結(jié)締組織?。ㄆつw性病學(xué)課件）

紅斑狼瘡概述、病因和發(fā)病機(jī)制紅斑狼瘡結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease）是一組病因未明、累及多器官系統(tǒng)結(jié)締組織的疾病，主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及風(fēng)濕熱等。紅斑狼瘡紅斑狼瘡病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.遺傳因素:SLE的發(fā)病有家族聚集傾向，迄今為止確定了90余個(gè)SLE易感基因。2.性激素:

育齡期女性發(fā)病率高雌激素使NZB/NZW小鼠病情加劇，而雄激素可緩解病情妊娠可誘發(fā)或加重SLE，終止妊娠病情往往緩解紅斑狼瘡3.環(huán)境因素及其他:紫外線照射可誘發(fā)或加重本病；某些藥物(80余種）可誘發(fā)藥物性狼瘡；感染（鏈球菌、EB病毒感染）也可誘發(fā)或加重本病。紅斑狼瘡（二）發(fā)病機(jī)制遺傳易感基因與表觀遺傳調(diào)控異常，共同導(dǎo)致T細(xì)胞自身免疫相關(guān)基因過(guò)度表達(dá)。B細(xì)胞功能亢進(jìn)產(chǎn)生多種自身抗體，進(jìn)而通過(guò)Ⅰ-Ⅳ型超敏反應(yīng)，引起多器官、系統(tǒng)損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）好發(fā)人群:育齡期女性，女性與男性之比約為9︰1。早期表現(xiàn):發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和面部蝶形紅斑是最常見的早期癥狀；有時(shí)血液系統(tǒng)受累或腎炎也可成為本病的首發(fā)癥狀。多器官受累紅斑狼瘡1.皮膚粘膜損害：約90%患者有皮損，有意義的皮損為：蝶形紅斑（面頰和鼻梁的蝶形水腫性紅斑），具有光敏性，日曬后加重；紅斑狼瘡甲周紅斑及指趾末端紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)或弧形斑，伴指尖點(diǎn)狀萎縮；盤狀紅斑狼瘡皮損；額部毛發(fā)枯萎、變細(xì)、易折斷，即狼瘡發(fā)，亦可出現(xiàn)彌漫性脫毛及其他形式脫發(fā)；雷諾現(xiàn)象、大皰性皮損、蕁麻疹樣血管炎、網(wǎng)狀青斑。紅斑狼瘡2.關(guān)節(jié)肌肉?90%患者有多關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)腫痛，可伴肌痛，但肌無(wú)力不明顯。?好侵犯指、趾、膝、腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)癥狀常在疾病活動(dòng)期加重。?少數(shù)患者可出現(xiàn)缺血性骨壞死，以股骨頭受累最常見。3.腎臟損害：60-70%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合癥，是SLE最常見和最嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。腎功能早期一般正常，隨著病情的發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥。腎臟損害是SLE致死的主要原因。紅斑狼瘡4.心血管損害：以心包炎最常見，其次為心肌炎，也可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、心律失常等。5.呼吸系統(tǒng)損害：胸膜炎和間質(zhì)性肺炎。6.神經(jīng)、精神癥狀：常在急性期或終末期出現(xiàn)，表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想及強(qiáng)迫觀念等；也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎及癲癇樣抽搐等。7.消化道癥狀：可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等。8.血液系統(tǒng)損害：溶血性貧血、全血減少。9.其他：口干、眼干、淋巴結(jié)腫大。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、預(yù)防與治療紅斑狼瘡實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液檢查（1）全血細(xì)胞減少。（2）血沉增快、丙種球蛋白升高、Coombs試驗(yàn)和類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；總補(bǔ)體、C3、C4下降，循環(huán)免疫復(fù)合物水平升高。（3）ANA陽(yáng)性率90%，高滴度有診斷意義，但滴度不一定與疾病活動(dòng)性相關(guān)。（4）抗dsDNA與腎臟受累、疾病活動(dòng)性相關(guān)。（5）抗Sm抗體是SLE以及腎臟受累的標(biāo)記抗體。（6）SLE患者還可檢測(cè)到抗ENA抗體（包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB等）、抗心磷脂抗體等多種抗體。紅斑狼瘡2.尿液檢查:蛋白尿、血尿、管型尿。24h蛋白尿定量是狼瘡性腎病病情活動(dòng)的重要標(biāo)志。3.組織病理和免疫病理皮損區(qū)直接免疫熒光檢查顯示表皮-真皮交界處免疫球蛋白和C3沉積，陽(yáng)性率可高達(dá)90%，外觀上正常皮膚陽(yáng)性率也可高達(dá)70%。紅斑狼瘡診斷和鑒別診斷紅斑狼瘡預(yù)后較差，可因腎衰竭、狼瘡性腦病或繼發(fā)嚴(yán)重感染而死亡。預(yù)防和治療1.患者教育:加強(qiáng)健康教育及心理治療,減少恐慌心理，建立治療信心；堅(jiān)持正規(guī)治療,避免日曬、受涼和勞累，預(yù)防各種感染；避免服用光敏性食物和藥物；外出時(shí)使用遮光劑，并加強(qiáng)物理防曬，紅斑狼瘡預(yù)防和治療2.女性生育指導(dǎo):育齡期女性應(yīng)采用非藥物的避孕措施，病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下生育。3.藥物治療（1）抗瘧藥、非甾體類抗炎藥：全身癥狀輕微、僅有皮損、關(guān)節(jié)痛者可僅用抗瘧藥、非甾體類抗炎藥?？汞懰幾畛Ｓ玫氖橇u氯喹，該藥常見不良反應(yīng)為眼底改變，長(zhǎng)期使用需定期進(jìn)行眼底檢測(cè)。（2）糖皮質(zhì)激素：為首選藥物，依據(jù)病情輕重給予不同劑量，甚至沖擊劑量治療，以盡快控制病情。紅斑狼瘡（3）免疫抑制劑:糖皮質(zhì)激素療效較差或有禁忌證者，常合并使用免疫抑制劑,常用有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司、雷公藤總苷等。（4）人血丙種免疫球蛋白：適用難治性SLE，或合并嚴(yán)重感染的輔助治療。（5）生物制劑、血漿置換、血液透析和干細(xì)胞移植可依患者病情試用。結(jié)締組織病紅斑狼瘡皮肌炎12Part2皮肌炎皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis）是一種累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結(jié)締組織病，以亞急性和慢性發(fā)病為主,表現(xiàn)為對(duì)稱性的四肢近端伸肌的炎癥性疾病和特征性皮損。缺乏皮膚改變僅有肌肉受累者稱為多發(fā)性肌炎。僅有皮膚損害而無(wú)肌肉改變者稱為無(wú)肌病性皮肌炎。各年齡組均可發(fā)病，呈雙峰性，兒童多發(fā)生在10歲以前，預(yù)后較好，成人多見于40～60歲，常伴惡性腫瘤，男女之比為1：2。皮肌炎皮肌炎病因和發(fā)病機(jī)制1.自身免疫:部分患者體內(nèi)可檢測(cè)到多種肌炎特異性自身抗體；病變肌肉和皮損中的血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；血管壁有IgG、IgM、C3和C5b-9沉積。2.感染:兒童患者發(fā)病前常有上呼吸道感染史，兒童皮肌炎抗柯薩奇病毒抗體滴度高于對(duì)照組多發(fā)性肌炎患者中常檢出鼠弓形蟲IgM

抗體，抗鼠弓形蟲治療有效部分成人可能與EB病毒感染有關(guān)皮肌炎3.腫瘤:約20-30%皮肌炎患者合并腫瘤，常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，腫瘤切除和治愈后可緩解皮肌炎病情。我國(guó)皮肌炎患者并發(fā)有腫瘤70%為鼻咽癌，而鼻咽癌與EB病毒感染有關(guān)。4.遺傳:皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、

HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因陽(yáng)性率高。5.藥物：某些藥物（如氯喹、西咪替丁、硫唑嘌呤）有誘發(fā)皮肌炎的可能。皮肌炎臨床表現(xiàn)皮肌炎的臨床表現(xiàn)分為皮炎、肌炎及全身癥狀。1.特征性皮損?眼瞼紫紅色斑：以雙上眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑片，可累及面頰和頭皮。?Gottron丘疹：指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)的扁平紫紅色丘疹，表面附著糠狀鱗屑，多對(duì)稱分布。?皮膚異色癥：面、頸、上胸軀干部在紅斑鱗屑基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)褐色色素沉著、點(diǎn)狀色素脫失、點(diǎn)狀角化、輕度皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。皮肌炎前額、頭皮、前胸“V”字區(qū)呈現(xiàn)紫紅斑，日曬后加重甲周紅斑、甲皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張雷諾現(xiàn)象網(wǎng)狀青斑皮膚潰瘍口腔潰瘍脫發(fā)皮下結(jié)節(jié)皮肌炎皮肌炎肌炎表現(xiàn)：主要累及橫紋肌，表現(xiàn)為受累肌群無(wú)力、疼痛和壓痛。最常侵犯四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，導(dǎo)致舉手、抬頭、上樓、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌和心肌。出現(xiàn)呼吸困難、心率快、心電圖改變甚至心衰。皮肌炎肌肉癥狀和皮疹不一定同步約2/3患者皮疹與肌肉癥狀同時(shí)發(fā)生或先出現(xiàn)皮疹，而后出現(xiàn)肌肉癥狀肌肉和皮疹的癥狀也并非平行有的患者肌肉癥狀很重，而皮疹很輕，甚至無(wú)皮膚損害部分患者有典型皮膚損害，而缺乏肌炎表現(xiàn)皮肌炎其它表現(xiàn)可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)炎間質(zhì)性肺炎關(guān)節(jié)腫脹可類似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎臟損害少見個(gè)別有雷諾現(xiàn)象伴發(fā)惡性腫瘤：約20-30%成人患者合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高?？砂l(fā)生在患皮肌炎之前或之后，也可與皮肌炎同時(shí)發(fā)現(xiàn)。皮肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清肌酶和肌紅蛋白升高：95%以上肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH、醛縮酶ALD增高激酶升高可早于肌炎血清肌紅蛋白可迅速升高，可先于CK出現(xiàn)，有助于肌炎的早期診斷。2.肌電圖：表現(xiàn)為肌源性損害相3.肌肉MRI：顯示組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)皮肌炎4.肌肉活檢5.胸部影像學(xué)檢查:間質(zhì)性肺炎6.伴發(fā)腫瘤者，其腫瘤血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查異常7.部分患者血清抗核抗體、抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體、抗MDA5抗體等陽(yáng)性8.尿肌酸：24h尿肌酸>100～200mg,伴肌酐排泄減少，具有一定敏感性。但各種原因引起的肌萎縮均可使尿肌酸增高9.腫瘤篩查皮肌炎組織病理1.皮膚病理變化無(wú)特異性，可有表皮萎縮、基底細(xì)胞液化變性、血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等。2.肌肉基本病理變化為肌纖維變性和炎性病變，可見肌纖維腫脹、橫紋消失、斷裂、透明變性、顆粒和空泡變性，間質(zhì)血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；晚期有肌肉纖維化和萎縮。皮肌炎診斷和鑒別診斷（一）診斷依據(jù):①典型皮損；②對(duì)稱性四肢近端肌群和頸部肌無(wú)力；③血清肌酶升高；④肌電圖為肌源性損害；⑤肌肉活檢符合肌炎病理改變。確診為皮肌炎需具有上述3～4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加上典型皮損，確診為多發(fā)性肌炎需4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)皮損。（二）鑒別診斷:皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病等進(jìn)行鑒別；多發(fā)性肌炎需與重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、感染性肌病等進(jìn)行鑒別。皮肌炎1一般治療急性期應(yīng)臥床休息，適當(dāng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮；給高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，促進(jìn)機(jī)體蛋白的合成；避免日曬，注意保暖，預(yù)防感染；積極發(fā)現(xiàn)和治療惡性腫瘤；吞咽困難者，予以半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，或鼻飼、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。皮肌炎2糖皮質(zhì)激素——首選不含氟的中效