哮喘的診斷與治療指南課件

社區(qū)病例討論及學(xué)習(xí)1學(xué)習(xí)交流PPT病例資料患者女，25歲，主訴:氣促、咳嗽、失眠2月余?，F(xiàn)病史:2月余前無明顯誘因開始反復(fù)咳嗽，為頻繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，嚴(yán)重時(shí)伴有氣促不適，影響睡眠，入睡后可咳醒，白天癥狀明顯緩解，無發(fā)熱，無咽痛，無紫紺、呼吸困難，無胸悶、胸痛。目前自行口服氯雷他定片10mgqd，鼻塞、流涕稍緩解，余癥狀同前。今晚7點(diǎn)開始再次頻繁干咳、氣促，到社康中心就診。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。2學(xué)習(xí)交流PPT病例資料既往史、個(gè)人史及其他:既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒嗜好。飲食清淡，營養(yǎng)均衡，缺乏體育鍛煉，依從性尚可。職業(yè)為工人，在電子廠找到新工作，經(jīng)濟(jì)收入一般。目前新婚，搬到婆家與丈夫一家共同居住。3學(xué)習(xí)交流PPT問題:1.請補(bǔ)充完善相關(guān)病史及體格檢查2.應(yīng)做哪些輔助檢查3.目前診斷及治療4.健康教育應(yīng)注意哪些要點(diǎn)4學(xué)習(xí)交流PPT病例資料體格檢查:T36.8℃R24次/分P88次/分BP124/79mmHgH162cmW49kgBMI22.9kg/㎡神志清楚，自主體位，急性面容，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對稱，雙肺呼吸清，可聞及散在呼氣性哮鳴音。心界不大，心率88次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分。雙下肢無水腫，病理征陰性。5學(xué)習(xí)交流PPT病例資料輔助檢查:血常規(guī):WBC7.5X10^9/L、HGB125g/L、PLT:256X10^9/L、淋巴細(xì)胞比值:12%、單核細(xì)胞比例:15%、中性粒細(xì)胞比例:75%。CRP:0.5mg/L。6學(xué)習(xí)交流PPT應(yīng)完善的其他檢查:痰液檢查、心電圖、胸部X線檢查、肺功能檢查、過敏原檢測。7學(xué)習(xí)交流PPT病例資料初步診斷：支氣管哮喘其他問題？

治療？8學(xué)習(xí)交流PPT目錄:1.哮喘的診斷、分期、分級及風(fēng)險(xiǎn)評估2.哮喘常用藥物3.哮喘治療方案（指南的學(xué)習(xí)）4.哮喘的社區(qū)管理9學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的診斷、分期、分級

及風(fēng)險(xiǎn)評估10學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的診斷1﹒癥狀：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2﹒體征：發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3﹒緩解方式：上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療緩解或自行緩解。4﹒排他性：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5﹒肺功能檢查:臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，1秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml；③呼氣流量峰值（PEF）晝夜變異率≥20%。符合1～4條或4.5條者，可以診斷為支氣管哮喘。11學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的鑒別診斷12學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的分期分期:根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)；慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月（1年）以上。13學(xué)習(xí)交流PPT14學(xué)習(xí)交流PPT慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重程度分級（多用于臨床學(xué)術(shù)研究）15學(xué)習(xí)交流PPT哮喘慢性持續(xù)期控制水平分級（實(shí)用性更強(qiáng)）16學(xué)習(xí)交流PPT評估危險(xiǎn)因素:提示未來急性發(fā)作

哮喘評估未控制接觸變應(yīng)原

有合并癥

用藥不規(guī)范

依從性差煙草暴露合并癥包括:過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦慮、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征17學(xué)習(xí)交流PPT哮喘治療的常用藥物18學(xué)習(xí)交流PPT哮喘治療的藥物分類治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。①控制藥物:是指需要長期每天使用的藥物，主要通過抗炎作用維持哮喘臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）、全身用激素、抗白三烯類藥物、長效β2‐受體激動藥（LABA）、茶堿類等，代表性藥物為激素，是控制氣道炎癥的最有效藥物，吸入糖皮質(zhì)激素是長期治療哮喘的首選藥物。②緩解藥物:是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2‐受體激動藥、全身用激素、吸入性抗膽堿藥、短效茶堿類及短效口服β2‐受體激動藥等。19學(xué)習(xí)交流PPT哮喘控制藥物緩解性藥物控制性藥物短效β2受體激動劑（SABA）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）短效吸入型抗膽堿藥物（SAMA）白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿長效β1受體激動劑（LABA，不單獨(dú)使用）全身用糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類抗IgE單克隆抗體聯(lián)合藥物（如ICS/LABA）20學(xué)習(xí)交流PPT常用藥物（1）激素:臨床上常用的吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。（2）β2‐受體激動藥:短效β2‐受體激動藥（簡稱SABA）:常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林、丙卡特羅等。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常等不良反應(yīng)。長效β2‐受體激動藥:該類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12小時(shí)以上。在我國臨床應(yīng)用的有沙美特羅和福莫特羅。目前推薦吸入激素和長效β2‐受體激動藥聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘。如較常用的布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。21學(xué)習(xí)交流PPT（3）抗白三烯類藥物:扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。（4）茶堿類:包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。作用:舒張支氣管，氣道抗炎，增強(qiáng)呼吸肌興奮性，增強(qiáng)纖毛清除功能口服:6-10mg/kg靜脈:常見規(guī)格:250mg，溶于5%-10%葡萄糖溶液中靜滴，不宜靜推首劑負(fù)荷量4-6mg/kg，注射速度<0.25mg/kg/min，嚴(yán)格控速不良反應(yīng):惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降、尿多、驚厥絕對禁忌:活動性消化潰瘍、驚厥，對茶堿過敏相對禁忌:發(fā)熱、妊娠、小兒、老年、甲亢、心肝腎功能不全者慎用（5）吸入性抗膽堿藥:吸入性抗膽堿藥如異丙托溴銨、溴化泰烏托品等。22學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的治療方案23學(xué)習(xí)交流PPT哮喘非藥物治療原則(1)去除誘因,脫離變應(yīng)原。(2)處理危險(xiǎn)因素,治療合并癥(3)了解所有成年起病的哮喘患者的職業(yè)情況并盡可能識別和去除職業(yè)相關(guān)哮喘。(4)處方非甾體抗炎藥(NSAIDs)前需詢問患者有無哮喘,并告知哮喘患者若哮喘癥狀加重時(shí)需停用NSAIDs。(5)建議患者多吃水果、進(jìn)行規(guī)律的體育活動。24學(xué)習(xí)交流PPT25學(xué)習(xí)交流PPT哮喘藥物治療基本臨床策略

（1）長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療,首選吸入激素。（2）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動劑。（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者,宜加用吸入長效β2激動劑,或緩釋茶堿,或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。（4）重癥哮喘患者,經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時(shí),可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療）,待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動率正常后2至4天后,漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。26學(xué)習(xí)交流PPT哮喘急性發(fā)作期的治療

輕中度發(fā)作中重度發(fā)作危重發(fā)作27學(xué)習(xí)交流PPT28學(xué)習(xí)交流PPT輕中度急性發(fā)作治療

在家自我處理①按需使用SABA:2-4噴/次，直至緩解②增加控制類藥物劑量:ICS劑量至少翻倍，最多相當(dāng)于布地奈德1600ug/dICS/LABA增加1-2吸/天，最多8吸/天③仍不能控制:口服激素，相當(dāng)于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d到醫(yī)院進(jìn)一步就診①使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化②或反復(fù)使用吸入性SABA，第1小時(shí)可每20分鐘吸入4～10噴;隨后根據(jù)效果，輕度急性發(fā)作:可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸入2～4噴，中度急性發(fā)作:每1～2小時(shí)吸入6～10噴。③如仍不能控制，可加用口服激素，相當(dāng)于潑尼松龍0.5-1mg/kg，5-7d29學(xué)習(xí)交流PPT附:激素用量換算表30學(xué)習(xí)交流PPT哮喘中重度急性發(fā)作期治療流程

31學(xué)習(xí)交流PPT哮喘慢性持續(xù)期分級治療治療原則:以最小量、最簡單的聯(lián)合、不良反應(yīng)最少、達(dá)到最佳哮喘控制為原則32學(xué)習(xí)交流PPT哮喘慢性持續(xù)期分級治療33學(xué)習(xí)交流PPT慢性持續(xù)期初始治療級別選擇治療級別1級2級3級4-5級日間哮喘癥狀/使用SABA次數(shù)<2次/月≥2次/月≤大多數(shù)天數(shù)大多數(shù)天數(shù)嚴(yán)重未控制因哮喘夜間憋醒<1次/月≥1次/月≤1次/周≥1次/周未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素0≥1急性發(fā)作史<1次/年≥1次/年正在發(fā)作根據(jù)患者情況選擇合適的初始治療級別,若處于兩相鄰級別之間則建議選擇更高的級別,以保證初始治療的成功率。34學(xué)習(xí)交流PPT降級治療原則:①當(dāng)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級，若患者存在急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或固定性氣流受限，需在嚴(yán)密監(jiān)控下進(jìn)行降級治療；②選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行降級治療:避開呼吸道感染、妊娠、旅游等情況；③每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，使患者參與到治療中，記錄哮喘狀態(tài)(癥狀控制、肺功能、危險(xiǎn)因素)，書寫哮喘行動計(jì)劃，密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、定期隨訪，確?；颊哂凶銐虻乃幬锘謴?fù)到原來的治療方案；④通常每3個(gè)月減少ICS劑量25％～50％是安全可行的。升級治療:多數(shù)患者治療后數(shù)天內(nèi)癥狀緩解，但完全控制需要3—4個(gè)月，甚至更長時(shí)間?？刂撇患褎t升級治療哮喘慢性持續(xù)期治療調(diào)整停藥原則:若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用哮喘藥物治療35學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理36學(xué)習(xí)交流PPT患者醫(yī)生社會完全控制哮喘研究者哮喘的社區(qū)管理37學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理1.協(xié)助哮喘患者自我管理2.提醒哮喘患者定期隨訪3.加強(qiáng)社區(qū)哮喘科普教育38學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理哮喘患者自我管理1.醫(yī)患建立伙伴關(guān)系，共同制定方案2.了解哮喘的激發(fā)因素，及避免方法3.學(xué)會在家監(jiān)測病情變化:使用峰流速儀、哮喘日記、病情評估4.掌握正確吸入技術(shù)5.熟悉發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理方法6.掌握就診指證，及簡單緊急自我處理方法39學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理藥物因素吸入裝置的使用困難治療方案復(fù)雜不良反應(yīng)費(fèi)用離醫(yī)院、藥店較遠(yuǎn)非藥物因素誤解或缺少指導(dǎo)擔(dān)心不良反應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員不滿未討論所擔(dān)心的問題不正確的預(yù)后分析監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪差對疾病治療信心不足低估嚴(yán)重程度文化差異、宗教信仰忽視或自滿對健康狀況的認(rèn)知不佳哮喘自我管理--影響患者依從性的因素40學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理哮喘常見激發(fā)因素:運(yùn)動冷空氣大笑情緒激動吸入性刺激物（吸煙、粉塵等）特異性激發(fā)因素:篩查過敏原41學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理正確使用峰流速儀42學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理監(jiān)測PEF值（最高呼氣流量）、PEF變異率43學(xué)習(xí)交流PPT哮喘的社區(qū)管理正確掌握吸入技術(shù)44學(xué)習(xí)交流PPT準(zhǔn)納器的用法 打開:用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。 推開；向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲,一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣,但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。 吸入:將吸嘴放入口中,深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出,繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。 關(guān)閉:關(guān)