糖尿病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)北京協(xié)和醫(yī)院陳偉一、糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療，是一個(gè)從無(wú)知到有知逐步進(jìn)展的過(guò)程。1921年發(fā)明胰島素之前，人們認(rèn)為糖尿病是一個(gè)無(wú)法正常治療的疾病。因此，人們采用了各種手段和方法來(lái)控制糖尿病的癥狀和表現(xiàn)。其中，早期發(fā)現(xiàn)一些體型比較偏重的人群容易得糖尿病，因此，設(shè)計(jì)出一些饑餓療法來(lái)緩解糖尿病的癥狀，例如中世紀(jì)古羅馬時(shí)期每天不讓患者吃飯，只讓喝一些白菜湯，以期獲得對(duì)糖尿病的控制。1921年之后，發(fā)明了胰島素，認(rèn)為糖尿病可防可治，之后，才展開了對(duì)于糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的探討。早期，人們主要認(rèn)為碳水化合物對(duì)血糖有影響，因此設(shè)計(jì)出極低碳水化合物飲食，同時(shí)伴隨著較高脂肪攝入，脂肪的比例可高達(dá)到70%。但是隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)一些慢性疾病，尤其是心臟病的發(fā)生率越來(lái)越高，這與脂肪的攝入密不可分。因此，在未來(lái)的50年期間，逐步減少了總脂肪供能的比例，從70%逐漸降到35%。而相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)，并不是所有的碳水化合物都對(duì)于血糖產(chǎn)生不良影響。因此，又逐漸的將總碳水化合物的攝入比例增高到50%左右。而蛋白質(zhì)的變化無(wú)明顯改變。1986年，美國(guó)ADA學(xué)會(huì)首次把糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療作為整體治療中的一項(xiàng)，將供能比例固定，即提出蛋白質(zhì)為12%～20%，碳水化合物＜60%，脂肪＜30%。隨著對(duì)糖尿病的治療和診斷的不斷深入，1994年，隨著美國(guó)DCCD實(shí)驗(yàn)逐步產(chǎn)生出的一些數(shù)據(jù)，對(duì)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療也發(fā)生了相應(yīng)的變化。首先人們注意到并不是所有的脂肪都對(duì)血糖都產(chǎn)生不良影響。因此，提出限制脂肪的總量，但是，更多關(guān)注脂肪的來(lái)源，特別是飽和脂肪酸的產(chǎn)熱比希望低于10%。而碳水化合物也非越多越好，希望能夠在55%～60%。并且根據(jù)患者的綜合評(píng)估來(lái)決定給予碳水化合物和脂肪的比例。到了21世紀(jì)，隨著循證醫(yī)學(xué)的引入，人們?cè)絹?lái)越多的希望從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)的比例，通過(guò)研究單不飽和脂肪酸對(duì)于人體健康的影響，發(fā)現(xiàn)脂肪對(duì)血糖的影響是不一致。所以，對(duì)于脂肪和碳水化合物的比例，要根據(jù)患者個(gè)體化的情況來(lái)最終來(lái)決定（表1）。表2顯示了目前各國(guó)對(duì)于糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的推薦，可以看到，各國(guó)對(duì)于糖尿病治療的推薦大同小異。而在我國(guó)也是類似的推薦。表1糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史

表2目前各國(guó)對(duì)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的推薦二、

營(yíng)養(yǎng)治療的目的（1）通過(guò)平衡膳食，配合藥物治療和體育鍛煉，將血糖控制在理想范圍；（2）使血脂、血壓保持在理想范圍；（3）在確保正常的生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，促進(jìn)兒童、青少年1型糖尿病的生長(zhǎng)發(fā)育；年輕的2型糖尿病改變生活習(xí)慣，減輕胰島素抵抗；達(dá)到或維持成人的理想體重；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。保證普通糖尿病人充沛的體力；（4）有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；（5）通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)改善整體的健康狀況。三、制定合理的總能量制定合理的總能量，即既不能夠超標(biāo)，造成越來(lái)越肥胖，也不能夠不足，造成體重的持續(xù)下降。而是應(yīng)該以個(gè)人的飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合其病情、年齡、身高、實(shí)際的體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等綜合來(lái)制定能量。成人應(yīng)以達(dá)到并維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)，兒童應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育需要為標(biāo)準(zhǔn)。（一）簡(jiǎn)單估算理想體重成人標(biāo)準(zhǔn)體重多是采用身高減去105，就是其標(biāo)準(zhǔn)體重。制定糖尿病患者所需要的總能量要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重這來(lái)制定。理想體重，是在標(biāo)準(zhǔn)體重的上下10%。肥胖者超過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，消瘦是低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。此公多用于1米5以上的患者，如果對(duì)于個(gè)子非常矮1米5以下的患者，建議用身高減100即為標(biāo)準(zhǔn)體重。當(dāng)然，營(yíng)養(yǎng)學(xué)上有很多種公式。例如Broca公式，可以用身高減100×0.9，同樣可以得到標(biāo)準(zhǔn)體重。（二）應(yīng)用BMI判斷除了單純的靠體重，在內(nèi)分泌科更多的還是用BMI，也就是體質(zhì)指數(shù)來(lái)進(jìn)行判斷，公式是用體重除以身高的平方，中國(guó)人的正常值是18.5～23.9，＞24為超重，＞28為肥胖（表3）。表3體質(zhì)指數(shù)分類分類體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)共患病危險(xiǎn)度消瘦正常范圍<1818.5-23.9營(yíng)養(yǎng)不良平均水平超重24-27.9輕度增高肥胖>28嚴(yán)重增高（三）成人每公斤體重所需熱量區(qū)分胖瘦，有利于制定標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的能量，表4是成人每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的能量。表4成人每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量（四）兒童及青少年患者熱能制定由于兒童和青少年未達(dá)到正常成年人的體重，因此采用兒童醫(yī)院給予的經(jīng)驗(yàn)公式，即1000+年齡×（70～100）千卡的公式，該系數(shù)是由年齡、胖瘦、活動(dòng)量決定。3歲以下建議乘以（95～100），4～6歲乘以（85～90），7～10歲乘以（80～85），10歲以上乘以（70～80）。除了能量之外，兒童還需要保證蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能量的15%～20%，維持其生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)需要鼓勵(lì)兒童糖尿病患者夠多學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握營(yíng)養(yǎng)治療的方法。四、平衡膳食平衡膳食的意義在于任何一種食物都無(wú)法含有全部的營(yíng)養(yǎng)素，只有通過(guò)多種食物的混合才能夠達(dá)到營(yíng)養(yǎng)齊全。這就要求糖尿病患者每天應(yīng)該吃以下四大類食品：谷薯類、蔬菜水果類、肉蛋奶豆類、油脂類。食物的品種多樣化，是獲得營(yíng)養(yǎng)全面的必要條件。需要糖尿病患者做到主食粗細(xì)兩搭配、干稀食搭配；副食，葷素食搭配，不要挑食也不要偏食，因?yàn)椋鞣N食物的累加或混合才是得到全面營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)，制定的中國(guó)居民膳食指南的核心基礎(chǔ)也是平衡膳食，需要糖尿病患者，包括正常人，每天攝入足量的谷類、蔬菜、水果類，禽肉、魚蝦、蛋類，以及奶豆類還有油脂類，共同達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡（圖1）。圖1中國(guó)居民膳食指南及平衡膳食寶塔如何評(píng)價(jià)血糖指數(shù)？如何應(yīng)用血糖指數(shù)？影響血糖指數(shù)的因素有哪些？五、血糖生成指數(shù)的歷史與現(xiàn)狀解決完吃、攝入量之余，還需要關(guān)注另外一個(gè)問(wèn)題，即血糖指數(shù)（Glycemicindex，GI），很多病友包括醫(yī)生在臨床實(shí)驗(yàn)中會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就是當(dāng)吃同樣量的食物時(shí)，例如50g大米50g小米和50g玉米產(chǎn)生的血糖反應(yīng)是不同的，這一點(diǎn)單純靠碳水化合物的數(shù)量是無(wú)辦法解釋的。1981年，加拿大的DavidJenkins博士提血糖生成指數(shù)的概念，回答了同樣的食物，攝入同樣數(shù)量后的血糖反應(yīng)不一樣的問(wèn)題。它采用的是模擬糖耐量實(shí)驗(yàn)，空腹測(cè)血之后，在5分鐘之內(nèi)，攝入同樣量的食物，然后，分別測(cè)試不同時(shí)段的血糖變化來(lái)看其在固定的時(shí)間內(nèi)，血糖吸收下的曲線，最終決定以葡萄糖為參照物，葡萄糖作為100%，其他的食物跟葡糖的一個(gè)比例。很快這個(gè)方法得到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。1996年就達(dá)到了2000種食物的血糖指數(shù)測(cè)試。97年，得到了世界衛(wèi)生組織和世界糧農(nóng)組織的肯定。因此，認(rèn)為這是對(duì)于糖尿病患者血糖控制非常有幫助的一個(gè)概念。（一）GI的評(píng)價(jià)如果葡萄糖作為100%，GI＞70%稱之為高血糖指數(shù)，55%～70%是中血糖指數(shù)，而＜55%是低血糖指數(shù)。血糖指數(shù)越低，說(shuō)明其升糖的效果和可能性就越低。而反之血糖指數(shù)越高，越容易升糖。

（二）GI的缺憾與GL的引入人們?cè)谘侵笖?shù)應(yīng)用中逐漸發(fā)現(xiàn)了另外一個(gè)問(wèn)題，例如西瓜的血糖指數(shù)偏高為72%，但由于西瓜的含糖量很低，100g中含糖量只有5.5g，故即使吃50g的碳水化合物的西瓜，會(huì)吃很大的一個(gè)西瓜，因此，單純的血糖指數(shù)并不能決定該食物是否能吃。如果乘以其碳水化合物的數(shù)量，那么得出來(lái)所謂血糖負(fù)荷（Glycemicload，GL）只有4，說(shuō)明升糖，在吃100克西瓜的時(shí)候，并不會(huì)造成血糖過(guò)高過(guò)快的升高。因此西瓜對(duì)于糖尿病患者并非一個(gè)禁忌食品。從這個(gè)角度來(lái)講，血糖負(fù)荷的概念更適合糖尿病患者。（三）血糖指數(shù)的應(yīng)用對(duì)于血糖指數(shù)的應(yīng)用，首先是從人體實(shí)驗(yàn)獲得的，準(zhǔn)確性比較高。有助于對(duì)于多樣化的食物，尤其是主食類食物進(jìn)行合理的選擇。一般低血糖指數(shù)的食物多數(shù)飽腹感比較強(qiáng)，消化、吸收比較慢，能夠防止饑餓，對(duì)于人體有一定幫助。同時(shí)血糖指數(shù)有一個(gè)非常大的缺憾，或者是他的一個(gè)不利之處，在于人們不是單純的去吃某一類或者是某一種食物，例如今天只吃饅頭，或者是只吃米飯，人們必然要配合一些菜肴，一些肉類，一些油脂來(lái)攝入。而一旦攝入了這些額外的營(yíng)養(yǎng)成份之后他的血糖指數(shù)就相應(yīng)的降低，這一點(diǎn)限制了血糖指數(shù)的使用。根據(jù)血糖指數(shù)，世界衛(wèi)生組織98年對(duì)于碳水化合物進(jìn)行了重新分類，看其是否會(huì)引起血糖的應(yīng)答進(jìn)行分類，可以看到對(duì)于多糖、一些麥芽糊精以及一些果糖、葡萄糖等都會(huì)引起血糖的應(yīng)答，也都大多數(shù)都會(huì)在小腸內(nèi)被消化，而相應(yīng)的糖醇，抗性淀粉，一些非淀粉的多糖纖維，都不容易在小腸內(nèi)被消化，也更不容易引起血糖的應(yīng)答（表5）。表5碳水化合物的新分類*:單糖和雙糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麥芽糖）（四）GI影響因素（1）與淀粉的糊化程度有關(guān)。糊化程度越低，消化率就越低，如燕麥片等；（2）與食物的物理特性有關(guān)。谷類、豆類的纖維包衣，完整的細(xì)胞壁作為物理屏障，降低消化酶進(jìn)入淀粉內(nèi)部的機(jī)會(huì)。比如裸麥粗面包、生香蕉等；（3）與支鏈淀粉和直鏈淀粉的比例。食物中直鏈淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直鏈淀粉的糯米、豆類等；（4）與膳食纖維的含量有關(guān)。可溶性膳食纖維增加了腸道內(nèi)容物的粘性，從而減低了淀粉和消化酶的相互作用，精加工的面粉由于其纖維沒(méi)有粘性，具有很高的吸收率而增加了GI值；（5）與蔗糖、麥芽糖的比例有關(guān)。蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生產(chǎn)過(guò)程中添加的糖，限制了淀粉與水結(jié)合的糊化作用；（6）酸度。食物中的酸性物質(zhì)降低了胃的排空能力，從而降低了消化率。如檸檬汁、桔子等；（7）脂肪，脂肪降低了胃排空能力，從而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值。（五）影響血糖的因素血糖指數(shù)是否是決定能否選擇某種食物的一個(gè)唯一標(biāo)準(zhǔn)呢？答案是否定的，因?yàn)閺目茖W(xué)研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)血糖影響最大的因素還是碳水化合物的數(shù)量，而不是種類。因此，首先要關(guān)注的是碳水化合物的數(shù)量；其次才關(guān)注碳水化合物的來(lái)源，包括淀粉的來(lái)源；再次，要了解食物的加工方法，加工方法越徹底，顆粒越小越容易升高血糖。此外，還要考慮到食物的混合成份，包括脂肪、蛋白質(zhì)、植酸、草酸等。這些都可能影響到血糖指數(shù)，但是其影響因素可能是依次減弱的。表6圖顯示了我國(guó)所做的常見(jiàn)食物的血糖指數(shù)值，可以看到如果用葡萄糖作為100%，那么蕎麥面條是59%，白面饅頭能夠達(dá)到88%，而常吃的水果，大部分都是低于70%。因此，糖尿病患者可以適當(dāng)?shù)倪x用部分水果，但量不能太大，因?yàn)槠浜橇恳财?。?常見(jiàn)食物的GI值六、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（一）（一）證據(jù)水平1.A級(jí)證據(jù)（1）應(yīng)推薦健康飲食中包含全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶；（2）對(duì)血糖的影響：碳水化合物總量>種類；（3）在熱能限定范圍內(nèi)，等量蔗糖與淀粉的影響相似；（4）非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）；（5）食物中碳水化合物的數(shù)量與碳水化合物的類型同樣會(huì)影響血糖水平。建議應(yīng)用食品交換份法或碳水化合物計(jì)數(shù)法監(jiān)控碳水化合物的總攝入數(shù)量，是達(dá)到血糖控制的關(guān)鍵策略。2.B級(jí)證據(jù)（1）糖尿病患者接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師完成此項(xiàng)工作；（2）對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的患者應(yīng)定時(shí)加用碳水化合物；（3）低血糖指數(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用仍需考慮--血糖指數(shù)／血糖負(fù)荷的應(yīng)用能夠使患者獨(dú)立于控制總碳水化合物而受益；（4）鼓勵(lì)攝入膳食纖維，但是無(wú)需過(guò)多。3.C級(jí)證據(jù)（1）接受固定胰島素治療的患者應(yīng)保持每日碳水化合物攝入定量；（2）低碳水化合物膳食（限制每日總碳水化合物<130g/天）的方法不應(yīng)推薦給糖尿病患者。（二）適量蛋白質(zhì)的攝入對(duì)于蛋白質(zhì)的攝入相對(duì)比較簡(jiǎn)單，首先要保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，動(dòng)物類的蛋白應(yīng)該占到50%以上；第二不要攝入過(guò)高的蛋白質(zhì)，因?yàn)榭赡茉黾幽I臟的負(fù)擔(dān)；第三，蛋白質(zhì)對(duì)于血糖并不會(huì)產(chǎn)生過(guò)高的影響，但是不建議超過(guò)太多。（三）限制飽和脂肪酸的攝入脂肪是美味佳肴的創(chuàng)造者，不太容易產(chǎn)生飽腹感。但是要限制飽和脂肪酸的攝入，因?yàn)槿藗儼l(fā)現(xiàn)它和心臟病、腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)。脂肪分為看得見(jiàn)的脂肪和看不見(jiàn)的脂肪兩大類，看得見(jiàn)的脂肪包括各種烹調(diào)油脂、黃油、動(dòng)物油、動(dòng)物外皮。但是像肉、禽、魚、奶制品、雞蛋以及堅(jiān)果類食品中并沒(méi)有看到大量的油脂，但是脂肪含量非常高，這一點(diǎn)更需要大家去關(guān)注，因此它要求總的能量脂肪供能比應(yīng)該低于30%，但單不飽和脂肪酸提供除了多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸之外的一些能量。七、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（二）?

證據(jù)水平1.A級(jí)證據(jù)（1）SFA＜10%,血脂異常者應(yīng)＜7%；（2）膳食膽固醇攝入應(yīng)＜300mg,血脂異常者應(yīng)＜200mg。2.B級(jí)證據(jù)（1）為了減重，可減少SFA攝入以降低LDL；（2）應(yīng)最大程度減少反式不飽和脂肪酸的攝??；（3）低脂飲食可以長(zhǎng)期應(yīng)用。3.C級(jí)證據(jù)（1）PUFA應(yīng)攝入10％；（2）所有超重或肥胖的成年人，無(wú)論有無(wú)2型糖尿病或危險(xiǎn)均應(yīng)推薦其降低體重。（二）適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是復(fù)合糖，但不能被胃腸道消化吸收而不產(chǎn)生熱量。膳食纖維可以降血糖、降血脂、保持大便暢通并減少饑餓感。可溶性纖維包括燕麥、蕎麥、水果中果膠，海藻類中的藻膠及魔芋制品等人工提取物。不溶性纖維包括谷物的表皮(粗糧)，水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等。推薦每天的膳食纖維總量應(yīng)該在25～30g左右。（三）增加多種維生素、礦物質(zhì)的攝入除了補(bǔ)充膳食纖維，還希望糖尿病患者都補(bǔ)充豐富的維生素和礦物質(zhì)，B族維生素，維生素C、維生素E以及鈣、鉻、鋅等等，這些都是糖尿病患者需要額外的補(bǔ)充，并且對(duì)身體有所幫助的一些營(yíng)養(yǎng)成份，而對(duì)于鈉的攝入應(yīng)該盡量的加以限制。八、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（三）B級(jí)證據(jù)（1）沒(méi)有明顯的證據(jù)表明補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)對(duì)于糖尿病有顯著性影響。但是妊娠期補(bǔ)充葉酸和補(bǔ)鈣以防止骨病除外；（2）不推薦常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，因?yàn)槠溆行院桶踩陨写甲C。九、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（四）（一）證據(jù)水平B級(jí)證據(jù)（1）如果患者飲酒，男士可以飲2份，女士1份。1份酒＝340克啤酒＝140克紅酒＝42克白酒；（2）飲酒前應(yīng)進(jìn)食少量食物防止發(fā)生低血糖。（二）堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量定餐由于糖尿病的各種治療藥物，都跟進(jìn)餐的時(shí)間有關(guān)系，有的需飯前服用，有的需飯后服用，有的是飯中服用。少量多餐能夠保證營(yíng)養(yǎng)充足，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。么因此，進(jìn)餐的時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)于血糖的控制非常有利。（三）多飲水，限制飲酒多飲水，才能利于體內(nèi)的廢物充分排除和血糖的稀釋。酒中含的酒精熱能很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal,且不含其它養(yǎng)素，并給肝臟帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)如果無(wú)法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而選用酒精濃度低的啤酒、果酒，并避免空腹飲酒。十、糖尿病飲食治療中常遇到的問(wèn)題（一）如何具體掌握食物的數(shù)量開始采用飲食治療時(shí)應(yīng)按稱重法將主、副食稱重，力求心中有數(shù)。最好自備一套專用的碗、碟、勺。簡(jiǎn)單的換算辦法是：50克（1兩）米或面粉=75克饅頭（熟重）=130克米飯。可以市場(chǎng)買一臺(tái)配餐稱，方便稱量。（二）如何吃水果水果口感好，還能補(bǔ)充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)，患者可以選擇水果，但必須掌握好時(shí)機(jī)以及數(shù)量。血糖控制平穩(wěn)時(shí)（餐后2小時(shí)血糖在180mg/dl以下），HbA1c（在7.5%以下）可以選用水果。應(yīng)將水果的熱量計(jì)入每日總熱能之內(nèi)，選用時(shí)減去相應(yīng)的碳水化合物的量。吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生。水果中西瓜、蘋果、梨、桔子、彌猴桃等含糖量相對(duì)較低，而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量較高的水果應(yīng)適量。（三）飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕，進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕。多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜。少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐。多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，可有更強(qiáng)的飽腹感。將口味變清淡，也會(huì)降低食欲。十一、食品交換成分作為以上的糖尿病患者，這種原則掌握相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易，但是在實(shí)際操作中可能非常難執(zhí)行。因此，應(yīng)當(dāng)采用一些相對(duì)比較簡(jiǎn)單的方法來(lái)協(xié)助患者進(jìn)行一些營(yíng)養(yǎng)食譜的搭配和制作。可以用食品交換份來(lái)幫助患者輕松的安排。食品交換份就是將食物按照不同的來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類，同類食物在一定重量之中所含有的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的能量相似。這樣就產(chǎn)生了交換的基礎(chǔ)。不同類的食物，所提供的能量也基本類似。例如將食物分為四個(gè)大類（八個(gè)小類）（圖2）。圖2食品交換份四大類（八小類），內(nèi)容和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值1.等值谷薯類交換表首先看谷薯類，以半兩作為一份，這個(gè)半兩基本上都是指的生種，也就是生米、生面的半兩，而不是熟食?？梢钥吹?，大米、小米、糯米，各種各樣的掛面，每半兩都是90千卡的能量，如果做熟了，像饅頭、烙餅、燒餅是35克，也就是說(shuō)比由于它含水量高一些，那么使它所承受的這個(gè)能量，也是90千卡。如果吃土豆，就是100克左右是90千卡。在這個(gè)交換范圍之內(nèi)，可以任意交換，例如可以吃一兩的大米，也可以吃一兩的面條，也可以吃一兩的豌豆，可以互相交換來(lái)選用，那么就使得生活能夠豐富多彩（圖3）。圖3等值谷薯類交換表2.等值蔬菜類交換表蔬菜，常用的是一斤菜，這樣便于老百姓掌握。也就是常見(jiàn)的瓜類和葉子類的菜都是以一斤為單位，是90千卡的能量。但是可以看到，由于扁豆、胡蘿卜的含糖量比較高，因此，需要適當(dāng)?shù)臏p食，而70克毛豆就相當(dāng)于一斤菜的能量。這些生活中的細(xì)節(jié)往往被糖尿病患者容易忽略（圖4）。圖4等值蔬菜交換表3.等值水果交換表水果采用常見(jiàn)的水果以四兩到半斤為單位，是一份90千卡。西瓜含水量比較多，因此可以擴(kuò)展到一斤西瓜作為它的一個(gè)配比，來(lái)做一個(gè)90大卡，那可以今天吃西瓜，明天吃香蕉，后天吃桃子。主要量不超標(biāo)，在適量范圍內(nèi)都可以選用（圖5）。圖5等值水果交換表4.等值肉蛋類食品交換表肉類比較復(fù)雜，因?yàn)樗}的種類比較多，以常見(jiàn)的一兩純瘦豬肉或者是牛羊肉或者是里脊肉作為標(biāo)準(zhǔn)參照物，其他的與之相比較。例如，如果做熟了，成為醬牛肉或者熟肉只能吃35克。如果做熟了吃火腿、香腸只能吃20克。如果吃雞蛋，可以用一個(gè)雞蛋，中等大小的雞蛋來(lái)做參照，由于魚類、水產(chǎn)品含水量比較高，可以用二兩左右作為一個(gè)參照。需要指出的是，兔子肉含的脂肪量很低。所以其他的畜肉可以吃一兩，而兔子肉以吃二兩（圖6）。圖6等值肉蛋類交換表5.等值大豆食品交換表大豆也是中國(guó)人日常餐飲中的一項(xiàng)，因此將其專門分出一類，常見(jiàn)的用半兩大豆作為一個(gè)參照物，做成北豆腐呢，就是100克二兩，做成南豆腐呢，是三兩，要合成豆?jié){呢，差不多400毫升。任選一種就可以了（圖7）。圖7等值大豆食品交換表6.等值奶類食品交換表一般來(lái)說(shuō)，一袋牛奶，差不多就是一份的能量。一杯酸奶也是一份的能量。如果是脫脂奶粉，可以兩勺到三勺為一份的能量（圖8）。圖8等值奶類食品交換表7.等值油脂類食品交換表常用的炒菜用的油，喝湯用的小勺，一勺是10克，每天建議病人是20克，不超過(guò)30克油脂。但如果吃了堅(jiān)果類的食品，比如說(shuō)核桃，兩個(gè)核桃相當(dāng)于1勺油的量，10幾?；ㄉ拙拖喈?dāng)于一勺油的量，因此，這些往往是糖尿病患者容易忽略的一些問(wèn)題，因?yàn)樗透撸▓D9）。圖9等值油脂類食品交換表8.食物模具為了便于患者觀察和使用，醫(yī)生為患者作出了很多食物模型，用一些簡(jiǎn)單的方式大家可以一看就知道一份的能量（圖10、11、12、13）。圖10食物模具——谷薯類圖11食物模具——菜果類圖12食物模具—肉蛋組圖13食物模具—油脂組十二、制定膳食計(jì)劃舉例1.病例患者，男性，56歲，身高170厘米，體重85公斤，職業(yè)，會(huì)計(jì)?；继悄虿?年，采用單純飲食治療