《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi)第9版教材-高清彩色.-第十二章-胸膜疾病

# 第二篇呼吸系統(tǒng)疾病閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)，如經(jīng)12小時(shí)后肺仍未復(fù)張,應(yīng)查找原因。如無(wú)氣泡冒出，表示肺已復(fù)張,停止負(fù)壓吸引，觀察2~3天,經(jīng)胸片證實(shí)氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)后,即可拔除引流管。水封瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶?jī)?nèi)的水反流進(jìn)入胸腔。應(yīng)用各式插管引流排氣過(guò)程中，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒，防止發(fā)生感染。（三） 化學(xué)性胸膜固定術(shù)由于氣胸復(fù)發(fā)率高,為了預(yù)防復(fù)發(fā),可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥,使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙。適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列病人:①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸;②雙側(cè)氣胸;③合并肺大皰;④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑有多西環(huán)素、米諾環(huán)素、滑石粉等，用生理鹽水60~100ml稀釋后經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入，夾管1~2小時(shí)后引流;或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑粉劑。胸腔注入硬化劑前，盡可能使肺完全復(fù)張。為避免藥物引起的局部劇痛，先注入適量利多卡因（標(biāo)準(zhǔn)劑量200mg）,讓病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位,充分麻醉胸膜,15~20分鐘后注入硬化劑。若一次無(wú)效，可重復(fù)注藥。觀察1~3天，經(jīng)X線胸片證實(shí)氣胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱，滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。（四） 支氣管內(nèi)封堵術(shù)釆用微球囊或栓子堵塞支氣管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張，以達(dá)到肺大皰氣漏處裂口閉合的目的。無(wú)論球囊或栓子封堵,病人一般應(yīng)在肋間插管引流下進(jìn)行。如置入微球囊（如硅酮球囊）后觀察水封瓶氣泡溢出情況，如氣泡不再溢出，說(shuō)明封堵位置正確，可觀察數(shù)天后釋放氣囊觀察氣泡情況,如不再有氣泡溢出說(shuō)明氣漏處已閉合。支氣管內(nèi)栓塞可用支氣管內(nèi)硅酮栓子、纖維蛋白膠，自體血等。（五） 手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的氣胸為手術(shù)適應(yīng)證，主要適應(yīng)于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑亍㈦p側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或多發(fā)性肺大皰者。手術(shù)治療成功率高，復(fù)發(fā)率低。胸腔鏡直視下粘連帶烙斷術(shù)可促使受牽拉的破口關(guān)閉;對(duì)肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或醫(yī)用ZT膠，或噴灑胸膜硬化劑（如滑石粉）進(jìn)行胸膜固定術(shù);或用Nd-YAG激光或二氧化碳激光燒灼＜20mm的肺大皰。電視輔助胸腔鏡手術(shù)可行肺大皰結(jié)扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、安全、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。開(kāi)胸手術(shù)如無(wú)禁忌，亦可考慮開(kāi)胸修補(bǔ)破口，或肺大皰結(jié)扎。手術(shù)過(guò)程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進(jìn)術(shù)后胸膜粘連。若肺內(nèi)原有明顯病變，可考慮將肺葉或肺段切除。手雀滄帥療遠(yuǎn)期效果最好，復(fù)發(fā)率最低。（六）并發(fā)癥及其處理膿氣胸由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸,也可因胸膜腔穿刺或肋間插管引流醫(yī)源性感染所致。病情多危重，常有支氣管胸膜痿形成。膿液中可查到病原菌。除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗,必要時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。血?dú)庑貧庑匕橛行啬で粌?nèi)出血常與胸膜粘連帶內(nèi)血管斷裂有關(guān)，肺完全復(fù)張后，出血多能自行停止。若出血不止,除抽氣排液及適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開(kāi)胸結(jié)扎出血的血管?？v隔氣腫與皮下氣腫由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì),形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿著血管鞘進(jìn)入縱隔，甚至進(jìn)入胸部或腹部皮下組織,導(dǎo)致皮下氣腫。張力性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫廣美爹數(shù)病人并無(wú)癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。氣體積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管，出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛可因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加劇。病人發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽(tīng)到清晰的與心跳同步的“咔嗒”聲（Hamman征）。X線檢查于縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見(jiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。吸入較高濃度的氧氣可增加縱隔內(nèi)氧濃度，有利于氣腫消散。若縱隔氣腫張力過(guò)高影響呼吸及循環(huán)，可作胸骨上窩切開(kāi)排氣?！绢A(yù)防】氣胸病