醫(yī)學(xué)教材 玻璃酸鈉施沛特課件

玻璃酸鈉（施沛特）內(nèi)容介紹OA的流行病學(xué)特點(diǎn)OA的傳統(tǒng)療法回顧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療骨性關(guān)節(jié)炎--黏彈性補(bǔ)充療法2OA病理改變（II期）軟骨表面裂隙、凹陷斷裂、剝脫軟骨細(xì)胞排列紊亂軟骨下骨硬化增厚滑膜絨毛形成滑液進(jìn)一步渾濁，稀薄7OA病理改變（III期）軟骨完全磨損消失裸露硬骨軟骨下骨質(zhì)增生囊性變發(fā)生關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成8OA病理改變（IV期）關(guān)節(jié)軟骨完全消失密質(zhì)骨增生、肥厚囊性變明顯關(guān)節(jié)破壞呈進(jìn)行性發(fā)展9OA的臨床表現(xiàn)緩慢、進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹，變形關(guān)節(jié)僵硬，活動受限伴繼發(fā)性滑膜炎最終喪失運(yùn)動功能10小結(jié)OA是由軟骨破損引起的疾病發(fā)病率高，發(fā)病原因多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，最終喪失運(yùn)動功能OA的中心是軟骨損傷11內(nèi)容介紹OA的流行病學(xué)特點(diǎn)OA的傳統(tǒng)療法回顧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療骨性關(guān)節(jié)炎--黏彈性補(bǔ)充療法12OA治療的基本原則緩解疼痛改善功能延緩病程進(jìn)展提高生活質(zhì)量13OA的傳統(tǒng)療法

緩解疼痛改善功能

延緩病程進(jìn)展

提高生活質(zhì)量14非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs)抗炎止痛效果肯定最常見胃腸道副作用

可使臨床上消化道事件的發(fā)生率增加2-6倍長期用藥10%～20%的患者會出現(xiàn)消化不良癥狀胃潰瘍發(fā)生率為12%～30%十二指腸潰瘍發(fā)生率為2%～19%使?jié)儾l(fā)癥（出血、穿孔等）發(fā)生的危險性增加4～6倍[2]腎損害發(fā)生率占3％～5％Reference：[2]張玉.非甾體類抗炎藥致老年人胃腸粘膜損傷的研究.中華中西醫(yī)雜志，2004，5（15）[3]Laine.l.Approachestononsteroidalanti-inflammatorydruguseinthehigh-riskpatient.Gastroenterology2001，120：594～606

15糖皮質(zhì)激素在控制癥狀方面效果明顯不能延緩病程的進(jìn)展加速關(guān)節(jié)軟骨的破壞長期應(yīng)用會引起明顯的副作用16小結(jié)傳統(tǒng)治療藥物：

癥狀緩解，功能有所恢復(fù)不能修復(fù)已經(jīng)破壞的軟骨不能延緩病程的進(jìn)展黏彈性補(bǔ)充療法問世17內(nèi)容介紹OA的流行病學(xué)特點(diǎn)OA的傳統(tǒng)療法回顧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療骨性關(guān)節(jié)炎--黏彈性補(bǔ)充療法18

黏彈性補(bǔ)充療法（Viscosupplementation）

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療骨性關(guān)節(jié)炎19化學(xué)本質(zhì)大分子酸性黏多糖組織分布廣泛存在，如關(guān)節(jié)軟骨和滑液中物理特性

水溶液具有高度黏彈性，不同狀態(tài)發(fā)揮不同功能玻璃酸鈉（HA）OCOONaOHOHOHONHCOCH3CH2OHOOn20HA在關(guān)節(jié)中的生理功能[4]潤滑關(guān)節(jié)，緩沖應(yīng)力，減輕摩擦充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障清道夫功能Reference：[4]凌沛學(xué)等。透明質(zhì)酸，中國輕工業(yè)出版社，2000；139～14021

HA在關(guān)節(jié)中的存在方式

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生OA以及RA等關(guān)節(jié)疾病時，滑液中的玻璃酸鈉的濃度和Mr均下降[5]。Reference:[5]BalazsEA,WatsonD,DuffIF,etal.Hyaluronicacidinsynovialfluid.I.Molecularparametersofhyaluronicacidinnormalandarthritic.humanfluidArthritisRheum,1967；10:357～37622濃度平均分子量正常人3-4mg/ml4-6M骨關(guān)節(jié)炎病人1-3mg/ml1-4M彈性粘性正常人（18-27歲）117±1345±8正常人（27-35歲）23±0.77.2±0.8正常人（52-78歲）19±310.1±1.2骨關(guān)節(jié)炎病人8.5±0.54.8±0.3

參考文獻(xiàn)：BalazsEA,etal.JRheum1993

關(guān)節(jié)液的粘彈性比較(2.5Hz)

E.A.Balazs(1982)inDisordersoftheKnee,J.B.Lippincott

骨關(guān)節(jié)炎——關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸）濃度和分子量下降，粘彈性明顯減退

23玻璃酸鈉治療OA機(jī)制恢復(fù)不定結(jié)構(gòu)層，重建自然屏障保護(hù)軟骨基質(zhì)完整性，促進(jìn)其修復(fù)一、保護(hù)軟骨，促進(jìn)修復(fù)24高頻撞擊，彈性減震玻璃酸鈉治療OA機(jī)制二、潤滑關(guān)節(jié)，減輕摩擦低頻撞擊，黏性潤滑減輕組織磨擦緩解關(guān)節(jié)僵硬增加運(yùn)動范圍吸收應(yīng)力減輕損傷保護(hù)軟骨25玻璃酸鈉治療OA機(jī)制與炎癥介質(zhì)結(jié)合，抑制炎性滲出抑制白細(xì)胞移動和趨化作用阻礙炎癥介質(zhì)向周圍組織擴(kuò)散三、抑制炎癥，減少滲出26

玻璃酸鈉治療OA機(jī)制四、鈍化刺激，緩解疼痛炎癥介質(zhì)滑膜、軟骨神經(jīng)細(xì)胞膜痛覺感受器二十烷緩激肽胺類細(xì)胞活素炎癥介質(zhì)HAHA前列腺素5-羥色胺27

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA能有效減輕疼痛

機(jī)械屏障的作用，包圍在疼痛神經(jīng)末梢，阻止疼痛信號直接激活疼痛感受器28

玻璃酸鈉治療OA機(jī)制促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成玻璃酸鈉五、促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉的分泌29

玻璃酸鈉——最大程度滿足OA治療四項(xiàng)原則

緩解疼痛

改善功能

延緩病程進(jìn)展

提高生活質(zhì)量30玻璃酸鈉適用癥玻璃酸鈉適用于：

骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥關(guān)節(jié)鏡檢查中用作保護(hù)劑

也可作為眼科、外科、婦科等手術(shù)的防粘連材料

31玻璃酸鈉適用人群對非手術(shù)治療無效的患者輕度到中度的OA患者不能使用NSAIDS或COX-2抑制劑的患者不能耐受口服藥物治療的患者需要降低藥物相互作用的患者有上消化道不良反應(yīng)風(fēng)險的患者有腎臟疾病的患者不能進(jìn)行手術(shù)的患者-Kellyetal.OrthopaedicsOct200332

上海昊海玻璃酸鈉注射液簡介通用名：玻璃酸鈉注射液規(guī)格：2ml:20mg分子量：120～240萬性狀：無色澄明黏稠液體零售價：153元/支33簡明處方資料適用于：骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、關(guān)節(jié)鏡檢查中用作保護(hù)劑用法與用量：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每次2ml，每周1次，4-5周為一療程注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作，個別患者可出現(xiàn)局部疼痛腫脹必要時對癥處理禁忌癥：急慢性、化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)核，各種出血性疾病34玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式和注意要點(diǎn)肩關(guān)節(jié)穿刺法（肩峰下入路）肘關(guān)節(jié)穿刺法（鷹嘴上入路）35玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式和注意要點(diǎn)髖關(guān)節(jié)穿刺法（粗隆上入路）膝關(guān)節(jié)穿刺法（髕骨下側(cè)入路）36玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式和注意要點(diǎn)踝關(guān)節(jié)穿刺法（內(nèi)踝下入路）腕關(guān)節(jié)穿刺法（撓骨背側(cè)入路）37

注射部位對出現(xiàn)局部副作用的影響注射過程膝關(guān)節(jié)位置**伸直位（％）屈曲位（％）半屈位（％）內(nèi)側(cè)23/944（2.4）0/015/287（5.2)外側(cè)4/273（1.5)0/00/0前側(cè)0/00/120/0－Lussieretal.(1996),J.Rheum.2338玻璃酸鈉局部不良事件少，患者耐受性好不良事件特點(diǎn)局部，較少僅2.7%一過性、自限性不良事件往往發(fā)生在注射后60小時，表現(xiàn)為輕到中度的局部疼痛，腫脹或少量滲出69%的關(guān)節(jié)在經(jīng)歷局部不良事件后仍能獲得臨床上的改善建議采取下列治療“RICE”R-Rest：制動I-Ice：冰敷C-Compression：壓迫患處E-Elevation：抬高患肢如果出現(xiàn)較嚴(yán)重不良事件，應(yīng)采取如下處理方法：完全抽出滲出化驗(yàn)滲液排除感染可考慮用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射少量激素(Ex.10mg.甲強(qiáng)龍）患者恢復(fù)正常后進(jìn)行接下來關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射39

玻璃酸鈉注射液產(chǎn)品總結(jié)保守治療骨關(guān)節(jié)炎的理想用藥對因治療，延緩病程進(jìn)展，提高生活質(zhì)量更接近生理狀態(tài)的分子量，安全高效，作用持久避免口服NADSAID類藥物的胃腸反應(yīng)40謝謝！41第七章

化工企業(yè)成本管理第一節(jié)化工企業(yè)生產(chǎn)成本計(jì)劃一、預(yù)算預(yù)算是指在生產(chǎn)前，根據(jù)已批準(zhǔn)的工藝流程圖樣和既定的生產(chǎn)方法，按照特定的方法計(jì)算生產(chǎn)費(fèi)用（直接費(fèi)用、間接費(fèi)用、直接人工、加工費(fèi)用）和利稅。二、預(yù)算費(fèi)用的組成在定額法預(yù)算中，產(chǎn)品造價通常由直接費(fèi)、生產(chǎn)管理費(fèi)、利潤組成。

三、預(yù)算方法步驟

（一）熟悉化工生產(chǎn)工藝流程圖及所采用的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。（二）熟悉化工生產(chǎn)組織設(shè)計(jì)。（三）熟悉化工產(chǎn)品原料進(jìn)料途徑及價格走勢，半成品價格定價規(guī)則。（四）按照化工產(chǎn)品工藝流程，分步計(jì)算成本。（五）編制化工生產(chǎn)成本預(yù)算書。第二節(jié)化工企業(yè)生產(chǎn)成本計(jì)算

一、化工企業(yè)生產(chǎn)成本計(jì)算的原則（一）合法性原則（二）可靠性原則（三）相關(guān)性原則（四）分期核算原則（五）權(quán)責(zé)發(fā)生制原則（六）實(shí)際成本計(jì)價原則（七）一致性原則（八）重要性原則二、生產(chǎn)成本計(jì)算的方法

（一）品種法（二）分批法（三）分步法案例：從聚丙烯酰胺的生產(chǎn)過程看成本的構(gòu)成三、生產(chǎn)成本的構(gòu)成

生產(chǎn)成本由直接材料、直接人工和制造費(fèi)用三部分組成。直接材料是指在生產(chǎn)過程中的勞動對象，通過加工使之成為半成品或成品，它們的使用價值隨之變成了另一種使用價值；直接人工是指生產(chǎn)過程中所耗費(fèi)的人力資源，可用工資額和福利費(fèi)等計(jì)算；制造費(fèi)用則是指生產(chǎn)過程中使用的廠房、機(jī)器、車輛及設(shè)備等設(shè)施及機(jī)物料和輔料，它們的耗用一部分是通過折舊方式計(jì)入成本，另一部分是通過維修、定額費(fèi)用、機(jī)物料耗用和輔料耗用等方式計(jì)入成本。四、生產(chǎn)成本考核途徑（一）以班產(chǎn)量為對象（二）以日產(chǎn)量為對象（三）以小期產(chǎn)量為對象（四）生產(chǎn)成本綜合評價五、計(jì)算生產(chǎn)成本的作用在市場經(jīng)濟(jì)條件下，產(chǎn)品成本是衡量生產(chǎn)消耗的補(bǔ)償尺度，企業(yè)必須以產(chǎn)品銷售收入抵補(bǔ)產(chǎn)品生產(chǎn)過程中的各項(xiàng)支出，才能確定盈利，因此在企業(yè)成本管理中生產(chǎn)成本的控制是一項(xiàng)極其重要的工作。生產(chǎn)成本法是目前世界各國普遍采用了一種成本計(jì)算方法，用生產(chǎn)成本法計(jì)算成本時，只將生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的直接材料費(fèi)用、直接人工費(fèi)用和制造費(fèi)用計(jì)入產(chǎn)品成本，而管理費(fèi)用、財務(wù)費(fèi)用和銷售費(fèi)用不計(jì)入產(chǎn)品成本，而是作為當(dāng)期費(fèi)用直接計(jì)入當(dāng)期損益。六、生產(chǎn)成本管理成本管理是指企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中各項(xiàng)成本核算、成本分析、成本決策和成本控制等一系列科學(xué)管理行為的總稱。成本管理一般包括成本預(yù)測、成本決策、成本計(jì)劃、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等職能。成本管理是企業(yè)管理的一個重要組成部分，它要求系統(tǒng)而全面、科學(xué)和合理，它對于促進(jìn)增產(chǎn)節(jié)支、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，改進(jìn)企業(yè)管理，提高企業(yè)整體成本管理水平具有重大意義。第三節(jié)化工企業(yè)生產(chǎn)成本控制

案例：百安居——節(jié)儉的精細(xì)化哲學(xué)思考：百安居的節(jié)儉對我們有什么啟示？

一、成本控制概念（一）成本控制的含義和內(nèi)容（二）成本管理控制目標(biāo)（三）成本控制的基本原則二、成本控制的技術(shù)（一）分級分口成本控制責(zé)任制（二）成本記錄報告制度和成本指標(biāo)考核制度三、成本控制的方法（一）間接成本采用指標(biāo)分解歸口管理的方法（二）直接成本控制方法四、成本控制的其他方法（一）作業(yè)成本控制（二）質(zhì)量成本控制五、生產(chǎn)成本分析（一）成本分析的含義（二）成本分析的任務(wù)（三）成本分析的原則（四）成本分析的主要內(nèi)容分析引導(dǎo)案例：

1．邯鋼推行“模擬市場核算，實(shí)行成本否決”制以后，各分廠由原來的單純生產(chǎn)中心轉(zhuǎn)變成了成本中心還是模擬利潤中心?這兩種責(zé)任中心體制有何聯(lián)系和區(qū)別?它們各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)和適用條件?2．企業(yè)中哪些組織層次可作為成本中心來運(yùn)作?處于不同組織層次的成本中心，應(yīng)該如何有機(jī)地聯(lián)結(jié)起來?3．你認(rèn)為邯鋼依據(jù)“市場成本”指標(biāo)，對有關(guān)單位和人員實(shí)行“成本對全部獎金的一票否決制”的合理性如何?

1、實(shí)際上就是以市場銷售“模擬”利潤為中心的成本否決，也就是根據(jù)目標(biāo)利潤倒推目標(biāo)成本。如果企業(yè)小，環(huán)節(jié)少，