兒童過敏性疾病診斷與治療專家共識(2019年中華兒科雜志)

兒童過敏性疾病的診斷和治療

中西醫(yī)結(jié)合科

鄭文彬兒童過敏性疾病診斷與治療專家共識中華兒科雜志2019年3月第57卷第3期兒童疾病譜的變化

營養(yǎng)缺乏性疾病減少單純性肥胖增多呼吸道疾病居高不下過敏性疾病增多先天畸形發(fā)生率高（先天性心臟?。?.過敏性疾病已成為21世紀(jì)常見疾病之一，影響了全球約25%的人群過敏性疾病危害日益嚴(yán)重過敏性疾病是全球第六大疾病過敏性疾病是18歲以下少年兒童的第三大常見疾病過敏性疾病發(fā)生率在中國和其它發(fā)達(dá)國家呈快速上升趨勢WHO（世界衛(wèi)生組織）已將過敏性疾病列為21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一中國兒童過敏性疾病發(fā)生率接近西方國家HuY,etal.ComparisonoffoodallergyprevalenceamongChineseinfantsinChongqing,2009versus1999.PediatrInt.2010Oct;52(5):820-4.顧恒,等.我國10城市學(xué)齡前兒童特應(yīng)性皮炎現(xiàn)況調(diào)查.中華皮膚科雜志.2004;37(1):29-31.蔡民強(qiáng),等.上海市長寧區(qū)新涇地區(qū)0～6歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率的調(diào)查研究.中國全科醫(yī)學(xué).2012;15(6A):1880-1882.林亞芬,等.嬰兒特應(yīng)性皮炎的患病率調(diào)查及相關(guān)因素分析.中國臨床醫(yī)學(xué).2015;22(2):215-217.全國兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志.2013;51(10):3.1990-2010二十年間中國城市兒童支氣管哮喘患病率劇增52002-2010年上海地區(qū)嬰幼兒特應(yīng)性皮炎患病率劇增2-41999-2009十年間重慶0-24月齡嬰兒食物過敏劇增1兒童主要過敏性疾病過敏急性過敏綜合征

!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/唇

/舌水腫

/搔癢

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過敏歷程一經(jīng)啟動,無法剎車

過敏進(jìn)程指過敏性疾病由一種進(jìn)展至另一種的趨勢

過敏進(jìn)程常以生后早期特應(yīng)性濕疹開啟,通常發(fā)生在生后2-3個月,約1歲達(dá)高峰,與食物過敏相一致,但后期緩解率高。至學(xué)齡前期,哮喘患病率達(dá)高峰,鼻炎發(fā)病高峰是在學(xué)齡期,哮喘和鼻炎傾向于在學(xué)齡期乃至以后持續(xù)Foodallerge食物過敏癥Atopicdermatitis特異性皮炎Asthma哮喘Allergicrhinitis變應(yīng)性鼻炎

發(fā)病機(jī)制及影響因素

診斷原則

治療原則及管理

預(yù)防

教育管理

內(nèi)容

非IgE介導(dǎo)

發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)IgE及非IgE混合介導(dǎo)一

發(fā)病機(jī)制IgE介導(dǎo)-I型超敏反應(yīng)

致敏期:①過敏原進(jìn)入機(jī)體誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌IgE抗體并結(jié)合在肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面②結(jié)合IgE的肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞處于致敏狀態(tài)發(fā)敏期：①速發(fā)相反應(yīng)：發(fā)生于數(shù)分鐘到2h內(nèi)。當(dāng)相同的抗原再次進(jìn)入致敏的機(jī)體，與2個及以上IgE抗體結(jié)合，從而引起小血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，EOS增多、浸潤，引起蕁麻疹、血管性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克等臨床表現(xiàn)。②遲發(fā)相反應(yīng)：常發(fā)生于接觸過敏原后2-48h甚至更長，與新合成前列腺素D2.白三烯、肝素、血小板活化因子及細(xì)胞因子相關(guān)。遲發(fā)相反應(yīng)早期引起黏膜滲出，長期反復(fù)發(fā)作造成組織損傷和增生性炎癥。11抗原抗體抗原正常兒童再次進(jìn)入過敏體質(zhì)兒童產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)IgE

非IgE介導(dǎo)

發(fā)病機(jī)制尚不清楚免疫延遲反應(yīng)參與細(xì)胞眾多,如T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突細(xì)胞等各種常見過敏性疾病的主要免疫學(xué)機(jī)制

遺傳:為多基因遺傳并與環(huán)境交互

感染與內(nèi)毒素暴露

腸道菌群:

一.影響因素是目前的研究熱點領(lǐng)域二

診斷原則

兒童過敏性疾病警示征象疾病常見癥狀特殊癥狀消化道過敏反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在：痙攣性腹痛、腹瀉、便血、嘔吐、反流、肛周發(fā)紅、便秘、拒食等伴或不伴生長發(fā)育障礙特應(yīng)性皮炎確診特應(yīng)性皮炎后，若經(jīng)過規(guī)范治療，皮疹仍無明顯好轉(zhuǎn)，且于進(jìn)食后2h內(nèi)出現(xiàn)水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)或口周、眼周、陰莖等部位腫脹等速發(fā)型皮膚表現(xiàn)；或于進(jìn)食6~48h后原好發(fā)部位出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂、苔蘚樣變等，伴瘙癢等表現(xiàn)時，需警惕食物過敏可能無過敏性鼻結(jié)膜炎經(jīng)?；蛎磕旯潭〞r間出現(xiàn)的陣發(fā)噴嚏、鼻癢（揉鼻、挖鼻）、鼻塞（張口呼吸、打鼾）、鼻涕；眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等變應(yīng)性敬禮、變應(yīng)性皺褶、變應(yīng)性暗影過敏性哮喘反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶、氣促，持續(xù)至3歲以后；支氣管舒張劑治療有效或自然緩解；抗哮喘藥物治療有效，停藥后復(fù)發(fā)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽

變應(yīng)性敬禮征用手指或手掌向上方揉擦鼻子變應(yīng)性皺褶由于變應(yīng)性敬禮所致鼻梁處水平皺紋變應(yīng)性暗影因下眼瞼腫脹導(dǎo)致靜脈回流障礙而出現(xiàn)的下瞼暗影病史詢問的重點

推測可疑過敏原嬰幼兒常發(fā)生食物過敏和特應(yīng)性皮炎,而食物過敏癥狀常表現(xiàn)于皮膚和消化道,很少單獨出現(xiàn)呼吸道癥狀。吸入過敏原所致季節(jié)性過敏多發(fā)生于年長兒?；ǚ圻^敏患兒發(fā)病一般是在特殊花粉出現(xiàn)的季節(jié),并因地理環(huán)境不同發(fā)病時間也有變化。霉菌所引起的過敏可能在潮濕的季節(jié)多發(fā)或加重全年發(fā)作的患兒往往與螨、蟑螂、動物皮毛、食物有關(guān)。

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急性嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)

主要是由IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細(xì)胞募集所致。非IgE介導(dǎo)的也稱為類嚴(yán)重過敏

反應(yīng)（AnaphylactoidReaction）

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Anaphylaxis:急性嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)，國內(nèi)譯為過敏性休克原義:指急性（可以數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生）、嚴(yán)重的、危及生命的全身過敏反應(yīng)（累及2個以上臟器，包括循環(huán)、呼吸、皮膚等多系統(tǒng)）嚴(yán)重過敏反應(yīng)危險信號

消化道（痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等）皮膚及黏膜（突發(fā)全身性蕁麻疹、瘙癢、臉紅、唇?舌?懸雍垂腫脹等）呼吸系統(tǒng)（喘鳴、哮喘、呼吸費力、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等）心血管系統(tǒng)（低血壓、心律紊亂、暈厥等）

一旦發(fā)生,即刻搶救

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輔助檢查

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體外檢查EOS檢測血清特異性IgE（sIgE）檢測特異性IgG檢測體內(nèi)檢查皮膚點刺試驗激發(fā)試驗口服激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗其他檢查肺功能檢查呼出氣一氧化氮測定內(nèi)鏡檢查EOS檢測

標(biāo)本來源:外周血、局部體液（鼻分泌物、皮皰液、支氣管肺泡液等）、胃腸黏膜。過敏患兒外周血EOS常>0.5×109/L。當(dāng)誘導(dǎo)痰液中EOS計數(shù)>0.03提示存在EOS性氣道炎癥。EOS升高水平與特應(yīng)性皮炎癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)，故可作為監(jiān)測臨床療效的指標(biāo)之一。EOS增高亦可見生理（如早產(chǎn)兒、家族性或靜脈營養(yǎng)后）或病理（如寄生蟲感染、EOS肺炎、炎性腸病、T細(xì)胞免疫缺陷等）情況。

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血清特異性IgE（sIgE）檢測

血清總IgE水平對于診斷過敏性疾病價值有限。血清sIgE測定篩查Ⅰ型超敏反應(yīng),靈敏度和特異性較高。血清sIgE水平越高,患兒對相應(yīng)過敏原發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性越大,但并不能反映癥狀的嚴(yán)重程度。血清sIgE檢測陽性,僅代表致敏狀態(tài)而不一定出現(xiàn)過敏的臨床表現(xiàn)。

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吸入性IgE（sIgE）檢測塵螨蟑螂霉菌榆樹

葎草梧桐艾蒿豚草

狗毛貓毛

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食入性IgE（sIgE）檢測小麥花生雞蛋大豆

牛奶西紅柿鱈魚蝦

蟹堅果特異性IgG檢測

不能單純基于抗原特異性IgG和IgG4抗體滴度檢測診斷過敏性疾病。不能作為進(jìn)行食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)。

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慢性食物過敏檢IgG抗體

（90種常見食物）

蛋類:蛋白、蛋黃奶類:牛奶、羊奶、起司、優(yōu)格肉類:豬肉、牛肉、羊肉、雞肉、鴨肉海產(chǎn)品:蟹、蝦、海帶、牡蠣、魷魚、鰻魚、鮑魚、蛤、鮭魚、魚翅、鮪魚、鱈魚谷類:米、蕎麥、燕麥、小麥、麥麩、玉米堅果類:芝麻、杏仁、大豆、綠豆、薏仁、花豆、毛豆、核桃、可可豆蔬菜類:蘆筍、竹筍、包心菜、紅蘿卜、青菜、芹菜、黃瓜、四季豆、青蔥、韭菜、萵苣、豌豆、馬鈴薯、洋蔥、青椒、彩椒、菠菜、番薯、芋頭、椰菜、番茄、茄子、蘑菇慢性食物過敏與急性過敏的區(qū)別慢性食物過敏急性過敏發(fā)病速度24小時—幾天幾分鐘—幾小時病程長時間，反復(fù)短暫過敏源多種食物，量大單一食物，量少，其它物質(zhì)發(fā)病機(jī)理遲發(fā)性過敏反應(yīng)快速性過敏反應(yīng)免疫物質(zhì)IgGIgE自我感覺不易感覺是過敏明顯感覺過敏疾病轉(zhuǎn)歸可以治愈較難皮膚點刺試驗

適用范圍:篩查食入及吸入過敏原誘發(fā)IgE介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)最常用的方法。特點:結(jié)果判斷:皮膚點刺試驗陰性可基本排除該過敏原誘發(fā)的IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而陽性者則需進(jìn)一步確診。注意事項:試驗前3天必須停服所有抗組胺藥。息斯敏需停藥7天以上試驗前1天,必須停用10mg的全身性強(qiáng)的松龍。試驗前1天,不能在將行點刺試驗的臂部使用可的松油膏。

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有較低的陽性預(yù)測正確率和較高的陰性預(yù)測正確率。激發(fā)試驗

口服激發(fā)試驗:乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗:

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確診食物過敏的最可靠依據(jù)方法:檢查前停用一切可影響激發(fā)試驗結(jié)果的藥物(如組胺、激素等)1～2周，并回避所有可疑致敏食物2～4周。將可疑致敏食物以不能引起癥狀的小量加入普通食物中，逐漸增量至常量。每次加量前仔細(xì)觀察相應(yīng)的臨床癥狀，監(jiān)測生命體征。一旦出現(xiàn)有關(guān)臨床表現(xiàn)時即停止。院內(nèi)觀察2h無特殊反應(yīng)者，應(yīng)指導(dǎo)家長離開醫(yī)院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)，仔細(xì)記錄癥狀。可疑食物誘發(fā)出癥狀即為陽性，可確診為食物過敏。判斷可疑哮喘患兒是否存在支氣管高反應(yīng)性及其程度。其他檢查

肺功能檢查:呼出氣一氧化氮測定:內(nèi)鏡檢查

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確定兒童哮喘診斷、評估疾病嚴(yán)重度并指導(dǎo)控制藥物治療強(qiáng)度的主要手段。哮喘患兒存在可逆性通氣功能受限,表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。為無創(chuàng)氣道炎癥檢測手段,有利于氣道炎癥狀況評估。對長期控制治療藥物劑量的調(diào)整有一定幫助。建議進(jìn)行系列動態(tài)監(jiān)測,單次檢測的實際臨床意義有限。病史高度懷疑消化道癥狀與食物攝入有關(guān),但經(jīng)飲食回避4周,癥狀仍不緩解,需要進(jìn)一步診斷和鑒別診斷時,可由消化科醫(yī)生決定是否進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查

皮膚點刺試驗與sIgE檢查比較皮膚點刺試驗經(jīng)濟(jì)、敏感性強(qiáng)、當(dāng)時可得到結(jié)論；血SIgE檢測不受藥物影響、安全、準(zhǔn)確客觀；兩種方法互為補(bǔ)充。

如何選擇輔助檢查

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三治療

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對因治療

吸入性過敏食入性過敏特異性免疫治療螨蟲變應(yīng)原免疫制劑（塵螨過敏）口服免疫療法（食入性過敏）藥物治療腎上腺素抗組胺藥白三烯受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑抗IgE抗體其他治療對因治療-吸入性

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吸入性過敏原控制策略塵螨保持室內(nèi)清潔，空氣流通，降低濕度，定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng)使用密閉良好的床板及枕頭，防螨床單、枕巾及被褥每周用熱水（>54.4℃）清洗床單枕巾遠(yuǎn)離毛絨玩具，不用地毯、掛毯霉菌修繕易潮濕區(qū)域，定期監(jiān)測霉菌情況臥室避免濕度過高生活區(qū)域使用高效空氣過濾器不用地毯注意清潔小物件，如玩具、CD、絨毛玩偶季節(jié)交替時櫥柜內(nèi)的衣物晾曬后穿著花粉在花粉濃度較高的季節(jié)注意關(guān)窗，盡量減少戶外活動時間戶外活動時做好適當(dāng)防范，包括戴口罩或鼻腔涂用微顆粒阻隔劑不在戶外曬被和床單，避免花粉沾染室內(nèi)安裝空調(diào)及高效空氣過濾器動物皮屑不養(yǎng)寵物或至少寵物不進(jìn)臥室蟑螂監(jiān)測食物和水源保持廚房浴室干燥修繕墻壁縫隙使用安全的殺蟲劑對因治療-食入性

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原則:當(dāng)確診為食物過敏或由食物誘發(fā)的其他過敏性疾病，應(yīng)嚴(yán)格回避過敏食物1.牛奶蛋白過敏患兒應(yīng)合理選擇替代食品。2.若為嗜酸粒細(xì)胞性食管炎應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下選用深度水解或氨基酸配方。3.教育家長在購買、儲存及使用食品前仔細(xì)閱讀標(biāo)簽，避免無意攝入。

牛奶蛋白過敏

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1.母乳喂養(yǎng)①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)②母親回避牛奶及其制品,補(bǔ)充鈣劑（800-1000mg/d）③當(dāng)母親飲食回避后癥狀不緩解且伴有生長障礙時,可選用氨基酸配方粉喂養(yǎng)。2.配方奶喂養(yǎng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇深度水解或氨基酸配方。3.2歲以上仍對牛奶蛋白過敏建議回避牛奶蛋白及其制品,均衡膳食。注意事項1.不建議選用豆蛋白配方進(jìn)行治療；經(jīng)濟(jì)確有困難且無豆蛋白過敏的≥6月齡嬰幼兒可選用(1)。2.不建議采用羊奶或其他動物乳進(jìn)行替代治療(1)。(1)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健組.嬰幼兒食物過敏診治建議.中華兒科雜志,2011,49(5):344-348

回避時間？特異性免疫療法

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條件:有嚴(yán)格醫(yī)療監(jiān)測的醫(yī)院進(jìn)行

1.螨蟲變應(yīng)原免疫制劑對于診斷明確的過敏性鼻炎患兒或哮喘控制不理想且與疾病相關(guān)的過敏原已得到確定的兒童，可在基礎(chǔ)藥物治療同時使用2.特異性口服免疫療法。食物過敏有自愈傾向，目前尚未在臨床常規(guī)開展，國外建議用于5歲以上過敏癥狀持續(xù)的患兒。方法:通過口服食物過敏原的蛋白質(zhì)，從初始計量逐漸遞增從而達(dá)到日常的維持劑量。

（研究熱點）藥物治療-腎上腺素

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對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，腎上腺素為一線治療藥物用法:大腿外側(cè)肌肉注射1∶1000的腎上腺素劑量:6月齡～6歲（<30kg），0.15mg/次6～12歲（≥30kg），0.3mg/次>12歲0.5mg/次次數(shù):若無緩解，5～10min可重復(fù)使用1次。體位:治療時多選擇仰臥位（嘔吐者建議左側(cè)臥位，呼吸困難者可以45°坐位），抬高下肢以改善低血壓。

藥物治療-抗組胺藥

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1.口服抗組胺藥藥物:撲爾敏、西替利嗪、氯雷他定適用范圍:①特應(yīng)性皮炎-控制瘙癢。②過敏性鼻炎-緩解鼻癢、流涕、打噴嚏癥狀，改善鼻塞的效果有限。③過敏性結(jié)膜炎-緩解眼部癥狀。2.鼻用抗組胺藥藥物:愛賽平、立復(fù)汀適用范圍:過敏性鼻炎-有效緩解鼻塞，療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。3.注意:消化道過敏癥狀一般不建議使用抗組胺藥

藥物治療-白三烯受體拮抗劑

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藥物:孟魯司特適用范圍:①兒童哮喘和過敏性鼻炎治療的一線用藥。②對過敏性鼻炎所致鼻塞癥狀改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。

藥物治療-糖皮質(zhì)激素

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適用范圍1.嚴(yán)重過敏者-如嚴(yán)重喘息發(fā)作、喉頭水腫、血管性水腫及全身過敏反應(yīng)可短期全身使用。2.嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎-口服使用。3.嗜酸粒細(xì)胞性食管炎-局部使用,無效時可全身應(yīng)用。4.其他消化道過敏癥不使用激素治療。5.特應(yīng)性皮炎-外用（一線用藥）6.哮喘長期控制-吸入糖皮質(zhì)激素（優(yōu)選藥物）7.鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎的所有癥狀均有顯著改善作用,但起效時間較緩慢。（內(nèi)舒拿）

藥物治療-肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

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藥物:富馬酸酮替芬、色甘酸（滴眼）適用范圍:①治療過敏性鼻炎的二線治療藥物，對緩解噴嚏、鼻癢、流涕等癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯。②可在致敏花粉播散前2周開始作為預(yù)防用藥，以緩解發(fā)作時癥狀

藥物治療-抗IgE抗體

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藥物:奧馬珠單抗適用范圍:用于6歲以上經(jīng)吸入激素合并長效β2?腎上腺素受體激動劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患兒。一種重組的人源化單