醫(yī)學(xué)倫理學(xué)復(fù)習(xí)資料

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)復(fù)習(xí)資料第一講：道德與醫(yī)德一、道德（一）中國(guó)文化中的道德“道”：在中國(guó)文化中其原意是道路，后引申為道理、準(zhǔn)則?！暗馈笔侵袊?guó)文化的核心范疇老莊的出世”之“道”與孔子的“入世”之“道”，二者共同構(gòu)成了中國(guó)傳統(tǒng)文人文化心理平衡的兩極?！暗隆保河?xùn)詁為“得”，即道之舍，得道的狀態(tài)就是德，反之既缺德?！暗馈薄ⅰ暗隆睆膽?zhàn)國(guó)時(shí)期開始逐漸合用，演化為今天意義上的道德。（三）道德的定義道德是以善惡為評(píng)價(jià)形式，依靠社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和內(nèi)心信念，用以調(diào)節(jié)人際關(guān)系的心理意識(shí)、原則規(guī)范、行為活動(dòng)的總和。（教材P1）（四）道德的起源：歷史與邏輯歷史是指在一維的時(shí)間中客觀發(fā)生的現(xiàn)象。邏輯是指人類在思索客觀現(xiàn)象時(shí)形成的思維聯(lián)系。歷史與邏輯的同一是人類建立知識(shí)系統(tǒng)時(shí)遵循的一個(gè)重要規(guī)律。（五）道德與法律道德與法律是現(xiàn)代社會(huì)兩種最重要的社會(huì)規(guī)范。法律是“底線”道德道德、倫理與法律關(guān)系示意2、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步技術(shù)挑戰(zhàn)社會(huì)倫理●技術(shù)造成醫(yī)患隔閡3、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)向生物、心理、社會(huì)模式的回歸再次凸顯了醫(yī)學(xué)道德的作用。4、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的道德意義：促生負(fù)責(zé)任的道德主體衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)失靈（信息不對(duì)稱、主體不平等、需求多剛性）市場(chǎng)改革不配套帶來(lái)的弊病（權(quán)力扭曲市場(chǎng)）患者：期望值權(quán)利意識(shí)需求多樣患者：期望值權(quán)利意識(shí)需求多樣……醫(yī)生：人生價(jià)值利益意識(shí)專業(yè)意識(shí)……三、倫理學(xué)（一）倫理學(xué)的含義：倫理學(xué)是以人類道德意識(shí)、思想、行為和現(xiàn)象為研究對(duì)象的學(xué)科。（二）倫理學(xué)的分類元倫理學(xué)（meta-ethics）：從語(yǔ)言和邏輯的角度研究道德,意在求邏輯之真。描述倫理學(xué)(descriptiveethics):以描述的方法研究道德現(xiàn)象，意在得歷史之真。規(guī)范倫理學(xué)(normativeethics)：是歷史最悠久、生活最常用的倫理學(xué)。主要研究道德規(guī)范的來(lái)源、內(nèi)容和根據(jù)，意在促行為之善。應(yīng)用倫理學(xué)(appliedethics)：是道德規(guī)范在各專門領(lǐng)域的運(yùn)用。（三）規(guī)范倫理學(xué)的主要理論派別美德論（Virtueethics）:美德論（Virtueethics）:關(guān)注行為者德性是否美好道義論（deontology）：關(guān)注行為過(guò)程是否正當(dāng)結(jié)果論（consequentialism）：關(guān)注行為結(jié)果是否好行動(dòng)（action）行動(dòng)后果（consequence）四、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)定義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門研究醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象、行為及其意識(shí)的應(yīng)用倫理學(xué)。（二）研究對(duì)象（三）研究?jī)?nèi)容思想研究：研究、總結(jié)醫(yī)學(xué)道德思想的發(fā)展史及其成果。理論研究：研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的基本理論問(wèn)題。規(guī)范研究：研究、確立醫(yī)學(xué)道德基本規(guī)范。行為研究：從道德角度研究醫(yī)學(xué)活動(dòng)中相關(guān)人員的行為。(四)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的三個(gè)發(fā)展階段（1）古代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段醫(yī)療形式是個(gè)體行醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生個(gè)體的道德自律。（2）近、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段近、現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，以1803年英國(guó)托馬斯·帕茨瓦爾（ThomasPercival）的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》（《Medicalethics》）一書出版為標(biāo)志。醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展成為集體和社會(huì)性事業(yè)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化，醫(yī)醫(yī)關(guān)系突出●生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)確立（3）當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、生命科學(xué)的飛速發(fā)展，以及高新生物醫(yī)學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在進(jìn)一步地延伸與擴(kuò)展，它以生命為中心，不僅關(guān)注醫(yī)療領(lǐng)域中的病人，而且還面向整個(gè)社會(huì)的人群，從生殖、生育、醫(yī)療衛(wèi)生保健、公共衛(wèi)生政策、人與周圍環(huán)境的關(guān)系，直到臨終、死亡等所引發(fā)的種種倫理問(wèn)題進(jìn)行討論，演變成生命倫理學(xué)。(五)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義就醫(yī)學(xué)生個(gè)體而言：消極意義：防止墮落，甚至毀滅積極意義：提升德性，甚至成圣第二講：生命與人道一、生命是人類道德的源泉生命+生活=人生人生1+人生2+人生3+人生……n=社會(huì)醫(yī)學(xué)關(guān)涉到每個(gè)人人生的基本層面，醫(yī)學(xué)道德是一類更為基本的道德。敬畏生命是醫(yī)學(xué)道德的情感基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：一種知識(shí)體系一種職業(yè)活動(dòng)一種社會(huì)體制醫(yī)學(xué)服務(wù)于生命敬畏生命是醫(yī)學(xué)道德的情感基礎(chǔ)科技進(jìn)步可能消解對(duì)生命的敬畏市場(chǎng)誘惑可能削弱對(duì)生命的敬畏三、生命價(jià)值理論及其演變醫(yī)學(xué)以人類生命為基本研究對(duì)象，因此生命價(jià)值理論構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的邏輯起點(diǎn)。生命的三種屬性：神圣屬性、生物屬性、社會(huì)屬性對(duì)三大屬性的不同側(cè)重就夠成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的三種生命價(jià)值理論，它們各優(yōu)缺點(diǎn)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求把三者結(jié)合起來(lái)才能較好地解決醫(yī)學(xué)中的倫理問(wèn)題。(1)生命神圣觀生命神圣觀強(qiáng)調(diào)人類生命價(jià)值的至高無(wú)上、認(rèn)為人類生命具有絕對(duì)的價(jià)值，人的生命神圣不可侵犯。生命神圣觀產(chǎn)生的原因A.醫(yī)學(xué)活動(dòng)早期發(fā)展的內(nèi)在要求。B.宗教信仰的強(qiáng)化。C.歐洲文藝復(fù)興時(shí)期人道主義思潮的推動(dòng)。生命神圣觀的歷史意義A.從道德角度強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)的宗旨，對(duì)尊重和維護(hù)人的生命，明確醫(yī)學(xué)是神圣的職業(yè)起到了重要作用。B.為醫(yī)學(xué)倫理中道義論的形成發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。生命神圣觀的局限性A.生命神圣論反映了一種樸素的生命情感，它缺乏人類成熟的理性基礎(chǔ)。B.生命神圣觀是一種抽象化的生命價(jià)值觀，難于完全應(yīng)對(duì)今天的醫(yī)學(xué)活動(dòng)。(2)生命質(zhì)量觀人的生命是生物學(xué)生命和社會(huì)學(xué)生命的統(tǒng)一體。生命質(zhì)量觀是依據(jù)生物學(xué)生命的質(zhì)量（體能與智能）來(lái)判斷生命的價(jià)值。生命質(zhì)量觀是近代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。生命質(zhì)量觀的意義

A.重視生命質(zhì)量是關(guān)系到人類的命運(yùn)，民族的興衰，它是人類理性的選擇。B.生命質(zhì)量觀為近現(xiàn)代以來(lái)的人口政策、環(huán)境政策、生態(tài)政策等提供了一定的理論依據(jù)。C.生命質(zhì)量觀為人們和醫(yī)務(wù)人員面對(duì)不同質(zhì)量的病人采取特定的治療措施提供了一定理論依據(jù)。D.生命質(zhì)量觀促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員注重提高生命質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)；而不僅是解除痛苦，延長(zhǎng)生命。(3)生命的社會(huì)價(jià)值觀生命社會(huì)價(jià)值觀是依據(jù)生命對(duì)社會(huì)所作貢獻(xiàn)及其意義來(lái)判斷生命價(jià)值的高低。從社會(huì)學(xué)生命的角度上看，人的生命價(jià)值取決于二個(gè)方面的因素，一是生命本身的潛在能力（內(nèi)在價(jià)值）；二是生命對(duì)他人和社會(huì)的意義（外在價(jià)值）。四、醫(yī)學(xué)人道主義醫(yī)學(xué)道德體系的構(gòu)成：原則——規(guī)范——范疇1、醫(yī)學(xué)道德的基本原則

醫(yī)學(xué)道德的基本原則是醫(yī)學(xué)道德作為一個(gè)職業(yè)道德體系的最高準(zhǔn)則。它是對(duì)醫(yī)學(xué)道德最高本質(zhì)、基本精神和核心目的的歸納，是一切醫(yī)學(xué)道德行為和現(xiàn)象的最終評(píng)判準(zhǔn)則。3.為什么要確立醫(yī)學(xué)道德基本原則？A.明確醫(yī)學(xué)道德的基本精神B.為新醫(yī)學(xué)道德的發(fā)展指明方向，為倫理難題的解決提供基本依據(jù)C.彌補(bǔ)道德規(guī)范和法律規(guī)范運(yùn)用于職業(yè)生活時(shí)的不足4、基本原則：醫(yī)學(xué)人道主義教材表述：防病治病，救死扶傷，實(shí)行醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民服務(wù)。（P49）人道主義思潮醫(yī)學(xué)人道主義是在人道主義思潮推動(dòng)下發(fā)展起來(lái)的?！叭说乐髁x（Humanism）”一詞歧義非常多。但其核心內(nèi)容有三個(gè)方面：A、在對(duì)待世界的態(tài)度上，人道主義以一種理性、自然而不是神性、非自然的態(tài)度看待世界，包括人的生命活動(dòng)。B、在對(duì)待人的態(tài)度上，人道主義強(qiáng)調(diào)個(gè)人生命的寶貴、人格的獨(dú)立、自由、平等、尊嚴(yán)和幸福C、在對(duì)待群己關(guān)系的態(tài)度上，人道主義要求對(duì)已以合理的保護(hù)和提高，對(duì)人施之以愛(ài)，“已所不欲，勿施于人”。醫(yī)學(xué)人道主義的基本內(nèi)容A、醫(yī)學(xué)人道主義以自然、理性的眼光觀察人類生命活動(dòng)和疾病癥狀，力圖把它們歸結(jié)為自然原因而不是神靈的作用。這點(diǎn)決定和醫(yī)學(xué)和巫術(shù)的分離。B、醫(yī)學(xué)人道主義要求醫(yī)生以仁愛(ài)、平等的精神對(duì)待患者，關(guān)愛(ài)人類生命，對(duì)患者的疾苦感同身受，尊重患者的獨(dú)立人格、理解患者的情感。C、醫(yī)學(xué)人道主義強(qiáng)調(diào)醫(yī)生自我的道德自律，尊重醫(yī)生個(gè)體的價(jià)值，要求充分發(fā)揚(yáng)醫(yī)生自我的道德能動(dòng)性。5、醫(yī)學(xué)人道主義的發(fā)展醫(yī)學(xué)人道主義是醫(yī)學(xué)道德的基本原則，但它并不是脫離于醫(yī)學(xué)發(fā)展的外在物，而實(shí)際上是醫(yī)學(xué)本身發(fā)展的結(jié)果。它有著一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程。古代樸素的醫(yī)學(xué)人道主義萌芽A.古代醫(yī)家多具有樸素的人道主義情感。“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！保▽O思邈）B.這種樸素情感是建立在要求醫(yī)生對(duì)病人個(gè)體盡道德義務(wù)的思想基礎(chǔ)之上的，很少考慮人群和社會(huì)利益。C.缺乏發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)技術(shù)的支持，常出現(xiàn)非人道的治療。D.這種人道精神與宗教的因果報(bào)應(yīng)思想相聯(lián)系。近現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)人道主義A.醫(yī)學(xué)界逐步明確為人道主義行醫(yī)的醫(yī)德要求。B.建立在近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)之上，逐漸擺脫了“神”的影響。C.進(jìn)一步強(qiáng)化了生命神圣的觀念，強(qiáng)調(diào)人的價(jià)值和尊嚴(yán)。當(dāng)代醫(yī)學(xué)人道主義A.強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)是全人類的事業(yè)。“我莊嚴(yán)地宣誓終生為人類服務(wù)；……我對(duì)我的病人不論宗教信仰、國(guó)籍、種族、政治黨派或社會(huì)地位，同樣對(duì)待；……”（《日內(nèi)瓦宣言》）B.醫(yī)學(xué)人道主義的內(nèi)容更加全面具體。（各種國(guó)際性醫(yī)學(xué)道德文件）C.醫(yī)學(xué)人道主義從僅關(guān)注個(gè)體生命開始向既關(guān)注個(gè)體又關(guān)注社會(huì)公益轉(zhuǎn)變。第三講自主與尊重一、醫(yī)學(xué)道德的具體原則具體原則是對(duì)基本原則的進(jìn)一步細(xì)化和說(shuō)明。（教材P51）自主原則●尊重原則●不傷害原則（又稱“無(wú)傷原則”）●公正原則二、自主原則“自由這個(gè)概念可用作解決我們稱之為生命問(wèn)題的謎團(tuán)的線索?！盻約納斯（HansJonas1903-1993）1、什么是自主原則自主原則是指患者在疾病診療的全過(guò)程中享有自我決定和選擇的權(quán)利。相對(duì)應(yīng)的，醫(yī)方則在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中承擔(dān)尊重和保障患者自主權(quán)利的義務(wù)。自主原則體現(xiàn)在醫(yī)療活動(dòng)中的許多方面，其中最重要的就是知情同意的權(quán)利2、為什么要確立自主原則生命的本質(zhì)在于自由生命—自我意識(shí)—自由—道德3.自主的類別思想的自主性：信仰、美學(xué)偏好、道德觀念意志的自主性：自主決定、自主選擇行為的自主性：自主行動(dòng)，免受他人強(qiáng)迫4、自主的限制主觀限制：行為能力、責(zé)任能力客觀限制：不得損害他人正當(dāng)合法權(quán)益5、自主與責(zé)任自由——責(zé)任——秩序有權(quán)利的病人與有道德的病人6、病人自主與醫(yī)生做主（見(jiàn)醫(yī)患權(quán)利部分）7.從行善到自主傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)道德非常強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的行善，并由此形成醫(yī)生職業(yè)的家長(zhǎng)主義作風(fēng)。但隨著自由與權(quán)利觀念在近代的興起，自主原則得到了大大的強(qiáng)調(diào)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德看來(lái)，醫(yī)生行為的道德價(jià)值不僅取決于醫(yī)生恢復(fù)了患者生命的健康，更取決于醫(yī)生在尊重患者生命自主的前提下恢復(fù)了患者生命的健康。三、尊重原則相互尊重是現(xiàn)代社會(huì)道德的底線原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的尊重原則主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)患者的尊重尊重源于自由，之所以強(qiáng)調(diào)尊重，是因?yàn)槊總€(gè)人都是一個(gè)自由的生命個(gè)體。尊重原則的內(nèi)容A、尊重病人生命B、尊重病人人格C、尊重病人自主權(quán)利仁愛(ài)與尊重的關(guān)系仁愛(ài)源于同情《孟子》：孺子將入于井……《道德情操論》（亞當(dāng)·斯密）第一章：論同情仁愛(ài)發(fā)生的心理機(jī)制是道德移情道德移情能力的下降是當(dāng)前醫(yī)學(xué)道德中的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。續(xù)：仁愛(ài)的單向性道德移情：痛苦——同情——仁愛(ài)仁愛(ài)的單向性（以自我為中心，借助想象，指向弱者）：仁愛(ài)與尊重的關(guān)系:通常，醫(yī)生的職業(yè)道德教育非常強(qiáng)調(diào)仁愛(ài)。但在今天多元的社會(huì)里，仁愛(ài)應(yīng)建立在對(duì)獨(dú)立個(gè)體的尊重基礎(chǔ)上，二者應(yīng)相互融通。四、不傷害原則不傷害原則要求醫(yī)生最大限度地降低對(duì)服務(wù)對(duì)象的傷害。不傷害是對(duì)醫(yī)療行為的起碼要求。醫(yī)療傷害帶有一定的必然性。如：手術(shù)的創(chuàng)傷、藥物的毒副作用、輔助檢查導(dǎo)致的痛苦與不適等。要求對(duì)醫(yī)學(xué)行為進(jìn)行“受益與傷害的權(quán)衡”，將傷害降低到底線。醫(yī)療傷害分類（P52）：有意/無(wú)意可知/不可知可控/不可控責(zé)任/非責(zé)任不傷害與有利（行善）心理傷害社會(huì)損害情緒低落●處境尷尬心理創(chuàng)傷心理傷害社會(huì)損害情緒低落●處境尷尬心理創(chuàng)傷●地位喪失隱私侵害●歧視與羞辱身體傷害疼痛不適損傷功能喪失第四講醫(yī)療公正三、什么是公正“正義具有一張普洛透斯似的臉，變幻無(wú)常，隨時(shí)可呈現(xiàn)不同形狀，并且具有極不相同的面貌”。----美國(guó)法學(xué)家博登海默1、公正的詞源

公：與私相對(duì)，《說(shuō)文解字》解“公”：分也，從八從ㄙ，八，猶背也”，“ㄙ”即“私”，即“背私為公”?！缎聲さ佬g(shù)》：“兼覆無(wú)私謂之公，反公為私”。正：與偏相對(duì)，《說(shuō)文解字》解“正”：“是也，從止，一以止，”“守一以止也”?！墩撜Z(yǔ)·子路》：“政者正也。其身正，不令而行；其身不正，雖令不從?！?、公平、公正、正義在中文中，公平、公正、正義是三個(gè)幾乎通用的詞，但他們之間是存在些微差異。對(duì)這種差異的體會(huì)我們可以更好地理解公正的真實(shí)內(nèi)涵。公平：側(cè)重于從待人接物的人際關(guān)系角度講的公正：側(cè)重于從宏觀的社會(huì)制度角度上講正義：與“公正”基本通用，但更側(cè)重于從哲學(xué)根源上講示

意

圖3、公正觀念的歷史沿革從歷史發(fā)展上講，人類的“公正”觀念經(jīng)歷了從血族復(fù)仇、個(gè)人美德到制度正義的演變血族復(fù)仇血族復(fù)仇是最原始的一種公正觀念，是公正觀念的起源。《圣經(jīng)》中說(shuō)：“若有傷害，就要以命償命，以眼還眼、以牙還牙、……以打還打。”個(gè)人美德希波克拉底誓言：無(wú)論至于何處，遇男遇女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。孫思邈：若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想………古希臘四美德：智慧、勇敢、節(jié)制、正義制度正義《正義論》（羅爾斯）：“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正象真理是思想的首要價(jià)值一樣。一種理論，無(wú)論它是多么精致和簡(jiǎn)潔，只要它不真實(shí)，就必須加以拒絕或修正；同樣，某些法律制度，不管它們是如何有效率和有條理，只要它們不正義，就必須加以改造或廢除?！?、公正含義的歸納公正是一個(gè)歷史悠久的重要道德概念。發(fā)展到今天，人們更多地社會(huì)制度的角度來(lái)界定公正的含義，把它理解為社會(huì)制度的道德基石和首要價(jià)值。從最一般的意義上講，公正就是一個(gè)社會(huì)制度以無(wú)偏私的標(biāo)準(zhǔn)在成員間分配權(quán)利和義務(wù)、收益和負(fù)擔(dān)所達(dá)到的理想狀態(tài)。社會(huì)公正需要解決的最基問(wèn)題就是分配問(wèn)題。5、社會(huì)公正與社會(huì)差異社會(huì)公正是人類崇高的道德理想；但社會(huì)差異卻是無(wú)法改變的客觀現(xiàn)實(shí)。社會(huì)差異并不是公正的天然敵人，適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)差異是社會(huì)發(fā)展所必需的動(dòng)力。社會(huì)公正不應(yīng)追求絕對(duì)的平均主義，而應(yīng)承認(rèn)并包容社會(huì)差異。正當(dāng)社會(huì)差異的條件一種社會(huì)差異不違背公正原則需要滿足以下條件：一、沒(méi)有傷害到基本權(quán)益（生命、自由、尊嚴(yán)）的平等；二、有利于差異序列中的社會(huì)弱勢(shì)群體；三、獲得差異的機(jī)會(huì)對(duì)所有人盡量開放。6、公正的分類兩種常見(jiàn)的分類方法：形式公正/內(nèi)容公正程序公正/實(shí)體公正形式公正/內(nèi)容公正形式公正：相同的人相同對(duì)待、不同的人不同對(duì)待內(nèi)容公正：即根據(jù)一定的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分配負(fù)擔(dān)和收益，以確定哪些人相同，哪些人不同。對(duì)于公正的實(shí)現(xiàn)而言，二者缺一不可。程序公正/實(shí)體公正實(shí)體公正：即作為最終結(jié)果的實(shí)體權(quán)益分配上的公正程序公正：實(shí)體公正需要程序公正來(lái)實(shí)現(xiàn)，但用于實(shí)現(xiàn)實(shí)體公正的程序本身必須公正。沒(méi)有了程序的公正，實(shí)體公正將落空。對(duì)于公正的實(shí)現(xiàn)而言，二者同樣缺一不可。四、醫(yī)療中的公正問(wèn)題1、醫(yī)療公正的優(yōu)先性問(wèn)題公正原則是當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要倫理原則。它要求在醫(yī)療服務(wù)的政策和行為中公平、正直地對(duì)待每位社會(huì)成員。但醫(yī)療公正并不具有絕對(duì)的優(yōu)先性。從道德上講，醫(yī)療公正的訴求不能違背起碼的生命尊嚴(yán)和醫(yī)學(xué)人道。2、衛(wèi)生資源宏觀分配問(wèn)題在我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域，一個(gè)最為基本的公正問(wèn)題就是衛(wèi)生資源的宏觀分配問(wèn)題。宏觀分配要努力保證全體社會(huì)成員都能公平有效地享受基本醫(yī)療服務(wù)。這就要求我國(guó)在制定醫(yī)療衛(wèi)生政策時(shí)必須遵守公正的倫理原則。3、衛(wèi)生資源微觀分配衛(wèi)生資源微觀分配是指在具體的醫(yī)務(wù)工作中如何在不同病人間分配稀缺衛(wèi)生資源的問(wèn)題，比如門診服務(wù)、住院床位、手術(shù)機(jī)會(huì)等。場(chǎng)景1：一個(gè)普通工作日，門診大廳里，很多人在排隊(duì)掛號(hào)，隊(duì)伍拉的很長(zhǎng)。特別是掛專家門診的窗口更是排的滿滿的，偶爾有人插隊(duì)，立即引來(lái)大家的一片非議----------場(chǎng)景2急診部,救護(hù)車呼嘯而至,傷重患者被緊急送入急救室,展開搶救------------門診：先到先得條件1：醫(yī)療供給相對(duì)充裕條件2：醫(yī)療需求相對(duì)緩和倫理秩序：自發(fā)與破壞急診:醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先●微觀分配的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、家庭角色標(biāo)準(zhǔn)、科研價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、余年壽命標(biāo)準(zhǔn)綜合權(quán)衡。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是微觀分配中最優(yōu)先的標(biāo)準(zhǔn)微觀分配的公正有賴于宏觀分配的改善。抽簽或抓鬮讓偶然性決定一切游戲或非重大利益理性的失敗4、醫(yī)療糾紛處理中的程序公正問(wèn)題醫(yī)療糾紛處理程序應(yīng)該符合中立、平等、參與、公開、時(shí)效的要求。五、醫(yī)學(xué)道德的基本規(guī)范醫(yī)德規(guī)范是指醫(yī)務(wù)人員在具體醫(yī)學(xué)活動(dòng)中的道德行為準(zhǔn)則，是社會(huì)制定或認(rèn)可的關(guān)于醫(yī)學(xué)界具有社會(huì)效用的行為應(yīng)該如何進(jìn)行的非權(quán)利性規(guī)范。（一）國(guó)內(nèi)外主要醫(yī)德基本規(guī)范文獻(xiàn)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》（1988年12月15日國(guó)家衛(wèi)生部頒布）《醫(yī)學(xué)生誓詞》（1991國(guó)家教委高教司頒布）等。**世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《日內(nèi)瓦宣言》、《國(guó)際醫(yī)學(xué)道德守則》等。《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實(shí)施辦法》（1）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。（3）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。（4）廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。（5）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行間的關(guān)系。（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)去，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平?！夺t(yī)學(xué)生誓詞》健康所系,性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻,謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓:我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué),熱愛(ài)祖國(guó),忠于人民,恪守醫(yī)德,尊師守紀(jì),刻苦鉆研,孜孜不倦,精益求精,全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛,助健康之完美,維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)。救死扶傷,不辭艱辛,執(zhí)著追求,為祖國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。（二）醫(yī)德規(guī)范的作用（P55）1.醫(yī)學(xué)道德體系的重要內(nèi)容2.進(jìn)行醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)的直接尺度3.實(shí)施醫(yī)院管理的重要機(jī)制4.進(jìn)行醫(yī)德修養(yǎng)的主要內(nèi)容（三）醫(yī)德規(guī)范基本內(nèi)容（P56）1、救死扶傷、忠于職守2、鉆研醫(yī)術(shù)、精益求精3、平等交往、一視同仁4、舉止端莊、語(yǔ)言文明5、廉潔行醫(yī)、遵紀(jì)守法6、誠(chéng)實(shí)守信、保守醫(yī)密7、互尊互學(xué)、團(tuán)結(jié)協(xié)作第五講醫(yī)患關(guān)系

一、醫(yī)患關(guān)系基本含義與性質(zhì)（一）基本含義醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動(dòng)中最重要、最基本的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的含義：狹義/廣義狹義的醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生與患者在醫(yī)學(xué)職業(yè)活動(dòng)中形成的社會(huì)關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系：以醫(yī)生為主的群體（醫(yī)療者一方）與以患者為中心的群體（就醫(yī)者一方）在醫(yī)學(xué)職業(yè)活動(dòng)中形成的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的擴(kuò)展A.醫(yī)療者一方的擴(kuò)展：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分工體制的擴(kuò)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的擴(kuò)展、非醫(yī)療人員的加入（如投資者、職業(yè)經(jīng)理人）等等B.就醫(yī)者一方的擴(kuò)展：患者、患者家屬、NGO、非醫(yī)學(xué)需求者等等C.醫(yī)學(xué)職業(yè)領(lǐng)域的擴(kuò)展：預(yù)防、治療、康復(fù)、研究等等醫(yī)療領(lǐng)域的NGO“社會(huì)”概念的兩種用法：由復(fù)數(shù)個(gè)體組成的群體性生活/建立在個(gè)體自主基礎(chǔ)上群體性生活。社會(huì)轉(zhuǎn)型下的醫(yī)患關(guān)系計(jì)劃體制下的國(guó)家、個(gè)人二元格局公民社會(huì)下的國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人三元格局社會(huì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，必然帶來(lái)醫(yī)患矛盾的增多和復(fù)雜化，這種日益復(fù)雜化的醫(yī)患矛盾難以在舊有的二元格局中獲得解決。公民社會(huì)的發(fā)育將為醫(yī)患的和諧貢獻(xiàn)出新的力量和途徑。這尤其表現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域NGO的發(fā)展上。NGO：Non-governmentalOrganization，有時(shí)也用NPO（Non-ProfitOrganization。NGO可分為“公益性”和“互助性”兩類。NGO有助于醫(yī)患和諧資金互助醫(yī)患協(xié)調(diào)信息交換再社會(huì)化心理支持（二）醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)成技術(shù)面是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。非技術(shù)面對(duì)醫(yī)患和諧具有重大影響。非技術(shù)面有諸多復(fù)雜的社會(huì)因子構(gòu)成。各社會(huì)因子會(huì)隨著歷史和體制的變化而相互消長(zhǎng)（三）醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)，學(xué)界存在不同的觀點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系的法律認(rèn)定？A：是民事法律關(guān)系？B：是行政法律關(guān)系？C：是消費(fèi)合同關(guān)系？D：是醫(yī)患法律關(guān)系？為什么醫(yī)患關(guān)系在法律認(rèn)定上會(huì)出現(xiàn)重大分歧？醫(yī)患關(guān)系的道德本質(zhì)醫(yī)患關(guān)系在法律認(rèn)定上的模糊，根源在于醫(yī)患關(guān)系與一般的社會(huì)關(guān)系不同，它具有獨(dú)特的道德屬性。醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)就是一種道德信托。在高度不對(duì)稱性的關(guān)系中托付生命與健康。中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系陷入了信任危機(jī)制度信任/人際信任走出信任危機(jī)，醫(yī)方該做更多……二、醫(yī)患關(guān)系的歷史演變（一）古代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系直接性診治由醫(yī)生直接與病人進(jìn)行，醫(yī)患關(guān)系比較密切。醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定性醫(yī)生對(duì)患者疾病全面診治,患者也把診治寄于一個(gè)醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系主動(dòng)性醫(yī)生更積極主動(dòng)的了解病人的全部生活。（二）近現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的三種趨勢(shì)●醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢(shì)醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)在醫(yī)患之間，使醫(yī)患間的交流減少。醫(yī)患關(guān)系的分解趨勢(shì)醫(yī)生只對(duì)某系統(tǒng)和某疾病負(fù)責(zé)?；颊吲c疾病分離趨勢(shì)醫(yī)生只重視疾病，忽視患者的心理等各種表現(xiàn)。（三）當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)盡管越來(lái)越多的人意識(shí)到了近現(xiàn)代以來(lái)醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢(shì)的弊端，但很顯然，這種現(xiàn)實(shí)仍將延續(xù)。當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系在繼續(xù)近現(xiàn)代以來(lái)的趨勢(shì)外，還出現(xiàn)了以下特征：更加商業(yè)化患者自主、平等、參與的意識(shí)高漲醫(yī)患關(guān)系范圍不斷擴(kuò)大醫(yī)患關(guān)系對(duì)社會(huì)的影響增大（四）醫(yī)患關(guān)系的模式Szasz—Hollender模式Veateh模式Braunstein模式主動(dòng)/被動(dòng)指導(dǎo)/合作相互參與純技術(shù)型權(quán)威型契約型傳統(tǒng)型人道型●主動(dòng)—被動(dòng)模式：出現(xiàn)于急癥搶救治療中指導(dǎo)—合作模式：出現(xiàn)于急性或感染性疾病的治療中相互參與模式：出現(xiàn)在慢性疾病的管理中。21世紀(jì)，相互參與模式會(huì)成為主流，其原因有二：一是平等思想的深入；二是慢性病的流行。Vetch模式純技術(shù)模式:又稱工程模式，在這種模式中，醫(yī)生僅僅充當(dāng)一名?°應(yīng)用科學(xué)家?±的角色，從事醫(yī)療工作只管技術(shù)，不問(wèn)其他。權(quán)威模式:又稱教士模式。醫(yī)生充當(dāng)家長(zhǎng)式的角色，具有很大的權(quán)威性，診療中各種決定權(quán)都掌握在醫(yī)生手中，包括醫(yī)學(xué)決定權(quán)和道德決定的權(quán)力。契約模式:指醫(yī)患之間的關(guān)系是一種有關(guān)雙方責(zé)任與利益的約定。Braunstein模式傳統(tǒng)模式：醫(yī)生是權(quán)威，作出決定，病人則聽命服從，執(zhí)行決定的醫(yī)患關(guān)系。人道模式：A.病人比疾病重要；B.注重病人的心理和社會(huì)需求；C.尊重病人參與治療的主動(dòng)性；D.醫(yī)生富有同情心、關(guān)切和負(fù)責(zé)的態(tài)度。E.醫(yī)生是教育者、引導(dǎo)者和顧問(wèn)。傳統(tǒng)模式應(yīng)該向人道模式轉(zhuǎn)變。未來(lái)理想的醫(yī)患關(guān)系從這種對(duì)醫(yī)患關(guān)系模式的分類中，我們可以看到未來(lái)醫(yī)患關(guān)系的主要理想型：在生物、社會(huì)、心理醫(yī)學(xué)模式下的，以契約為基礎(chǔ)的、相互參與的、充滿醫(yī)學(xué)人道主義精神的醫(yī)患關(guān)系。三、醫(yī)患互動(dòng)（一）醫(yī)患的心理互動(dòng)：醫(yī)患認(rèn)知交往：在治療過(guò)程中，醫(yī)患雙方對(duì)疾病治療的認(rèn)知程度是不平衡的醫(yī)患情感交往：在治療過(guò)程中，醫(yī)患雙方對(duì)疾病治療的情感表現(xiàn)與訴求是不一樣的醫(yī)患意志交往：在治療過(guò)程中，醫(yī)患雙方的意志表現(xiàn)是不同的醫(yī)生要做到：理性、熱情、自制心理互動(dòng)延伸為行為互動(dòng)（二）醫(yī)患互動(dòng)的落差與平衡落差的存在是互動(dòng)得以出現(xiàn)的前提，這主要表現(xiàn)在認(rèn)知、情感和意志三個(gè)方面。這種落差是從醫(yī)生指向患者的?；?dòng)的目的就在于幫助患者從落差中走出來(lái)，與醫(yī)生共同面對(duì)疾病、恢復(fù)健康。（三）醫(yī)患互動(dòng)的障礙與消除社會(huì)階層職業(yè)背景社會(huì)距離教育程度性別差異醫(yī)患之間的社會(huì)距離越遠(yuǎn)，其互動(dòng)出現(xiàn)障礙的可能性就越大。這就提醒醫(yī)生：當(dāng)面對(duì)的患者與自身社會(huì)距離越大時(shí)，越應(yīng)高度注意醫(yī)患關(guān)系非技術(shù)面中可能出現(xiàn)的互動(dòng)障礙，根據(jù)患者的情況選擇恰當(dāng)?shù)幕?dòng)策略。四、醫(yī)患糾紛醫(yī)患糾紛是醫(yī)患關(guān)系惡化的表現(xiàn)。醫(yī)患糾紛傷害醫(yī)患關(guān)系的道德基礎(chǔ)（一）醫(yī)患糾紛分類醫(yī)療過(guò)失糾紛（引發(fā)法律責(zé)任）非醫(yī)療過(guò)失糾紛（影響醫(yī)患和諧）（二）醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因醫(yī)療部門自身的缺陷患者就醫(yī)行為的缺陷第六講醫(yī)患權(quán)利義務(wù)醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患權(quán)義醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)是醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)與患者的權(quán)利與義務(wù)是基本對(duì)應(yīng)的。一、權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利權(quán)利是指受到法律認(rèn)可或道德辯護(hù)的要求或利益。權(quán)利是一種可能性和資格，它意味著行為上的自由。通常，權(quán)利可以行使，也可以放棄。但有有一些基本的權(quán)利是不容許放棄的，因而帶有義務(wù)的特征，比如生命權(quán)利、人格尊嚴(yán)的權(quán)利。道德權(quán)利與法律權(quán)利道德權(quán)利是指能夠獲得道德辯護(hù)的應(yīng)有權(quán)利，狹義的道德權(quán)利并不具有法律的外在強(qiáng)制力。在法制的社會(huì)里，許多道德權(quán)利都已經(jīng)轉(zhuǎn)化為法律權(quán)利，獲得了法律強(qiáng)制力的保障。相互關(guān)系權(quán)利的演變對(duì)道德權(quán)利的認(rèn)識(shí)是逐漸深化的。倫理學(xué)曾長(zhǎng)期關(guān)注義務(wù)問(wèn)題，引入“權(quán)利”概念只是近代的事情。但與以權(quán)利為本位的法律不同，道德往往更為強(qiáng)調(diào)義務(wù)。對(duì)實(shí)有權(quán)利的認(rèn)識(shí)與評(píng)估會(huì)促使人們根據(jù)道德權(quán)利來(lái)落實(shí)和發(fā)展法律權(quán)利。不符合道德發(fā)展要求的法律權(quán)利會(huì)逐漸消亡。權(quán)利與權(quán)力的區(qū)別權(quán)利：Right權(quán)力：Power權(quán)利與權(quán)力經(jīng)常被人混用，但實(shí)際上二者有著重大的區(qū)別。權(quán)利——自由/權(quán)力——支配權(quán)利——義務(wù)/權(quán)力——服從權(quán)利——正當(dāng)性基礎(chǔ)（道德與法律理由）/權(quán)力——物質(zhì)性基礎(chǔ)（力量、職權(quán)、專業(yè)）權(quán)力具有自我膨脹的特性，因而常出現(xiàn)權(quán)力壓制權(quán)利的現(xiàn)象。以權(quán)利制約權(quán)力。（二）義務(wù)義務(wù)是指依據(jù)法律或道德要求必須進(jìn)行的作為或不作為。根據(jù)是否必須作為，義務(wù)分為命令性義務(wù)與禁止性義務(wù)。法律義務(wù)以國(guó)家強(qiáng)制力為后盾，不履行法律義務(wù)會(huì)引發(fā)法律責(zé)任和法律制裁。義務(wù)是對(duì)自由的限制。因此法律義務(wù)必須得到道德的辯護(hù)。道德義務(wù)的強(qiáng)制力不是來(lái)自于法律，而是來(lái)自于社會(huì)輿論和內(nèi)在良心。在今天，道德義務(wù)與法律義務(wù)相互補(bǔ)充。二、患者權(quán)利（一）患者權(quán)利問(wèn)題的由來(lái)關(guān)于病人權(quán)利的討論最早始于法國(guó)大革命時(shí)期（“天賦人權(quán)”）。在此以前，病人只是同情和憐憫的對(duì)象。1946年《紐倫堡法典》明確提出了病人的知情同意權(quán)。1946年，美國(guó)通過(guò)了一個(gè)要求醫(yī)院符合一定標(biāo)準(zhǔn)的法案，賦予州在法律上有對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和保障病人權(quán)利的權(quán)力?！?972年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)采納了《病人權(quán)利法案》.1981年第三十四屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)了《病人權(quán)利宣言》.1986年第三十八屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)的《醫(yī)師專業(yè)的獨(dú)立與自由宣言》中也提到了病人的權(quán)利。（二）患者的權(quán)利●基本醫(yī)療權(quán)疾病認(rèn)知權(quán)知情同意權(quán)保護(hù)隱私權(quán)監(jiān)督醫(yī)療權(quán)責(zé)任豁免權(quán)要求賠償權(quán)1.基本醫(yī)療權(quán)基本醫(yī)療權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)。它是指社會(huì)成員要求國(guó)家和政府給予基本醫(yī)療保障與醫(yī)療救濟(jì)的權(quán)利。對(duì)基本醫(yī)療權(quán)的承認(rèn)已經(jīng)成為文明國(guó)家的共識(shí)?！爸腥A人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！保ā稇椃ā返?5條第1款）對(duì)基本醫(yī)療權(quán)的兩種誤解誤解一：承認(rèn)基本醫(yī)療權(quán)意味著國(guó)家負(fù)擔(dān)社會(huì)成員的全部醫(yī)療服務(wù)。誤解二：承認(rèn)基本醫(yī)療權(quán)意味著可以無(wú)償?shù)囊筢t(yī)療機(jī)構(gòu)滿足社會(huì)成員的醫(yī)療需求。基本醫(yī)療權(quán)的宏觀保證基本醫(yī)療權(quán)的實(shí)現(xiàn)主要有賴于一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的宏觀保證。這包括：制定、落實(shí)符合國(guó)情的、公正的醫(yī)療衛(wèi)生制度，保障衛(wèi)生資源的合理分配。發(fā)展、完善廣覆蓋、多層次的醫(yī)療救濟(jì)制度?；踞t(yī)療權(quán)的微觀保證在具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作中，基本醫(yī)療權(quán)也有所反映。比如“對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！保ā秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。”（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條）

2.疾病認(rèn)知權(quán)疾病認(rèn)知權(quán)是指患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員處獲得所患疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療安排和預(yù)后情況等信息的權(quán)利。告知的內(nèi)容語(yǔ)言和方式無(wú)自主意識(shí)病人的告知（選擇恰當(dāng)?shù)拇砣耍┍Ｗo(hù)性醫(yī)療●醫(yī)生（醫(yī)院）對(duì)病人的告知應(yīng)做到：全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知3.知情同意權(quán)（Informedconsent）知情同意權(quán)是指患者在獲得充分的信息告知和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)后決定如何行為的權(quán)利。與疾病認(rèn)知權(quán)的區(qū)別在于，知情同意權(quán)更加強(qiáng)調(diào)的是患者同意或拒絕的選擇權(quán)利。根據(jù)現(xiàn)代的法理精神，醫(yī)生為患者實(shí)施治療、尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不合法轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的合法要同時(shí)具備以下三個(gè)要件:（1）國(guó)家法律的許可和保障;（2）具有治療目的;（3）患方的承諾?！裼蓙?lái)：人體實(shí)驗(yàn)（1946《紐倫堡法典》）知情同意的證明：效用/自主性知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/自由的同意/同意的能力知情同意的例外：緊急情況例外/病人放棄例外/治療特權(quán)例外患者知情同意權(quán)的“家屬化”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！保ā夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條）貫徹知情同意的目的是什么誤解1：要患者簽署知情同意書是醫(yī)院推脫責(zé)任的防范之舉。誤解2：患者知情同意權(quán)的貫徹應(yīng)該幫助患者解除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。貫徹知情同意權(quán)的目的并不是為了消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而是為了使醫(yī)患雙方、特別是患者方面對(duì)將要采取的治療及其風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)充分的了解，并在此基礎(chǔ)上做出盡可能合理的選擇。4.保護(hù)隱私權(quán)保護(hù)隱私權(quán)是指患者要求醫(yī)方不得侵犯自身隱私的權(quán)利。隱私：一個(gè)人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域（身體距離/私人信息）隱私范圍的擴(kuò)大：遺傳信息保護(hù)病人隱私的理由：尊重與自主/有利于治療（效用）隱私的侵犯：無(wú)意/有意/強(qiáng)迫三、患者的義務(wù)患者曾經(jīng)純?nèi)皇且粋€(gè)義務(wù)的載體。其利益并不具有權(quán)利的性質(zhì)，而僅僅是在醫(yī)家的同情、憐憫中獲得保障。義務(wù)按照對(duì)義務(wù)承擔(dān)者要求強(qiáng)度的不同可分為：消極義務(wù)/積極義務(wù)/擴(kuò)展性義務(wù)保持生命健康的義務(wù)（消極義務(wù)）積極配合診療的義務(wù)（積極義務(wù)）支持醫(yī)學(xué)科研的義務(wù)（擴(kuò)展性義務(wù)）四、醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)（一）醫(yī)生的權(quán)利《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：①在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；②按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)行為相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；●③從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體；④參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；⑤在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；⑥獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國(guó)家規(guī)定的福利待遇；⑦對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。（二）醫(yī)生的義務(wù)1.醫(yī)生對(duì)患者的義務(wù)（P77）承擔(dān)診治的義務(wù)解除痛苦的義務(wù)解釋說(shuō)明的義務(wù)醫(yī)療保密的義務(wù)醫(yī)生的保密義務(wù)與患者的保護(hù)隱私權(quán)相對(duì)應(yīng)保密的理由：見(jiàn)保護(hù)隱私權(quán)為病人保密/對(duì)病人保密保密的例外：危害病人/危害他人/危害社會(huì)第七講生命倫理

一、生命倫理學(xué)概述（一）定義是一門應(yīng)用倫理學(xué)，它根據(jù)道德價(jià)值和原則，運(yùn)用倫理學(xué)方法，在跨學(xué)科和跨文化的多元條件下，對(duì)當(dāng)代生命科學(xué)和衛(wèi)生醫(yī)療活動(dòng)中的倫理學(xué)維度（包括道德觀點(diǎn)、決定、行動(dòng)、政策等）進(jìn)行系統(tǒng)研究。（二）生命倫理學(xué)的興起20世紀(jì)60年代，首先在美國(guó)接著在歐洲興起1971年VanPansselarPotter《生命倫理學(xué)：通向未來(lái)的橋梁》1971年華盛頓喬治敦大學(xué)肯尼迪倫理學(xué)研究所（KennedyInstituteofEthics）1969年紐約海斯汀中心（TheHastingsCenter）（三）生命倫理學(xué)興起的科技背景A.紐倫堡審判與納粹醫(yī)生的罪行B.原子彈爆炸與反核運(yùn)動(dòng)C.《寂靜的春天》與環(huán)保思潮對(duì)科技態(tài)度出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變社會(huì)公眾：理性、樂(lè)觀反思、客觀科學(xué)家共同體：傾向科學(xué)中立強(qiáng)調(diào)科學(xué)家的社會(huì)責(zé)任（四）生命倫理學(xué)興起的醫(yī)學(xué)與社會(huì)背景A.醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升B.醫(yī)療新技術(shù)的廣泛應(yīng)用及其產(chǎn)生的社會(huì)問(wèn)題C.醫(yī)療體制改革D.醫(yī)療丑聞的不斷揭露E.民權(quán)運(yùn)動(dòng)的開展（病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)、消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動(dòng)、女權(quán)運(yùn)動(dòng)等）（五）生命倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)概念的異同兩種不同觀點(diǎn)：生命倫理包括醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)學(xué)倫理包括生命倫理這種分歧說(shuō)明生命倫理學(xué)還不是一個(gè)成熟的分支學(xué)科。二.生育控制的倫理問(wèn)題（一）生育控制的含義生育控制是對(duì)人的生育權(quán)利的限制，包括對(duì)正常人生育權(quán)利的限制和對(duì)異常特定人的生育權(quán)利的限制。前者通常是一個(gè)國(guó)家為了控制人口數(shù)量而制定的一種普遍政策,后者則是為了提高人口質(zhì)量,對(duì)一些嚴(yán)重影響后代生命質(zhì)量的特定育齡夫婦實(shí)行生育限制。生育控制的主要方法包括避孕、人工流產(chǎn)、絕育。（二）避孕的倫理爭(zhēng)議Ａ避孕是否會(huì)引發(fā)性亂？B鼓勵(lì)避孕是否會(huì)導(dǎo)致人工流產(chǎn)泛濫?C避孕分離了婚姻與生育,這樣會(huì)不會(huì)最終導(dǎo)致家庭的瓦解,影響人種的延續(xù)?關(guān)鍵在于社會(huì)調(diào)控（三）人工流產(chǎn)的倫理爭(zhēng)議RoeV.Wade案（1973）胎兒是不是人？胎兒地位問(wèn)題一直是個(gè)爭(zhēng)論不休的問(wèn)題。親生命派（Pro-lifer）/親選擇派（Pro-choicer）現(xiàn)在解決人工流產(chǎn)爭(zhēng)議的通行辦法是：劃分妊娠期，禁止性別選擇，在一定程度上承認(rèn)胎兒的特殊權(quán)利。（四）絕育中的倫理爭(zhēng)議絕育由于較少涉及到胎兒?jiǎn)栴}，因此爭(zhēng)議稍小。主要問(wèn)題在于強(qiáng)制絕育（非自愿絕育），特別是對(duì)嚴(yán)重遺傳性疾病患者和智力嚴(yán)重低下者的非自愿絕育上。（五）我國(guó)計(jì)劃生育政策的倫理評(píng)價(jià)我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育近30年，大大緩解了我國(guó)的人口壓力，支持了我國(guó)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。計(jì)劃生育政策在執(zhí)行中存在一些問(wèn)題，比如強(qiáng)制性問(wèn)題、“學(xué)而優(yōu)則生”問(wèn)題、公民權(quán)益保護(hù)問(wèn)題等。學(xué)而優(yōu)則生現(xiàn)在，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口環(huán)境的變化，許多省市都開始修改本地的計(jì)劃生育條例。其中有人提出：應(yīng)該允許雙方都擁有碩士（或同等學(xué)力）及其以上高等學(xué)歷的夫妻生育第二胎。請(qǐng)談?wù)勀銓?duì)這個(gè)提議的看法？（六）計(jì)劃生育：從政策走向法律2002.9.1《人口與計(jì)劃生育法》開始實(shí)行。不得侵犯公民合法權(quán)益男女平等以避孕為主知情同意社會(huì)保障國(guó)家獎(jiǎng)勵(lì)開征社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)嚴(yán)禁性別鑒定和性別選擇少數(shù)民族也要計(jì)劃生育三、安樂(lè)死的倫理問(wèn)題1.安樂(lè)死的定義現(xiàn)實(shí)生活中存在對(duì)安樂(lè)死的種種誤用，應(yīng)該嚴(yán)格限定安樂(lè)死的定義。安樂(lè)死特指出于對(duì)患者生命的尊重，在患者處于瀕死狀態(tài)無(wú)法救治、極度痛苦時(shí)，由患者本人或親友提出要求，經(jīng)醫(yī)生和有關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)可，使用醫(yī)學(xué)方法終止患者生命或停止救治任其死亡。安樂(lè)死定義應(yīng)包括的要素：A、安樂(lè)死的對(duì)象；B、安樂(lè)死行動(dòng)的理由；C、安樂(lè)死對(duì)象的意愿；D、安樂(lè)死行動(dòng)與死亡的關(guān)系；E、安樂(lè)死的實(shí)施方法。3.安樂(lè)死分類主動(dòng)安樂(lè)死/被動(dòng)安樂(lè)死自愿安樂(lè)死/非自愿安樂(lè)死4.反對(duì)安樂(lè)死的理由義務(wù)論理由：生命神圣/醫(yī)學(xué)目的/違背血緣情感結(jié)果論理由：阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展/滑坡論證5.支持安樂(lè)死的理由自主/仁愛(ài)/有利/公正討論：特麗·夏沃案例（2005.3.31）問(wèn)題：誰(shuí)更有資格擔(dān)任代理人？被動(dòng)真的比主動(dòng)更道德嗎？四、基因研究與應(yīng)用中的倫理問(wèn)題（一）基因決定論問(wèn)題自由意志責(zé)任秩序（二）基因隱私與歧視問(wèn)題基因信息隨著基因研究的深入逐漸成為一種新的個(gè)人隱私。基因歧視是當(dāng)代存在的社會(huì)歧視問(wèn)題在基因領(lǐng)域的延伸。1.基因歧視的含義基因歧視是指隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們有可能從基因的角度對(duì)人類全體的遺傳傾向進(jìn)行預(yù)測(cè)，這些遺傳信息的揭示和公開，將對(duì)攜帶某些“不利基因”或“缺陷基因”者的升學(xué)、就業(yè)、婚姻等社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生不利的影響。2.基因歧視是不公正的基因歧視可以是針對(duì)一個(gè)人、一個(gè)家族或一個(gè)種族。攜帶有腫瘤、心血管病等疾病高發(fā)基因，或嗜煙酒、犯罪傾向基因以及智商、性格、生理基因，只能說(shuō)是有某種傾向，即或是機(jī)體發(fā)育期中的重要隨機(jī)事件，或也許終生不表現(xiàn)，因而，在社會(huì)活動(dòng)中受到不利影響和歧視是不公正的?！痘螂[私權(quán)與不歧視》聯(lián)合國(guó)經(jīng)社會(huì)理事會(huì)2004年7月21日全體會(huì)議通過(guò)。（三）關(guān)于生殖細(xì)胞的基因治療問(wèn)題生殖細(xì)胞的基因治療涉及的主要是一個(gè)代際公正的倫理問(wèn)題。（四）關(guān)于基因研究和應(yīng)用的基本共識(shí)人類基因組是人類共同遺產(chǎn)的一部分堅(jiān)持人權(quán)的國(guó)際規(guī)范尊重參加者的價(jià)值、傳統(tǒng)、文化和人格接受和堅(jiān)持人的尊嚴(yán)和自由（知情同意）應(yīng)用于疾病的治療和預(yù)防，而不用于“優(yōu)生”應(yīng)保護(hù)個(gè)人基因組的隱私，反對(duì)基因歧視；應(yīng)努力促進(jìn)人人平等，民族和睦和國(guó)際和平（五）艾滋病防治中的倫理問(wèn)題（一）預(yù)防中倫理問(wèn)題A、關(guān)于篩查的問(wèn)題普遍性/選擇性強(qiáng)制性/自愿性定向的自愿篩查最能得到倫理辯護(hù)B、關(guān)于報(bào)告、追蹤與隔離的問(wèn)題C、關(guān)于行為改變、法律、教育的問(wèn)題不安全行為/不道德行為/非法行為D、替代療法與綜合治理（二）治療中的倫理問(wèn)題社會(huì)的治療義務(wù)中止治療問(wèn)題用藥的依從性問(wèn)題新療法的試驗(yàn)新療法的試驗(yàn)地壇醫(yī)院TNP試驗(yàn)事件（2004）保護(hù)受試者權(quán)益：獨(dú)立的倫理審查受試者的知情同意（三）艾滋病防治的基本原則艾滋病目前是“不治之癥”，但可以預(yù)防艾滋病具有明顯的生物——心理——社會(huì)性質(zhì)患艾滋病或感染病毒與道德問(wèn)題無(wú)關(guān)預(yù)防和控制艾滋病及其病毒感染的蔓延關(guān)系到每個(gè)人防控的目的是維護(hù)個(gè)人及其家庭的健康、幸福和尊嚴(yán)，也是為了社會(huì)的發(fā)展和安定防控政策應(yīng)該是有效的，合乎倫理的第八講醫(yī)德修養(yǎng)與評(píng)價(jià)一、醫(yī)德修養(yǎng)（一）含義是指醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)工作中根據(jù)一定的道德原則和規(guī)范自覺(jué)、有意識(shí)地努力學(xué)習(xí)和踐行醫(yī)學(xué)道德，培養(yǎng)自身醫(yī)德判斷與實(shí)踐能力，形成一定醫(yī)德品質(zhì)的過(guò)程。修養(yǎng)我國(guó)的道德傳統(tǒng)非常注重“修養(yǎng)”。《孟子.盡心》：“存其心，養(yǎng)其性，所以事天也。夭壽不貳，修身以俟之。”北宋時(shí)正式提出“修養(yǎng)”概念。（程頤）道德修養(yǎng)是一個(gè)有意識(shí)地自律過(guò)程。道德觀念形成的方式每個(gè)醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)心中都有著自己的道德觀念。這種道德觀念在內(nèi)容、形成、性質(zhì)、表現(xiàn)等方面都可能是因人而異的。道德觀念形成的方式可以分為兩類：一是自覺(jué)形成的，二是不自覺(jué)形成的。前者即“道德修養(yǎng)”。（二）醫(yī)德品質(zhì)的構(gòu)成（三）醫(yī)德修養(yǎng)的過(guò)程3.1提高醫(yī)德認(rèn)知3.2培養(yǎng)醫(yī)德情感3.3鍛煉醫(yī)德意志3.4樹立醫(yī)德信念3.5養(yǎng)成醫(yī)德習(xí)慣醫(yī)德習(xí)慣習(xí)慣有兩種：一種是不自覺(jué)地形成的，一種是在有意識(shí)的培養(yǎng)中形成。醫(yī)德習(xí)慣是醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期地有意識(shí)地學(xué)習(xí)、思考和實(shí)踐中形成的穩(wěn)定品質(zhì)和自動(dòng)化行為。四個(gè)特點(diǎn)：穩(wěn)定性；自動(dòng)化；有意識(shí)形成；無(wú)意識(shí)表現(xiàn)（四）醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的方法A.自省B.克己C.忠恕D.慎獨(dú)E.力行自省自省就是醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的品行是否合乎醫(yī)學(xué)道德進(jìn)行自我反思,通過(guò)自我反省隨時(shí)了解、認(rèn)識(shí)自己的思想、意識(shí)、情緒與態(tài)度。反省是自己的良心對(duì)自己品行的審視，是對(duì)醫(yī)學(xué)道德品行的全面自我檢查(“內(nèi)自訟”)，實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)自我評(píng)價(jià)的過(guò)程。“君子求諸已，小人求諸人”(《論語(yǔ)·衛(wèi)靈公》)克己克己是指醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)培養(yǎng)自我克制、自我約束的能力。顏淵問(wèn)仁。子曰：“克己復(fù)禮為仁。一日克己復(fù)禮，天下歸仁焉。為仁由己，而由人乎哉？”顏淵曰：“請(qǐng)問(wèn)其目。”子曰：“非禮勿視，非禮勿聽，非禮勿言，非禮勿動(dòng)?！鳖仠Y曰：“回雖不敏，請(qǐng)事斯語(yǔ)矣?！?《論語(yǔ)·顏淵》)忠恕忠恕就是指醫(yī)務(wù)人員要求時(shí)常根據(jù)自己內(nèi)心的體驗(yàn)來(lái)推測(cè)別人的思想感受，達(dá)到推己及人的目的?！捌渌『酰核挥?，勿施與人?！?《論語(yǔ)·衛(wèi)靈公》)慎獨(dú)慎獨(dú)就是醫(yī)務(wù)人員在自己獨(dú)處、無(wú)人監(jiān)督的情況下，按照醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的要求行事。慎獨(dú)是醫(yī)務(wù)人員最難做到、同時(shí)也是最重要的躬行方式，它是對(duì)個(gè)人內(nèi)心深處比較隱蔽的意識(shí)、情緒進(jìn)行管理和自律的一種修養(yǎng)方式。《中庸》：“莫見(jiàn)乎隱，莫顯乎微，故君子慎其獨(dú)也?！绷π辛π屑吹赖聦?shí)踐，就是要求醫(yī)務(wù)人員努力將道德貫徹于自身的職業(yè)工作中?！墩撜Z(yǔ)》開宗明義第一句話就是：子曰：“學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦說(shuō)乎？”（五）醫(yī)德理想與境界醫(yī)德理想是指醫(yī)學(xué)共同體所