腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎

腦膠質(zhì)瘤早期發(fā)現(xiàn)的方法血、腦脊液：臨床前期研究（ATR-FTIR或IR光譜或DSC）神經(jīng)影像學(xué)：偶然發(fā)現(xiàn)LGG（IDLGG）當(dāng)前1頁，共51頁，星期一。第一頁，共五十一頁。典型IDLGG的MRI表現(xiàn)大小不一、低（T1W）或高（T2W、FLAIR）信號，不增強(qiáng)（T1W）不典型表現(xiàn)當(dāng)前2頁，共51頁，星期一。第二頁，共五十一頁。IDLGG發(fā)現(xiàn)率腦影像學(xué)研究：0.25~0.3%(KatzmanGL1999,MorrisZ2009)法國腦瘤數(shù)據(jù)庫：3%(BauchetL2007)占所有手術(shù)LGG中3~5%(BauchetL2007,Kamiguchi1996)當(dāng)前3頁，共51頁，星期一。第三頁，共五十一頁。臨床面臨的問題它像什么：腫瘤、非腫瘤？它是LGG嗎？觀察等待或積極治療？如何治？當(dāng)前4頁，共51頁，星期一。第四頁，共五十一頁。它像什么？非腫瘤疾病病史、臨床表現(xiàn)可鑒別：腦炎、腦梗當(dāng)前5頁，共51頁，星期一。第五頁，共五十一頁。它像什么？兒童NF1發(fā)生率：43~93%（小兒NF1）2~18y（大多≤8），位底節(jié)、腦干、小腦 不增強(qiáng)、無水腫、無占位。隨年齡↑而縮小或消失當(dāng)前6頁，共51頁，星期一。第六頁，共五十一頁。它是LGG嗎？病史和臨床鑒別有困難者，病灶進(jìn)行增大、增強(qiáng)者（點(diǎn)狀）當(dāng)前7頁，共51頁，星期一。第七頁，共五十一頁。MRS無創(chuàng)定量檢測細(xì)胞水平的化學(xué)物質(zhì)成分和分布，以波譜形式顯示，以區(qū)域百萬（ppm）表達(dá)。1H-MRS：單體素(8ml)多體素(1ml)當(dāng)前8頁，共51頁，星期一。第八頁，共五十一頁。

SVSMVS技術(shù)難度高更高水抑制好好S/N較好好磁場均衡局部全腦成像需時6'12'檢測樣本（cm）大（8）?。?-1.5）準(zhǔn)確性好更好檢測范圍局部廣泛當(dāng)前9頁，共51頁，星期一。第九頁，共五十一頁。質(zhì)控采樣應(yīng)3D避免干擾因素：骨、鈣化、血、腦脊液、囊腫、空氣、脂肪水抑制：4.7ppm脂肪抑制：外部容積抑制（OVS）當(dāng)前10頁，共51頁，星期一。第十頁，共五十一頁。3T比1.5T好MRS（1.5T）→復(fù)MRS（3T）當(dāng)前11頁，共51頁，星期一。第十一頁，共五十一頁。MRS

無公認(rèn)的LGG值LGG（n=40）HGG（n=120）P值值均值SD值均值SDCho/NAA0.6-6.81.961.430.53-28.93.223.650.001LawM,2003當(dāng)前12頁，共51頁，星期一。第十二頁，共五十一頁。MRS檢測IDH突變產(chǎn)物2-HG是IDH突變產(chǎn)物，其水平與膽鹼、乳酸、谷胱甘肽、組織病理分級相關(guān)AhmedR2014當(dāng)前13頁，共51頁，星期一。第十三頁，共五十一頁。腦膜腦炎

病灶全代謝↓，似Cho↑當(dāng)前14頁，共51頁，星期一。第十四頁，共五十一頁。Contrastenhancement,Yes/No當(dāng)前44頁，共51頁，星期一。Grosstotalresection第二十八頁，共五十一頁。第三十七頁，共五十一頁。它像什么：腫瘤、非腫瘤？當(dāng)前2頁，共51頁，星期一。FA&FTtechswasusedforDTI當(dāng)前44頁，共51頁，星期一。LawM,2003當(dāng)前35頁，共51頁，星期一。第二十四頁，共五十一頁。年齡≤40yrs >40yrs病史和臨床鑒別有困難者，病灶進(jìn)行增大、增強(qiáng)者（點(diǎn)狀）MaintumorlocationpMR可檢測局灶血供瘤樣脫髓鞘病:rCBVrCBV<1.75C當(dāng)前15頁，共51頁，星期一。第十五頁，共五十一頁。pMR（SE）LevMH,20041.3±0.6>1.5>1.5星形瘤少枝惡少枝當(dāng)前16頁，共51頁，星期一。第十六頁，共五十一頁。pMR（GRE）6m12mLGG→HGG(Olig)當(dāng)前17頁，共51頁，星期一。第十七頁，共五十一頁。rCBVGRESELGG(40)HGG(126)LGG(9)*HGG(13)值0.77-9.840.96-19.8<1.5>1.5均值2.145.181.52.9SD1.673.291.11.5P<0.001<0.1(LawM2003,Lev2004)*不包括少枝，1.3±0.6（LGG），3.1±1.7（HGG）少枝LGG半數(shù)>1.5當(dāng)前18頁，共51頁，星期一。第十八頁，共五十一頁。rCBV準(zhǔn)確性LGG69%，HGG96%腫瘤總CBV腫瘤毛細(xì)管CBV當(dāng)前19頁，共51頁，星期一。第十九頁，共五十一頁。可提高敏感率和特異率rCBV+MRS當(dāng)前20頁，共51頁，星期一。第二十頁，共五十一頁。PE/CTPET/CT，PE/MR：檢測局灶代謝示蹤劑：18F-FDG（糖），11C-MET（20’），18F-FET（110’）半衰期：FET110’，MET20’病灶/腦（L/B）：≥1.5當(dāng)前21頁，共51頁，星期一。第二十一頁，共五十一頁。PET/MRI隨訪5年，無變化<L/B=1.0當(dāng)前22頁，共51頁，星期一。第二十二頁，共五十一頁。PET預(yù)測進(jìn)展病灶進(jìn)行發(fā)展，PET先于常規(guī)MRGBM2月后2.4(L/B)2.5當(dāng)前23頁，共51頁，星期一。第二十三頁，共五十一頁。注意點(diǎn)目前影像學(xué)檢查有效但不完善敏感率和特異率與選擇閾值有關(guān)，閾值高敏感性則低，特異性則高須聯(lián)合，須動態(tài)應(yīng)用，且多屬EBMIII級敏感率（%）特異率（%）常規(guī)MR72.565MRS74.262.5rCBV9557.5PET67-9468-92當(dāng)前24頁，共51頁，星期一。第二十四頁，共五十一頁。觀察等待還是積極處理迄今無高級別EBM僅是回顧性、病例、病例對照報(bào)告（III級）當(dāng)前25頁，共51頁，星期一。第二十五頁，共五十一頁。觀察等待1990-2011，敘述性病例復(fù)習(xí)，九篇共72例W/W（16例）：無進(jìn)展，31%病例縮小或消失手術(shù)（56例）：49%好，25%瘤進(jìn)展，13%再手術(shù)，7%死亡結(jié)論：偶發(fā)LGG宜定期MR或PET隨訪，應(yīng)等待出現(xiàn)癥狀或腫瘤增大或PET（+）才手術(shù)（ShahAH,2011）當(dāng)前26頁，共51頁，星期一。第二十六頁，共五十一頁。早期手術(shù)法國多中心回顧研究（1992-2009）

47例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P<0.001）

OS↑（P=0.04） 進(jìn)展和惡變無差別（PalludS，2010）美國單中心回顧性研究（1999-2010）

35例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P=0.001）

OS↑（P=0.039） 進(jìn)展和惡變無差別（PottsMB，2012）當(dāng)前27頁，共51頁，星期一。第二十七頁，共五十一頁。早期手術(shù)挪威兩中心對照回顧研究（1998-2009） 醫(yī)院A：W/W66例，活檢后觀察，出現(xiàn)癥狀或瘤增大時手術(shù) 醫(yī)院B：早期手術(shù)87例 結(jié)果：1.兩組病人除A組活檢多外，無差別

2.5年OS，60%：74%，RR1.8 （95%C11.1~2.9P=0.03）

3.惡變：56%，37%CP=0.02（JakolaAS，2012）當(dāng)前28頁，共51頁，星期一。第二十八頁，共五十一頁。

IDLGGsSymptomaticLGGsp-valueNo.ofcases24198

ReasonsforimaginginIDLGGs(%)

Trauma11(45.8)-

Dizziness7(29.2)-

Headache6(25.0)-

Clinicalcharacteristics

Meanageatdiagnosis(years)42.4±2.539.0±0.70.117Sex,Male/Female13/11118/800.610MedianpreoperativeKPS10090＜0.001Radiologicalfindings

Maintumorlocation

0.362

Frontal16120

Temporal345

Parietal416

Occipital16

Insular011

Biomarker？？？華山病例回顧性LGG2000年1月~2004年12月，222例當(dāng)前29頁，共51頁，星期一。第二十九頁，共五十一頁。

IDLGGsSymptomaticLGGsp-valueMeantumorvolume(cm3)22.7±5.065.2±5.60.010Contrastenhancement,Yes/No7/9

74/67

0.508Midlineshift,Yes/No1/16

66/44

＜0.001

Eloquentareainvolvment2/22

112/85

＜0.001

Pathologicalclassification

＜0.001

Grade2Astrocytoma7128

Grade2Oligodendroglioma654

Grade2Oligoastrocytoma1113

Ganglioglioma02

Surgicaltreatment

0.032Grosstotalresection22141Subtotalorpartialresection257

當(dāng)前30頁，共51頁，星期一。第三十頁，共五十一頁。Figure1Kaplan-MeiersurvivalcurvesforOSinpatientswithIDLGGsandSymptomaticLGGsOS(yrs)5y8y10yIDLGG87.5%83.3%75%SLGG71.6%58.7%50.7%IDHmutation95.7%(22/23)1p/19qco-deletion69.6%(16/23)當(dāng)前31頁，共51頁，星期一。第三十一頁，共五十一頁。DoesW/Wjustify?20022005200720082011術(shù)前2011術(shù)后2013-72013-11當(dāng)前32頁，共51頁，星期一。第三十二頁，共五十一頁。華山方案病灶≤10mm，常規(guī)MR隨訪病灶>10mm+T1點(diǎn)狀增強(qiáng)→MRS，pMR，PET或活檢、手術(shù)病灶>10mm+MRS，pMR，PET→手術(shù)、活檢當(dāng)前33頁，共51頁，星期一。第三十三頁，共五十一頁。華山方案當(dāng)前34頁，共51頁，星期一。第三十四頁，共五十一頁。IDLGG特征是癥狀LGG的早期，瘤較小病理：同有癥狀LGG生物學(xué)行為：同有癥狀（？）年輕，女性多見（LGG數(shù)據(jù)庫男多）多在非功能區(qū)，少增強(qiáng)（MR）多能手術(shù)全切OS比有癥狀者好當(dāng)前35頁，共51頁，星期一。第三十五頁，共五十一頁。影響LGG預(yù)后因素 低危 高危年齡≤40yrs >40yrsKPS≥70 <70腫瘤<6cm >60cm中線不移位 移位神經(jīng)缺失：無 有少枝，混合少枝 星形1p19q缺失，IDH突變，TERT突變 無當(dāng)前36頁，共51頁，星期一。第三十六頁，共五十一頁。最大安全程度切除腫瘤神經(jīng)導(dǎo)航(II級)術(shù)中影像導(dǎo)航(II級)fMRI、DTI、MRS電刺激（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）術(shù)中熒光顯示腫瘤邊界當(dāng)前37頁，共51頁，星期一。第三十七頁，共五十一頁。DTI-basedfunctionalnavigationProspective,randomizedcontrolledstudy238patcgliomasinvolvingPTFA&FTtechswasusedforDTI(WuJS,etal.Neurosurg2007,61:935)當(dāng)前38頁，共51頁，星期一。第三十八頁，共五十一頁。（II級）當(dāng)前39頁，共51頁，星期一。第三十九頁，共五十一頁。神經(jīng)導(dǎo)航外科BOLD技術(shù)

皮層電刺激當(dāng)前40頁，共51頁，星期一。第四十頁，共五十一頁。療效比較例數(shù)不全切除全切除輕度致癱*

(肌力下降1~2度)重度致癱*

(肌力下降≥3度)無手術(shù)致癱組別對照組2811(39.8%)17(60.7%)8(28.6%)12(42.8%)8(28.6%)試驗(yàn)組309(13.3%)26(86.7%)6(20.0%)1(3.3%)23(76.7%)KPS（3月）（II級）當(dāng)前41頁，共51頁，星期一。第四十一頁，共五十一頁。應(yīng)用DTI和fMR注意事項(xiàng)目前DTI技術(shù)低估實(shí)際傳導(dǎo)束，特別交叉纖維，加之術(shù)中腦移位可影響其定位準(zhǔn)確性。對策：加用皮層下直流電刺激；其外5-10mm解剖fMR不代表神經(jīng)元活動，僅是其毛細(xì)管Hb變化。對策：加用皮層直流電刺激當(dāng)前42頁，共51頁，星期一。第四十二頁，共五十一頁。（Ganslandt2005）腫瘤邊界界定當(dāng)前43頁，共51頁，星期一。第四十三頁，共五十一頁。3T-3DMRS：界定腫瘤邊界當(dāng)前44頁，共51頁，星期一。第四十四頁，共五十一頁。膠質(zhì)瘤MRS全切當(dāng)前45頁，共51頁，星期一。第四十五頁，共五十一頁。當(dāng)前37頁，共51頁，星期一?；仡櫺訪GG2000年1月~2004年12月，222例第三十四頁，共五十一頁。Midlineshift,Yes/NoNeurosurg2007,61:935)當(dāng)前21頁，共51頁，星期一。惡變：56%，37%CP=0.年齡≤40yrs >40yrs當(dāng)前24頁，共51頁，星期一。第三十八頁，共五十一頁。DTI-basedfunctionalnavigation對策：加用皮層直流電刺激LawM,2003LevMH,2004第二十三頁，共五十一頁。FLS5-A