不完善慣用常規(guī)注射方法操作培訓不及時體位擺放不正確注射方式不規(guī)范流程建設重視不夠27部位輪換未評估慣用常規(guī)注射方法未帶空氣泡注射

操作培訓不及時

注射方式不規(guī)范

體位擺放不正確(0,-4

)(4,0)(3,-1)(0,-2

)(2,0)(1,-1)(0,

-6)(4,0)低鈉注射流程不完善缺乏定位輪換工具流程建設重視不夠(1,-1)解析——低鈉注射皮下出血因果關(guān)聯(lián)分析圖28冰山圖部位輪換未評估未帶空氣泡注射

體位擺放不正確

操作培訓不及時缺乏定位輪換工具低鈉注射流程不完善

治標問題過渡問題治本問題低鈉注射后發(fā)生皮下出血注射方式不規(guī)范慣用常規(guī)注射方法流程建設重視不夠解析——因果關(guān)聯(lián)分析結(jié)果最后真因確定解析——真因驗證影響項目數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析影響（人次）百分比（%）累計百分比（%）操作培訓不及時8431.4631.46缺乏定位輪換工具6925.8457.30低鈉注射流程不完善6223.2280.52慣用常規(guī)注射方法228.2488.76體位擺放不正確207.4996.25流程建設重視不夠103.751002015年1月18—2015年1月22共調(diào)查94例患者,統(tǒng)計影響頻次267次30步驟六----對策擬定5W1H對策擬定評分表What問題Why真因分析How對策方案評價總分提案人采納When實施時間Who負責人Where實施地點對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力

降低低分子肝素鈉皮下出血發(fā)生率操作培訓不及時1、實境方式操作培訓404040120朱元紅√2.1-3.31朱元紅吳娟內(nèi)科示教室對策一2、分小組競賽393938116夏林鳳√2.1-3.31夏林鳳洪麗萍內(nèi)科示教室3、低鈉知識理論培訓383936113吳娟√2.1-3.31蘇家鳳吳娟內(nèi)科示教室3、監(jiān)督新護士自行學習29302786王丹X缺乏定位輪換工具1、設計低鈉定位輪換工具363535106朱元紅√3.15-3.31朱元紅夏林鳳心內(nèi)一對策二2、制定低鈉注射規(guī)范教育流程353534104吳娟√3.15-3.31吳娟徐景心內(nèi)一3、要求患者監(jiān)督護士進行部位輪換28302583吳君X低鈉注射流程不完善1、設計低鈉注射操作流程圖403838116洪麗萍√3.1-3.31洪麗萍蘇家鳳心內(nèi)一對策三2、設計患者宣教卡片403738115蘇家鳳√3.1-3.31蘇家鳳王丹心內(nèi)一3、實景拍攝低鈉注射規(guī)范視頻383636110徐景√3.15-3.31徐景吳君CCU病房注:全體圈員針對每一評價項目據(jù)可行性、經(jīng)濟性及圈員能力匹配度進行對策選定，評價方式:優(yōu)5分，良3分，一般1分，圈員8名，總分共120分，據(jù)80/20法則，總分96分以上入選。主要改善問題選出一個對策，對策被采納“√”未被采納“X”對策一對策名稱實境形式操作培訓，分小組操作競賽，低鈉理論知識培訓真因一操作培訓不及時計劃：1、計劃對所有責任護士進行低鈉注射規(guī)范知識的理論培訓。2、計劃實施實境形式操作培訓和考核3、計劃舉行以小組形式進行低鈉注射比賽對策實施：負責人：朱元紅徐景吳君實施時間：2015.2.1-3.311、于2015.2.10在內(nèi)科示教室進行全體責任護士的培訓2、于2015.2.15進行實境形式操作培訓3.于2015.2.28進行全科護士低鈉操作考核4、于2015.3.26在示教室進行低鈉注射新方法競賽評價：1、通過對策實施，發(fā)現(xiàn)護士對低鈉相關(guān)知識知曉率大幅度提高。2、科室所有護士能熟練掌握新的注射方法

對策效果確認：注射方式不規(guī)范（時間：2015.4.1—4.30）107-19目標達標率=———×100=154.39%

107-50參考文獻:馬連鳳.改進低分子肝素鈉注射方法對皮下出血的影響【J】國際護理雜志，2012，31（8）:1528-1529步驟七---對策實施與檢討1075019護士培訓小組競賽理論考核對策實施與檢討對策實施與檢討——情景模擬方式培訓低鈉操作流程對策二對策名稱設計低鈉定位輪換工具，制定低鈉注射規(guī)范教育流程，真因二缺乏低鈉定位輪換工具計劃：1.設計低鈉注射輪換工具2.制定低鈉注射規(guī)范輪換教育流程對策實施：負責人：洪麗萍吳娟王丹實施時間：2015.2.1-3.311.于2015年02月設計低鈉注射輪換工具并進行護士培訓及臨床使用2.于2015年03月制定使用低鈉注射規(guī)范輪換教育流程評價：1.通過實施，發(fā)現(xiàn)護士對低鈉注射輪換相關(guān)知識提高2.護士注射低鈉部位輪換率提高3.護士能夠正確使用輪換工具

對策效果確認：部位輪換未評估（時間：2015.4.1—4.30）130-42目標達標率=———×100=338.46%

130-104參考文獻:馬連鳳.改進低分子肝素鈉注射方法對皮下出血的影響【J】國際護理雜志，2012，31（8）:1528-1529步驟七---對策實施與檢討13010442參考文獻:黃淡鑾，尹玉珊，于曉芳.幾何坐標法在腹部皮下注射低分子肝素鈉的護理應用.【J】.醫(yī)藥前沿,2012,20朱紅芳，湯磊雯.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐.【J】.中華護理雜志，2015，50（1）:33-37對策實施與檢討——精簡實用版低鈉輪換定位卡低鈉輪換定位卡使用培訓臨床實地應用對策實施與檢討——抗凝劑輪換定位卡39對策實施與檢討——制定低鈉注射規(guī)范輪換教育流程對策三對策名稱設計低鈉注射操作流程圖，設計患者宣教小卡片，實境拍攝低鈉注射規(guī)范視頻真因三注射流程不完善計劃：1.設計患者宣教卡片2.設計低鈉注射操作流程圖對策實施：負責人：夏林鳳蘇家鳳實施時間：2015年2.1-3.311.大量閱讀相關(guān)文獻，在會議上與大家分享閱讀心得，一起評估并探討，最終完善并改進肝素皮下注射流程。2.2015.3制定患者宣教卡片3.2015.3制定低鈉注射操作流程圖評價：1.經(jīng)過效果確認，該對策為有效措施。2.科室所有護士遵照新的肝素注射流程進行注射。

對策效果確認：未帶空氣泡注射（時間：2015.4.1—4.30）124-21目標達標率=———×100=133.77%

124-77參考文獻:馬連鳳.改進低分子肝素鈉注射方法對皮下出血的影響【J】國際護理雜志，2012，31（8）:1528-1529步驟七---對策實施與檢討對策實施與檢討——圈員分享讀書心得我們設計的宣教小卡片對策實施與檢討——自制低鈉注射操作流程圖對策實施與檢討——低鈉注射操作流程圖床號姓名住院號執(zhí)行時間執(zhí)行護士護士層級主題主要影響因素有無皮下出血部位輪換未評估按壓時間不夠未帶空氣泡注射按壓手法不準確進針深度不準確有無

步驟八----心動圈效果確認查檢表實物（2015.4.1—4.30）效果確認利用查檢表收集2015年4月1日至4月30日查檢數(shù)據(jù)162注射人次47無形成果

協(xié)作能力品管手法滿意度解決問題能力

自信心積極性團隊精神活動成果有形成果

臨床/社會效益科研/學術(shù)效益效果確認QCC后皮下出血發(fā)生率調(diào)查結(jié)果:調(diào)查低鈉注射患者162人次，出血發(fā)生率為16.67%時間:2015.4.1—4.30方法:數(shù)據(jù)收集效果確認——有形成果效果確認——有形成果—病人/社會效益低分子肝素注射部位出血率比較38.64%效果確認——有形成果—目標達成率、進步率目標達成率=（改善后-改善前）/(目標值-改善前)*100%=(16.67%-38.64%)/(18%-38.64%)*100%=106.44%進步率=(改善前-改善后)/改善前*100%=（38.64%-16.67%)/38.64%*100%=56.86%效果確認——QCC前后出血程度頻次比較52經(jīng)t檢驗,分別為:X1＝2.876,X2＝3.872,X3＝3.840,X4＝8.284,P＜0.05,有顯著的統(tǒng)計學意義。效果確認——患者臨床效果比較效果確認——有形成果一次小創(chuàng)新精簡實用版低鈉輪換定位卡二篇論文審稿中品管圈在降低低分子肝素鈉注射后皮下出血發(fā)生率中的應用皮下注射抗凝劑腹部定位卡臨床應用效果分析無形成果改善前圈員打分改善后圈員打分朱元紅蘇家鳳徐景吳娟吳君王丹夏林鳳洪麗萍朱元紅蘇家鳳徐景吳娟吳君王丹夏林鳳洪麗萍協(xié)作能力6568556788896778總分48總分61品管手法5656655588888877總分43總分62患者滿意度6586665776877889總分49總分60解決問題能力5665566588978778總分44總分62團隊精神6768667799999899總分53總分71積極性6878687689897899總分56總分67自信心76667887910988888總分55總分68備注：無形成果由圈員討論打分決定，每項最高十分，匯總八位圈員打的總分。效果確認——無形成果(成員能力的提高)類別:使用說明類別:使用說明類別:使用說明類別:使用說明類別:使用說明（二）備注：1、輪換定位卡上數(shù)字從小到大有規(guī)律依次輪換注射2.每注射一次以打“√”形式去掉一個數(shù)字四、附則（1）實施日期：該標準化與2015年5月8日開始實施（2）修訂依據(jù)：若工作流程有所變動，則本標準隨時修訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂修訂次數(shù):制訂步驟九