單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格

單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：，，病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前間壁心肌梗死（）、冠狀動(dòng)脈閉塞（）、冠狀動(dòng)脈破例（）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室間隔穿孔（）、心臟破裂（）、心臟卒中（）、亞急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（）、7.非ST抬高性心肌梗死（），8.非冠心病心肌梗死（）。（供參考）*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）AICD-10前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）：年月日時(shí)分確診（NSTEMI的時(shí)間）：年月日時(shí)分溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日時(shí)分過(guò)程質(zhì)量AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行阿司匹林禁忌A阿司匹林過(guò)敏B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年月日時(shí)分或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間：年月日時(shí)分AMI-2：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否CDFA評(píng)價(jià)（首次）LVEF測(cè)量值：%左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米左室室壁瘤A是B否評(píng)價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)0-14分請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。〢2分：年齡65～74歲B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHg(1mmHg=kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字危險(xiǎn)評(píng)分方法(NSTEMI)0～7分請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。〢1分：年齡≥65歲B1分：≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線≥G1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字NSTEMI危險(xiǎn)分層－－請(qǐng)選擇－－A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組C高危險(xiǎn)組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）溶栓治療的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－Ⅰ類：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。Ⅱb-1類：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，若轉(zhuǎn)院，直接進(jìn)入）請(qǐng)選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動(dòng)脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。G近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。H近期（<3周）外科大手術(shù)。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動(dòng)性消化性潰瘍。M其他溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：血栓溶解劑輸入A是B否再灌注治療延遲主要原因－－請(qǐng)選擇－－A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）效果判定（溶栓治療后720分）－－請(qǐng)選擇－－A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）直接PCI的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他補(bǔ)救性PCI－－請(qǐng)選擇－－A對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其他PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師冠脈造影病變血管主要位置－－請(qǐng)選擇－－LADLCXRCALM主要血管狹窄程度－－請(qǐng)選擇－－<50%50-75%75-99%完全閉塞主施PCI醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施PCI情況－－請(qǐng)選擇－－,單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓,,單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦雴沃Ч诿}球囊血管成形術(shù)，2支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）2根，3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）3根，4支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）4根或更多非藥物洗脫冠脈支架置入藥物洗脫冠脈支架置入其他PCI主要靶血管請(qǐng)選擇LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度－－請(qǐng)選擇－－0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因－－請(qǐng)選擇－－全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他PCI與溶栓后并發(fā)癥請(qǐng)選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺其他動(dòng)脈大出血/血腫動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其他并發(fā)癥心梗并發(fā)癥治療請(qǐng)選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI患者，但（本院）無(wú)條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院醫(yī)院自身原因－－請(qǐng)選擇－－A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無(wú)床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他患者自身原因－－請(qǐng)選擇－－A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問(wèn)題D其他實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是B否住院后未使用A是B否阿斯匹林禁忌請(qǐng)選擇1.阿司匹林過(guò)敏2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或用氯吡格雷住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是B否β-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用β-阻滯劑A是B否β受體阻滯劑治療的禁忌證為請(qǐng)選擇A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級(jí))D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他相對(duì)禁忌證為請(qǐng)選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否住院后未使用A是B否ACEI的禁忌證請(qǐng)選擇AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者E對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者F妊娠、哺乳婦女等他汀類藥物住院24小時(shí)內(nèi)使用A是B否住院24小時(shí)之后使用：A是B否住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否或氯吡格雷（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否β-阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否β-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7：為患者提供健康教育健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”）請(qǐng)選擇A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級(jí)）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長(zhǎng)期用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)降低膽固醇（Cholesterollowing）：首要目標(biāo)LDL-C<L(100mg/dL)；次要目標(biāo)：TG>待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增加ε-3脂肪酸的攝取；TG≧L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetescontrol）：FPG，，HbAlc；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運(yùn)動(dòng)（Exercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費(fèi)用住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元住院天數(shù)住院天診療結(jié)果－－請(qǐng)選擇－－A痊愈B好轉(zhuǎn)C無(wú)效D自動(dòng)出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡