超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下熱消融治療是一種新的臨床微創(chuàng)治療技術(shù)，在國外已經(jīng)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌、大腸癌肝轉(zhuǎn)移、肺腫瘤、腎臟腫瘤、子宮肌瘤、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)及高危占位等的治療，國內(nèi)此項(xiàng)技術(shù)的研究和開展卻相對(duì)較少。熱消融法主要包括射頻消融、微波凝固治療及激光消融等，射頻消融術(shù)和激光消融治療是目前較常用的方法。本研究目的就三種方法在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。[Abstract]Ultrasound-guidedthermalablationtherapyisanewclinicalminimallyinvasivetechnique.Atpresent，ithasbeenusedinprimaryhepatocellularcarcinoma，livermetastasisincolorectalcancer，tumorsoflungandkidney，uterinefibroids，breastcancer，thyroidnodulesandtumorsinhigh-riskzones.However，theresearchanddevelopmentofthistechnologyinChinaisrelativelyrare.Thermalablationmainlyincludesradiofrequencyablation，andlaserablation，radiofrequencyablationandlaserablationaremorecommonlyusednowadays.Theobjectiveofthisstudyistoreviewthreemethodsontheclinicalapplicationofthyroidnodules.[Keywords]Radiofrequencyablation；Microwavecoagulationtherapy；Laserablation；Thyroidnodules甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，尤其好發(fā)于女性。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診檢出率約4%，而高頻超聲檢出率高達(dá)20%～50%[1]，大部分結(jié)節(jié)為良性，惡性結(jié)節(jié)約占5%[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷為良性病變的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，手術(shù)切除病檢仍有6%的可能為惡性[3]。所以，對(duì)臨床和影像學(xué)檢查可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)積極治療[4]。還有些良性結(jié)節(jié)因體積較大產(chǎn)生壓迫癥狀、局部隆起影響美觀或存在惡變的潛能也需要治療。傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)或藥物治療。手術(shù)治療因創(chuàng)傷大、頸部留下瘢痕難以消除而不愿被患者接受。然而藥物治療的有效性也存在爭(zhēng)議，研究者們認(rèn)為左旋甲狀腺素對(duì)結(jié)節(jié)的抑制作用并不明顯[5]。熱消融法（thermalablation）作為近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)治療新技術(shù)，在腹部實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤的治療方面應(yīng)用頗多，對(duì)于淺表器官腫瘤的治療尚少見。對(duì)甲狀腺而言，其治療具有微創(chuàng)、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、美觀的優(yōu)點(diǎn)，在達(dá)到治療目的的同時(shí)還能滿足患者對(duì)形體美的需求，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。本文將對(duì)熱消融在甲狀腺腫塊治療方面的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以促進(jìn)熱消融技術(shù)在我國的引進(jìn)與廣泛推廣。1熱消融治療的原理1.1射頻消融技術(shù)（radiofrequencyablationtechnique，RFAT）射頻消融治療的原理是利用交替電流引起電場(chǎng)震蕩，導(dǎo)致組織中的離子震蕩，互相摩擦產(chǎn)熱快速升溫破壞病變組織，在短時(shí)間內(nèi)即可使組織發(fā)生凝固壞死，從而達(dá)到局部滅活組織的目的。在治療時(shí)，達(dá)到聲阻抗臨界值時(shí)射頻儀就會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度，避免溫度過高造成鄰近器官或周圍組織損傷。射頻消融治療目前已用于肝臟、腎臟、肺、胰腺、乳腺及子宮肌瘤等腫瘤的治療，也用于了良性甲狀腺結(jié)節(jié)及復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療[6-7]，取得了良好的臨床效果。1.2微波消融治療（microwaveablation，MA）微波消融治療的原理是在超聲引導(dǎo)下將消融電極植入靶組織內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，并將其轉(zhuǎn)化成熱能進(jìn)入靶組織內(nèi)[8-9]，高溫加熱組織迅速發(fā)生凝固性壞死，經(jīng)過一段時(shí)間壞死組織慢慢被機(jī)體吸收，從而達(dá)到局部腫瘤治療的目的。生物組織中存在大量膠體狀蛋白質(zhì)分子和水分子等極性分子，這些分子之間會(huì)相互摩擦產(chǎn)生熱能，而組織的水比重較高，所以產(chǎn)生的能量最主要取決于組織的水分。所以微波治療的效果與組織的水分密切相關(guān)，而血流灌注則是微波熱療中影響溫升和治療效果的主要因素。在治療過程中，微波冷循環(huán)系統(tǒng)能很好的控制針桿發(fā)熱，消融區(qū)域高溫不會(huì)太高，所以組織產(chǎn)生的碳化不明顯。微波治療能否使凝固范圍覆蓋整個(gè)腫瘤是決定微波局部熱療療效的關(guān)鍵，這就需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嚴(yán)格把關(guān)。1.3激光消融治療（laserablation，LAT）近紅外波段的激光因其高能、定向的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療。超聲引導(dǎo)下激光消融于1983年由Bown提出，且率先使用于肝臟腫瘤、子宮肌瘤、腎臟腫瘤等疾病的治療，2000年P(guān)acella等[10]首次將其應(yīng)用于甲狀腺。光纖頭端向前發(fā)射激光，轉(zhuǎn)化成熱能沿直線方向傳導(dǎo)至前方組織，溫度瞬間可超過100℃，期間伴有氣化和碳化等現(xiàn)象發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道溫度達(dá)到60℃時(shí)則導(dǎo)致組織迅速凝固性壞死，所以激光產(chǎn)生的熱能足以完全破壞腫瘤細(xì)胞。不同類型波長(zhǎng)的激光，1064nm的Nd：YAG激光，穿透深度最好，熱量可穿透組織12～15mm，形成一個(gè)較大的消融范圍。激光已經(jīng)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌、大腸癌肝轉(zhuǎn)移、肺腫瘤、良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)等的治療[11-12]。上述三種方法相比較：激光消融的特點(diǎn)是穿刺針纖細(xì)，操作靈活，定位精準(zhǔn)，能避免損傷重要臟器和血管，消融區(qū)域范圍較小，突破傳統(tǒng)消融禁區(qū)的限制。射頻消融和微波凝固治療具有作用功率大、消融時(shí)間短及消融范圍大等特點(diǎn)，但對(duì)于小器官腫瘤及重要臟器周邊的腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)稍大。微波消融與射頻消融相比，受電流傳導(dǎo)干擾少、也不受組織干燥或碳化的影響，也較少受到血流灌注的影響，比射頻消融受到的限制少。在筆者的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，微波消融治療產(chǎn)生的范圍是三種治療方法中消融區(qū)域最大的。因此，三種方法聯(lián)合應(yīng)用，既可有效地利用激光的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，治療小體積的高危占位腫瘤，又可以充分發(fā)揮射頻、微波治療的優(yōu)點(diǎn)快速消融大體積腫瘤。2熱消融治療的療效回顧射頻消融和微波凝固治療的原理基本類似，均是通過高溫加熱損傷組織導(dǎo)致細(xì)胞完全壞死。Jeong等[13]對(duì)236例甲狀腺結(jié)節(jié)患者做射頻消融治療，平均體積縮小率為84.1%。Dupuy等[7]對(duì)8例甲狀腺癌患者行射頻消融治療，經(jīng)過6～26個(gè)月隨訪期后存活的患者7例，行彩色超聲檢查6例患者消融區(qū)血流消失，治療部位無復(fù)發(fā)，且未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微波消融甲狀腺的報(bào)道不多，文獻(xiàn)[14]報(bào)道對(duì)222例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行微波消融，隨訪末期結(jié)節(jié)平均體積縮小率最高達(dá)65%，且未發(fā)生任何并發(fā)癥。至于激光消融治療，Valcavi等[15]對(duì)122例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行激光消融治療，3年隨訪期平均體積減小率為（47.8%±33.1%）。D?ssing等[16]將30例甲狀腺疾病患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光消融組體積平均減小44%～46%，而其他治療組結(jié)節(jié)體積不但沒有減小反而呈增大趨勢(shì)。Pacella等[11]對(duì)1例巨大甲狀腺癌患者（未分化型）進(jìn)行激光消融治療，經(jīng)過4個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，且腫瘤體積和局部癥狀均得到明顯改善。Papini等[17]也對(duì)1例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行激光消融治療，術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小，甲狀腺激素恢復(fù)正常，分別于術(shù)1個(gè)月和第12個(gè)月進(jìn)行甲狀腺消融區(qū)域穿刺活檢，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。熱消融治療以其快速、精準(zhǔn)、安全、有效等特點(diǎn)，在甲狀腺腫瘤的治療中發(fā)揮了重要作用。熱消融是近期微創(chuàng)治療談?wù)摰臒狳c(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)都在探討其臨床效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考資料。3熱消融治療的并發(fā)癥熱消融治療的并發(fā)癥相似，主要有頸部疼痛及燒灼熱感[10，13]，有時(shí)候會(huì)放射至頭面部、牙齒、肩膀及胸背部等[18]；術(shù)后血腫，Cakir等[19]曾報(bào)道過1例甲狀腺患者激光消融治療后包膜下出現(xiàn)血腫，不過術(shù)后1個(gè)月后血腫完全自行吸收。其他并發(fā)癥包括發(fā)熱、喉返神經(jīng)損傷、短暫性甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退、頸部皮膚燒傷等[11]，大多在短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。在這些并發(fā)癥中，喉返神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，射頻消融、微波凝固治療及激光消融甲狀腺所致暫時(shí)性神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為0～8%[13]、0～3.6%[14]、0～3.3%[19]，暫無永久性后返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷的報(bào)道。而手術(shù)短暫性損傷神經(jīng)的發(fā)生率為2.3%～9.8%，永久性損傷的概率為1.1%～2%[20]。相比之下，熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)比手術(shù)更安全。因此，只要嚴(yán)格遵守禁忌證，各種消融并發(fā)癥發(fā)生率很低。熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)與傳統(tǒng)的外科治療相比微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、美觀，易被患者接受。局部麻醉下門診即可實(shí)施手術(shù)，節(jié)約了醫(yī)療資源，且突破了必須依靠手術(shù)治療的傳統(tǒng)觀念。因此，在一定程度上熱消融治療可作為傳統(tǒng)外科手術(shù)姑息治療的替代選擇。但熱消融技術(shù)作為相對(duì)較新的一種技術(shù)，治療甲狀腺結(jié)節(jié)仍處于臨床探索階段，國內(nèi)臨床應(yīng)用的開展較少，尚需要醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行大量工作使之更加成熟、完善。參考文獻(xiàn)[1]LevineRA.Currentguidelinesforthemanagementofthyroidnodules[J].EndocrinePractice，2012，18（4）：596-599.[2]RastogiA，BhadadaSK，BhansaliA.Nodulargoiterwithmultiplecysticandsolidswellings[J].IndianJournalofEndocrinologyandMetabolism，2012，16（4）：651-653.[3]KiharaM，HirokawaM，MasuokaH，etal.Evaluationofcytologicallybenignsolitarythyroidnodulesbyultrasonography：Aretrospectiveanalysisof1877cases[J].AurisNasusLarynx，2013，40（3）：308-311.[4]LeeS，SkeltonTS，ZhengF，etal.Thebiopsy-provenbenignthyroidnodule：islong-termfollow-upnecessary[J].JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons，2013，217（1）：81-88.[5]HegedüsL，BonnemaSJ，Bennedb?kFN.Managementofsimplenodulargoiter：currentstatusandfutureperspectives[J].EndocrineReviews，2003，24（1）：102-132.[6]KimYS，RhimH，TaeK，etal.Radiofrequencyablationofbenigncoldthyroidnodules：initialclinicalexperience[J].Thyroid，2006，16（4）：361-367.[7]DupuyDE，MonchikJM，DecreaC，etal.Radiofrequencyablationofregionalrecurrencefromwell-differentiatedthyroidmalignancy[J].Surgery，2001，130（6）：971-977.[8]GuanYS，LiuY.Interventionaltreatmentsforhepatocellularcarcinoma[J].HepatobiliaryPancreatDisInt，2006，5（4）：495-500.[9]SalaM，LlovetJM，VilanaR，etal.Initialresponsetopercutaneousablationpredictssurvivalinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].Hepatology，2004，40（6）：1352-1360.[10]PacellaCM，BizzarriG，GuglielmiR，etal.ThyroidTissue：US-guidedPercutaneousInterstitialLaserAblation-AFeasibilityStudy[J].Radiology，2000，217（3）：673-677.[11]PacellaCM，BizzarriG，SpieziaS，etal.ThyroidTissue：US-guidedPercutaneousLaserThermalAblation1[J].Radiology，2004，221（1）：272-280.[12]RosenbergC，PulsR，HegenscheidK，etal.Laserablationofmetastaticlesionsofthelung：long-termoutcome[J].AmericanJournalofRoentgenology，2009，192（3）：785-792.[13]JeongWK，BaekJH，RhimH，etal.Radiofrequencyablationofbenignthyroidnodules：safetyandimagingfollow-upin236patients[J].EuropeanRadiology，2008，18（6）：1244-1250.[14]YueW，WangS，WangB，etal.Ultrasoundguidedpercutaneousmicrowaveablationofbenignthyroidnodules：Safetyandimagingfollow-upin222patients[J].EuropeanJournalofRadiology，2013，82（1）：11-16.[15]ValcaviR，RigantiF，BertaniA，etal.Percutaneouslaserablationofcoldbenignthyroidnodules：a3-yearfollow-upstudyin122patients[J].Thyroid，2010，20（11）：1253-1261.[16]D?ssingH，Bennedb?kFN，HegedüsL.Effectofultrasound-guidedinterstitiallaserphotocoagulationonbenignsolitarysolidcoldthyroidnodules–arandomisedstudy[J].EuropeanJournalofEndocrinology，2005，152（3）：341-345.[17]PapiniE，GuglielmiR，GharibH，