主動脈夾層現(xiàn)代治療策略

主動脈夾層現(xiàn)代治療策略1TAAD手術治療2一旦確診，即有急診手術指征傳統(tǒng)開放手術雜交或復合手術（Hybridsurgery）完全血管腔內修復術

Bental、Wheat、Cabrol、主動脈全弓置換等，這些手術技術難度大，須在深低溫麻醉和體外循環(huán)的支持下進行，操作復雜，創(chuàng)傷大，手術時間長，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高適應于身體狀況較好的患者，一般情況差者無法耐受手術。

30%的TAAD患者無法耐受開放手術傳統(tǒng)開放手術

雜交手術

多數(shù)TAAD患者因夾層累及冠狀動脈開口，或裂口靠近各分支血管，單純腔內植入覆膜支架可能會封閉重要分支血管導致嚴重后果，應用受到限制。通過外科手術重建主動脈弓（包括冠狀動脈及分支血管重建），然后直接術中植入覆膜支架或術后再行腔內修復術，以保證冠狀動脈和分支血管的血液供應，這種手術方式稱為雜交手術，它充分結合了外科手術與介入治療的優(yōu)點。雜交手術5分為Ⅰ型雜交（主動脈置換式雜交）和Ⅱ型雜交（弓部去分支式雜交）Ⅰ型雜交低溫停循環(huán)下行升主動脈+主動脈弓置換，然后利用支架型血管重建弓的后半部和胸降主動脈所需要的技術條件高，操作難度大，創(chuàng)傷較大，但能夠較徹底切除病變部位，效果確切Ⅰ型雜交6Ⅰ型雜交全弓替換加支架象鼻2002年Kato首次報道：一期支架象鼻術治療TAAD經(jīng)典術式：全/半弓替換+支架象鼻術JThoracCardiovascSurg,2002,124(3):531-5407Ⅰ型雜交8年孫立忠報道411例TAAD，291例行支架象鼻術（SET），120例行傳統(tǒng)手術（CSR）住院死亡率:SET=3.09%vsCSR=5%假腔內完全血栓形成率:急性TAADSET=94.2%vsCSR=14.5%慢性TAADSET=92%vsCSR=10.3%Circulation;123:971-978.Ⅰ型雜交9本中心經(jīng)驗-病例1女性，47歲，DeBakeyⅠ型主動脈夾層裂口位于升主動脈主動脈瓣輕度關閉不全改良Ⅰ型雜交（1）

—主動脈弓去分支+弓部TEVAR12全弓置換需要深低溫，對神經(jīng)、心肺、凝血系統(tǒng)有潛在損害，不適合于年老體弱等高危患者2003年來，主動脈弓去分支+弓部TEVAR開始應用于不能耐受傳統(tǒng)修復的高危弓部病變患者13特點：升主動脈替換完成近端修復并提供可靠錨定區(qū)-主動脈弓去分支并完成弓上分支血管重建-主動脈弓TEVAR，促進降主動脈的重塑-避免低體溫麻醉，使得高危人群可耐受手術14常謙.StanfordA型夾層的高?；颊撸篐ybrid全主動脈弓修復的應用研究和臨床療效評價.SEC.15術前特征全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P男性75%65%0.186年齡44±10.3461±6.840.002急性65%82%0.019Marfan12%--高血壓病65%78%0.180冠心病4%10%0.009腦卒中病史2%10%0.028COPD5%15%0.035EF<50%8%17%0.041肌酐>140mmol13%25%0.04616圍術期結果全弓+支架象鼻(n=459)去分支+TEVAR(n=60)P死亡4.9%3.3%0.082血濾14.2%5.0%0.013腦卒中6.4%1.6%0.009輕癱6.4%0-胃腸道并發(fā)癥10.1%9.7%0.172肺部感染21.8%8.3%0.008術后低心排8.4%3.3%0.032二次開胸止血4.8%1.6%0.024改良Ⅰ型雜交（2）

—升主置換+三分支支架植入技術17全弓替換仍是一種復雜、風險性高的手術遠端主動脈吻合和左鎖骨下動脈吻合困難陳良萬.主動脈弓部夾層開放術中三分支支架植入技術及中期隨訪結果.SEC.18改良Ⅰ型雜交（升主置換+三分支支架植入技術）福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院陳良萬團隊首創(chuàng)使用三分支支架植入技術19主干支架血管和三分支支架血管分別用綁線捆綁收縮在四根輸送桿上20手術步驟21年6月到年6月，78例TAAD行主動脈弓全弓替換+開放式三分支支架植入術結果例數(shù)腦部并發(fā)癥3（3.8%）呼吸并發(fā)癥2（2.6%）開胸止血0血透3（3.8%）手術死亡3（3.8%）遠期死亡3（3.8%）Ⅱ型雜交22Ⅱ型雜交(弓部去分支式雜交）采用解剖外旁路重建預期要覆蓋的弓部分支血管，通過外科手術“創(chuàng)造”腔內技術的PLZ與Ⅰ型雜交相比手術創(chuàng)傷較小，手術條件要求不高，風險也較小，但不能徹底切除病變部位，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥給后續(xù)治療帶來困難JVascSurg2003;37:582-585.EurJVascEndovascSurg;38:255-261.解剖外旁路手術較為常用旁路通暢率：術后3年88%，術后5年84%Z0：AO-LCCA-RCCA（部分病例需重建LSA）Z1：RCCA-LCCA（部分病例需重建LSA）Ⅱ型雜交2005年本中心報道2例TAAD，內膜撕裂口位于升主動脈，先行LSA-LCCA-RCCA血管旁路手術，然后將帶膜支架植入升主動脈封閉內膜撕裂口，術后隨訪升主動脈夾層消失，無內漏，1例患者存活7年，1例患者至今已存活9年常光其，中國實用外科雜志2005(12):741-742.Ⅱ型雜交年本中心報道45例TAAD，內膜裂口位于升主動脈10例，主動脈弓14例，降主動脈近端21例25例僅行腔內治療，20例行II型雜交手術9例發(fā)生I型內漏（1例術中死亡，4例球囊擴張后內漏消失，4例植入cuff后內漏消失）1例發(fā)生II型內漏（植入封堵器封閉內漏）總體技術成功率97.8%，30天死亡率6.7%Ye.CS,Chang,GQ,EurJVascEndovascSurg,42:787-794.Endovascularrepair38Hybridsurgery25Male55Female8Meanage50.8（38-79）AcuteTAAD45ChronicTAAD18DeBakeyI13DeBakeyI:endovascularrepair10DeBakeyI:hybrid3本中心2001-完成63例TAAD的治療RevascularizationNumberofcasesAO-LCCA-LSA3LCCA-LSA4RCCA-LCCA15LSA-LCCA-RCCA3ChimneystentforLSA3ChimneystentforLCCA1整體成功率:98.4%（62/63,1例術中死亡）圍手術期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:6.3%（4/63）圍手術期死亡率%（7/63）平均隨訪時間:51.3±27.4m隨訪期間生存率:84.1%（53/63）旁路通常率:92%（23/25）結果病例1：男性，42歲，TAAD，裂口位于LCCA與LSA之間先行RCCA-LCCA旁路手術RCCA-LCCA旁路術后置入支架，錨定于Z1DSA及CTA提示無名動脈、雙側頸總動脈通暢，無內漏左：術前，右：術后術后無遲發(fā)內漏，假腔內血栓形成完全血管腔內治療32完全血腔內治療創(chuàng)傷小恢復快、短中期效果好接受傳統(tǒng)開放手術治療的TAAD患者中，有50%患者符合腔內治療的條件然而，目前用于治療TAAD的覆膜支架數(shù)量只占所有胸主動脈覆膜支架數(shù)量的4%EurHeartJ2006;27:489-498.Circulation;117:1460-1473.EurJVascEndovascSurg;42:442-447.封堵破口，恢復真腔血流，減少假腔內血流防止夾層早期破裂，挽救生命促進假腔內血栓形成，降低遠期破裂風險病變之血管未切除，治療未能徹底NEnglJMed1999;340:1546–1552.Circulation;117:1460-1473.完全血管腔內治療內膜裂口位于升主動脈2000年Dorros等報道第一例DebakeyI型夾層的腔內治療2002年，王深明報道經(jīng)左頸總動脈入路將覆膜支架送入升主動脈封閉內膜裂口，治療DeBakeyI型主動脈夾層。2002年，汪忠鎬報道經(jīng)右股動脈入路導入覆膜支架至升主動脈封堵內膜裂口治療DeBakeyI型主動脈夾層JEndovascTher,2000,7(6):506-512汪忠鎬，中華普通外科雜志2002(12):755-756.王深明，中國實用外科雜志2002(1):53-54.完全血管腔內治療09%vsCSR=5%2002-,本中心通過完全腔內修復技術共治療13例內膜撕裂口位于升主動脈的TAAD分支支架：1999年Inoue等首先報道1例StanfordA型夾層，植入3分支覆膜支架分別重建了無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，術后無名動脈的覆膜支架遠端發(fā)生內漏，再次植入一個短覆膜支架跨越覆蓋原分支后內漏消失。病變之血管未切除，治療未能徹底JThoracCardiovascSurg,2002,124(3):531-540DeBakeyI:hybrid年孫立忠報道411例TAAD，291例行支架象鼻術（SET），120例行傳統(tǒng)手術（CSR）全弓置換需要深低溫，對神經(jīng)、心肺、凝血系統(tǒng)有潛在損害，不適合于年老體弱等高?；颊?例發(fā)生II型內漏（植入封堵器封閉內漏）遠端主動脈吻合和左鎖骨下動脈吻合困難常光其，中國實用外科雜志2005(12):741-742.2002-,本中心通過完全腔內修復技術共治療13例內膜撕裂口位于升主動脈的TAADChimneystentforLCCAEurHeartJ2006;27:489-498.通過植入帶分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免開胸和夾閉主動脈，減小手術創(chuàng)傷。2002-,本中心通過完全腔內修復技術共治療13例內膜撕裂口位于升主動脈的TAAD9例急性DeBakeyⅠ型夾層，4例慢性DeBakeyⅠ型夾層技術成功率84.6%完全血管腔內治療內膜裂口位于主動脈弓

分支支架：1999年Inoue等首先報道1例StanfordA型夾層，植入3分支覆膜支架分別重建了無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，術后無名動脈的覆膜支架遠端發(fā)生內漏，再次植入一個短覆膜支架跨越覆蓋原分支后內漏消失。利用煙囪技術重建弓部雙或單分支血管，短中期效果良好通過植入帶分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免開胸和夾閉主動脈，減小手術創(chuàng)傷。但隨著植入的分支增多，操作的復雜性和腦卒中的發(fā)生率呈指數(shù)性增加Circulation,1999,100(19Suppl):I316-I321.PerspectVascSurgEndovascTher2007;19:188-192.完全血管腔內治療內膜裂口位于主動脈弓遠端或降主動脈

2007年本中心報道21例內膜裂口位于主動脈弓遠端的TAAD病例，4例行左鎖骨下動脈重建，技術成功率100%，1例術后發(fā)生腦梗，假腔內完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。術后30天死亡率為零。常光其，中國實用外科雜志，2007(27):824-826.病例3：男性，48歲，TAAD

左圖為CTA，顯示升主動脈假腔內血栓形成

中圖為DSA，顯示裂口位于LSA以遠10mm,

右圖顯示降主動脈先植入限制性裸支架，然后植入覆膜支架，再從LSA植入煙囪支架

左圖為TEVAR完成后造影顯示破口被完全封閉，LSA血流通暢

中圖為CTA復查顯示主動脈真腔擴張良好，無內漏，煙囪支架通暢

右圖為CTA復查顯示覆膜支架遠端很好地套入到限制性裸支架內，主動脈形態(tài)正常

采用解剖外旁路重建預期要覆蓋的弓部分支血管，通過外科手術“創(chuàng)造”腔內技術的PLZ利用煙囪技術重建弓部雙或單分支血管，短中期效果良好Circulation,1999,100(19Suppl):I316-I321.通過植入帶分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免開胸和夾閉主動脈，減小手術創(chuàng)傷。汪忠鎬，中華普通外科雜志2002(12):755-756.常光其，中國實用外科雜志，2007(27):824-826.2002年Kato首次報道：一期支架象鼻術治療TAAD慢性TAADSET=92%vsCSR=10.常光其，中國實用外科雜志，2007(27):824-826.ChimneystentforLSA1例發(fā)生II型內漏（植入封堵器封閉內漏）常光其，中國實用外科雜志，2007(27):824-826.圍手術期死亡率%（7/63）2%vsCSR=14.圍手術期死亡率%（7/63）主動脈夾層現(xiàn)代治療策略王深明，中國實用外科雜志2002(1):53-54.LSA-LCCA-RCCA主干支架血管和三分支支架血管分別用綁線捆綁收縮在四根輸送桿上DeBakeyI:endovascularrepair2003年來，主動脈弓去分支+弓部TEVAR開始應用于不能耐受傳統(tǒng)修復的高危弓部病變患者患者男性，46歲，因突發(fā)胸痛診斷為TAAD,裂口位于近端降主動脈，發(fā)病后2周接受腔內修復術2007年本中心報道21例內膜裂口位于主動脈弓遠端的TAAD病例，4例行左鎖骨下動脈重建，技術成功率100%，1例術后發(fā)生腦梗，假腔內完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。術后無遲發(fā)內漏，假腔內血栓形成完全血腔內治療創(chuàng)傷小恢復快、短中期效果好NEnglJMed1999;340:1546–1552.分支支架：1999年Inoue等首先報道1例StanfordA型夾層，植入3分支覆膜支架分別重建了無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，術后無名動脈的覆膜支架遠端發(fā)生內漏，再次植入一個短覆膜支架跨越覆蓋原分支后內漏消失。A型夾層支架選擇—我們的經(jīng)驗改良Ⅰ型雜交（升主置換+三分支支架植入技術）入院時急