肩袖損傷的診治

肩袖損傷的診治肩袖損傷是指各種暴力直接或間接作用于肩部后，導(dǎo)致肩袖的破裂或斷裂。多發(fā)于長(zhǎng)期從事臂力勞動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱所組成，包繞在肱骨頭的前、上、后方，深面與關(guān)節(jié)囊相連，淺面為三角肌下滑囊。岡上肌起于肩胛骨岡上窩，岡下肌起于肩胛骨岡下窩，小圓肌起于肩胛骨外側(cè)緣背面，均止于肱骨大結(jié)節(jié)，共同對(duì)肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)發(fā)揮作用。肩胛下肌起于肩胛下窩，止于肱骨小結(jié)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)發(fā)揮作用。肩袖環(huán)繞肱骨頭的上端，對(duì)肩關(guān)節(jié)有穩(wěn)定作用，并協(xié)助肩關(guān)節(jié)作外展與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，又稱為肩胛旋轉(zhuǎn)袖（圖9-1）。圖9-1肩袖的組成【病因病機(jī)】肩袖損傷可因外傷或退行性改變所致。間接暴力，如跌倒時(shí)，上肢外展，手掌撐地，驟然內(nèi)收而發(fā)生肩袖損傷，以岡上肌損傷多見。因肩袖受肩峰的保護(hù)，故直接暴力所致肩袖損傷較少見。15～25歲的肩袖損傷患者，多以運(yùn)動(dòng)性損傷為主，好發(fā)于棒球、網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)員。25～50歲的肩袖損傷患者，多與肩袖的過度勞損而發(fā)生肌腱炎有關(guān)。50歲以上的患者，多因肩袖發(fā)生退行性改變后，肩峰下受到撞擊而引起肩袖的損傷，與過度肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)有關(guān)。肩袖損傷根據(jù)斷裂程度可分為部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褍深?。部分?jǐn)嗔延挚煞譃殡煨浠?cè)斷裂、腱袖骨膜側(cè)斷裂、腱袖肌纖維斷裂和腱袖縱行斷裂四型。部分?jǐn)嗔芽砂l(fā)展成為完全斷裂，僅有部分肌纖維組織斷裂者，三角肌下滑囊與關(guān)節(jié)腔不相通。完全斷裂又可以分為：完全橫行斷裂、完全縱行斷裂、完全斷裂腱袖攣縮和完全斷裂腱袖巨大撕裂等類型。完全斷裂為整層肌腱袖破裂，岡上肌腱與肱骨的連續(xù)性明顯中斷，關(guān)節(jié)腔與三角肌下滑液囊相通（圖9-2）。圖9-2肩袖斷裂示意圖損傷早期，局部筋脈破損，血溢脈外導(dǎo)致氣血凝滯，瘀阻經(jīng)脈，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛；損傷中后期，多因氣血耗損或氣血不足導(dǎo)致肩部筋肉失養(yǎng)，血不榮筋，或外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈。【診斷】一、病史患者常有肩部勞損史或嚴(yán)重外傷史。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀急性肩袖撕裂傷時(shí)，患者自覺有撕裂聲響，肩部出現(xiàn)腫脹，皮下出血或青紫瘀斑，傷后局部疼痛劇烈，疼痛可向三角肌止點(diǎn)放散，夜間痛甚?；颊卟荒苤鲃?dòng)外展肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)外展至60o～120o范圍內(nèi)，疼痛加重，小于60o或大于120o，疼痛不明顯。2.體征肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)，可發(fā)生彈響。肩袖完全斷裂者，可觸摸到斷裂的裂隙。若肩峰下滑囊積液，可在三角肌觸摸到囊性腫塊。部分慢性患者可出現(xiàn)岡下肌、小圓肌或三角肌萎縮。疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，落臂試驗(yàn)可為陽(yáng)性。三、影像學(xué)及其他檢查X線檢查排除肩部骨折。MRI檢查有助于明確診斷。肩關(guān)節(jié)鏡檢查可較全面了解肩袖損傷情況。【鑒別診斷】本病應(yīng)與肩關(guān)節(jié)周圍炎相鑒別。肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)周圍炎的鑒別相同點(diǎn)不同點(diǎn)肩袖損傷均有肩部疼痛、功能受限肱骨大結(jié)節(jié)壓痛明顯，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI檢查可明確診斷肩關(guān)節(jié)周圍炎結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，疼痛弧試驗(yàn)陰性【治療】急性肩袖損傷破裂較小者或慢性損傷者，非手術(shù)治療效果較好。對(duì)于肩袖損傷非手術(shù)治療效果不佳以及肩袖大部分?jǐn)嗔?、完全斷裂者，?yīng)行手術(shù)治療。一、非手術(shù)治療1.手法治療在肩關(guān)節(jié)周圍可用揉法、點(diǎn)按法、拿捏法、彈撥法、搖肩法、搓抖法等手法治療，并配合肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及上舉等活動(dòng)，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。急性損傷慎用重手法治療。2.固定治療不完全破裂患者，可用肩“人”字形石膏或外展支架固定肩部于外展、前屈、外旋位3～4周，以促進(jìn)肩袖破裂部分的修復(fù)愈合。3.封閉治療局部疼痛明顯者，可予局部封閉治療。二、手術(shù)治療肩袖完全斷裂、大部分?jǐn)嗔岩约敖?jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的患者，應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)式有肩袖修補(bǔ)術(shù)、肩峰成形術(shù)等。三、藥物治療1.內(nèi)治法損傷初期，治宜活血化瘀、消腫止痛，可選用桃紅四物湯、活血止痛湯等加減。損傷后期，治宜補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋壯骨，可選用補(bǔ)腎壯筋湯或當(dāng)歸雞血藤湯加減。2.外治法可用消瘀止痛膏外敷，或局部外（搽）擦扶他林乳