外科護(hù)理學(xué)-燒傷護(hù)理-醫(yī)學(xué)-

燒傷護(hù)理醫(yī)學(xué)資料1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷整形科張勤 燒傷泛指各種熱力對(duì)機(jī)體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷 某些非熱力因素:電、化學(xué)物質(zhì)、射線(xiàn)等亦可使機(jī)體組織遭受一定程度的類(lèi)似燒傷的損傷醫(yī)學(xué)資料2醫(yī)學(xué)資料3為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷醫(yī)學(xué)資料4這些局部損害相類(lèi)似但都有自身的一些特點(diǎn)電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒 射線(xiàn)燒傷不僅有局部損傷,而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。燒傷創(chuàng)傷的特點(diǎn)醫(yī)學(xué)資料5燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過(guò)程復(fù)雜,時(shí)間較長(zhǎng) 創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥 大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害,發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各專(zhuān)科的并發(fā)癥,死亡率很高。醫(yī)學(xué)資料6中國(guó)燒傷治療的歷史醫(yī)學(xué)資料7傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類(lèi)歷史一樣長(zhǎng) 1958年,上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達(dá)89%,三度燒傷面積23%的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功,開(kāi)始中國(guó)現(xiàn)代燒傷治療的歷史 我國(guó)的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來(lái)有很大的促進(jìn)與發(fā)展。燒傷治療的發(fā)展方向醫(yī)學(xué)資料8 將燒傷作為創(chuàng)傷的模型,研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化 康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向,并和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān) 燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視燒傷傷情判斷醫(yī)學(xué)資料9燒傷傷情判斷醫(yī)學(xué)資料10決定燒傷嚴(yán)重程度的因素:燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時(shí)處理創(chuàng)面有否污染燒傷嚴(yán)重程度估計(jì)醫(yī)學(xué)資料11燒傷面積的估計(jì)方法:燒傷面積的估計(jì)方式燒傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來(lái)表示用以估計(jì)燒傷面積的方法手掌法九分法Lund-Browder圖表法醫(yī)學(xué)資料12手掌法 無(wú)論年齡大小或性別差異,以病人自已的手五指并攏,整個(gè)手所占面積為體表面積的1%,此法可估計(jì)較小面積的燒傷醫(yī)學(xué)資料13中國(guó)九分法 成人頭、面、頸面積為9%,雙上肢面積為18%（2個(gè)9%）,軀于包括會(huì)陰面積為27%（3個(gè)9%）,雙下肢含臀部面積為46%（5個(gè)9%+1%）,共為11×9%+1%=100%醫(yī)學(xué)資料14兒童燒傷面積估計(jì)頭面部=9+（12-年齡）下肢=41-（12-年齡）醫(yī)學(xué)資料15Lund-Brouder圖表法 由于年齡因素,采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人,計(jì)算較準(zhǔn)確,此法亦將兒童生長(zhǎng)發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi)醫(yī)學(xué)資料16燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷一般采用三度四分法,即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。醫(yī)學(xué)資料17皮膚結(jié)構(gòu)皮膚:表皮和真皮層醫(yī)學(xué)資料18醫(yī)學(xué)資料19I度燒傷——紅斑性燒傷醫(yī)學(xué)資料20 僅損傷表皮淺層?；准?xì)胞未損傷。皮膚發(fā)紅,傷后3天左右紅、腫、痛消失,脫屑愈合淺II度燒傷——水皰性燒傷傷及表皮和真皮乳頭層。 表皮與真皮間有血漿樣液體聚積,形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色,間有鮮紅斑點(diǎn)劇痛,局部水腫明顯無(wú)嚴(yán)重感染,傷后2周內(nèi)愈合,愈合后有色素沉著醫(yī)學(xué)資料21醫(yī)學(xué)資料22深I(lǐng)I度燒傷醫(yī)學(xué)資料23損傷深達(dá)真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見(jiàn)基底蒼白質(zhì)地較韌 創(chuàng)面逐漸干燥后可見(jiàn)微小血管網(wǎng)柱塞,感覺(jué)遲鈍醫(yī)學(xué)資料24醫(yī)學(xué)資料25 一般3-4周愈合,愈合后表皮脆弱較薄,易破損,易感染形成小膿皰,可留有增生性疤痕醫(yī)學(xué)資料26III度燒傷——焦痂性燒傷醫(yī)學(xué)資料27全層皮膚受損:包括深達(dá)皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹(shù)枝狀栓塞血管皮膚無(wú)彈性、無(wú)感覺(jué) 三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落,基底形成肉芽組織,周?chē)掀べ樾?、?chuàng)面收縮才能愈合 愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月,較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合醫(yī)學(xué)資料28醫(yī)學(xué)資料29醫(yī)學(xué)資料30燒傷深度鑒別醫(yī)學(xué)資料31燒傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)根據(jù):燒傷面積深度可將燒傷分為輕、中、重和特重四類(lèi)醫(yī)學(xué)資料32 輕度燒傷:總面積在10%以下的二度燒傷(0-9) 中度燒傷:總面積在11%-30%(10-29)之間或三度燒傷面積在9%以下(<10)醫(yī)學(xué)資料33重度燒傷醫(yī)學(xué)資料34 總面積在31%-50%(30-49)之間或三度面積在10%-19%之間或燒傷面積不足 31%但有下列情況者:1）全身情況嚴(yán)重或者休克2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者） 特重?zé)齻?總面積50%以上或三度燒傷面積達(dá)到20%以上者醫(yī)學(xué)資料35燒傷程度鑒別醫(yī)學(xué)資料36燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時(shí)等,亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程度的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)資料37燒傷病理生理醫(yī)學(xué)資料38急性滲出期醫(yī)學(xué)資料39為什么出現(xiàn)不同反應(yīng)？機(jī)體反應(yīng)醫(yī)學(xué)資料40急性感染期醫(yī)學(xué)資料41燒傷感染演變過(guò)程內(nèi)源性感染:細(xì)菌可通過(guò)呼吸道、腸道等進(jìn)入循環(huán),播散至各臟器醫(yī)學(xué)資料42我們平時(shí)所見(jiàn)傷口或創(chuàng)面醫(yī)學(xué)資料43黑色期

全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液或者傷口中充滿(mǎn)血凝塊醫(yī)學(xué)資料44黃色期 傷口較淺或者深的傷口淺表壞死溶解,但有壞死組織,可以和正常組織交織或有纖維滲出醫(yī)學(xué)資料45紅色期——壞死組織基本脫凈 傷口壞死組織脫干凈,傷口基底肉芽組織生長(zhǎng)醫(yī)學(xué)資料46白色期

肉芽組織以及及新生的上皮組織生長(zhǎng)醫(yī)學(xué)資料47醫(yī)學(xué)資料48傷口愈合的病理生理過(guò)程醫(yī)學(xué)資料49痕形成期醫(yī)學(xué)資料50醫(yī)學(xué)資料51醫(yī)學(xué)資料52小燒傷處理醫(yī)學(xué)資料53小燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮?尤其是任何易燃物質(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類(lèi)的衣褲小燒傷急診處理:醫(yī)學(xué)資料54創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除 創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物——1%磺胺啶銀霜,然后覆以多層棉紗患者回家前應(yīng)該做到的重要事情:醫(yī)學(xué)資料55應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類(lèi)毒素和青霉素小面積燒傷的進(jìn)一步治療醫(yī)學(xué)資料56 小面積燒傷表淺且無(wú)吸入性損傷者可在門(mén)診治療治療時(shí)應(yīng)有詳盡的病史和體檢 門(mén)診隨訪(fǎng)要注意有無(wú)創(chuàng)面感染,進(jìn)一步評(píng)估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理那些患者需要住院治療醫(yī)學(xué)資料57成人淺Ⅱ度燒傷大于10%體表面積幼兒燒傷大于5%體表面積存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計(jì)不能在3周自愈者面、頸、會(huì)陰、手或足燒傷較深者

如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜大面積燒傷患者的處理醫(yī)學(xué)資料58大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為Airway,保持氣道通暢B為Breathing,應(yīng)予以吸氧 C為Circulation,即開(kāi)放靜脈立即輸液支持循環(huán)燒傷急診處理在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意——思路和行動(dòng)有條不紊醫(yī)學(xué)資料59處理步驟:保持吸入性損傷患者呼吸道通暢,必要時(shí)作氣管插管或施行氣管切開(kāi)術(shù)排除合并傷,如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡(jiǎn)單了解病史估計(jì)燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度,制訂液體復(fù)蘇方案隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)資料60根據(jù)液體復(fù)蘇方案,記錄每小時(shí)實(shí)際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管（1ml/hr)在休克初步糾正,全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開(kāi)減壓包扎醫(yī)學(xué)資料61醫(yī)學(xué)資料62應(yīng)用抗生素:注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染采集血液樣本測(cè)定血紅蛋白,血細(xì)胞容積,血型和交叉反應(yīng)醫(yī)學(xué)資料63化學(xué)燒傷的急診處理用大量流動(dòng)沖洗創(chuàng)面,沖洗時(shí)間宜長(zhǎng),可達(dá)半小時(shí)以上磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣,輕輕清洗磷粒子,再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害注意防止化學(xué)物中毒醫(yī)學(xué)資料64燒傷休克和液體復(fù)蘇醫(yī)學(xué)資料65血管內(nèi)外液體流動(dòng)的影響因素組織間隙留住液體的力量:組織細(xì)胞間隙膠體滲透壓血漿靜水壓血漿滯留液體的力量:組織細(xì)胞間隙靜水壓血漿膠體滲透壓短暫影響因素:血漿晶體滲透壓組織細(xì)胞間隙晶體滲透壓66醫(yī)學(xué)資料燒傷休克屬低血容量性休克醫(yī)學(xué)資料67燒傷直接因素: 組織遭熱力損傷后，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。 組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強(qiáng)的結(jié)合使體液進(jìn)一步滯留在組織間隙， 血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進(jìn)這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，使容量進(jìn)一步下降休克狀況的進(jìn)一步發(fā)展 循環(huán)血容量減少,血漿滲出,使血液濃縮,血流減慢,血液呈高凝狀態(tài) 細(xì)胞缺氧,鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 水份亦隨時(shí)之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),增加了細(xì)胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙,組織有效灌注量不足,細(xì)胞缺氧受損醫(yī)學(xué)資料68 嚴(yán)重?zé)齻?不但燒傷部位微血管通透性增加,遠(yuǎn)隔沒(méi)有燒傷部位也會(huì)發(fā)生這種變化,成為燒傷全身反應(yīng)的一部分醫(yī)學(xué)資料69液體外滲的速度和量醫(yī)學(xué)資料70 燒傷后最初2小時(shí)單位時(shí)間內(nèi)血漿滲出的速度最快 傷后16小時(shí)后毛細(xì)血管通透達(dá)到頂峰,滲出的量的也最多,組織水腫明顯。 傷后36-48小時(shí),毛細(xì)血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少,水腫形成減慢。這種滲出變化提示我們:醫(yī)學(xué)資料71 燒傷后應(yīng)該盡早開(kāi)始復(fù)蘇,傷后2小時(shí)至關(guān)重要 在燒傷后16小時(shí)內(nèi),應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點(diǎn),加快容量復(fù)蘇 燒傷后36-48小時(shí)應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時(shí)間段落燒傷液體復(fù)蘇公式的來(lái)源和目的醫(yī)學(xué)資料72 目的:使循環(huán)血量和細(xì)胞補(bǔ)液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài) 來(lái)源:這些公式對(duì)燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補(bǔ)充量的估計(jì)基本一致，而對(duì)血漿和蛋白喪失如何補(bǔ)給卻有所不同，從而分膠晶體補(bǔ)液公式和晶體補(bǔ)液公式兩種補(bǔ)充什么醫(yī)學(xué)資料73 晶體液復(fù)蘇:乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液 高張鹽溶液:早期輸入時(shí)水腫較少，但可使細(xì)胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液 5%碳酸氫鈉溶液:休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時(shí)堿化尿液 血漿:血漿可補(bǔ)充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時(shí)常發(fā)生貧血，可輸以全血醫(yī)學(xué)資料74 人體白蛋白:人體白蛋白在5%濃度時(shí)可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補(bǔ)充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補(bǔ)液手段的，但代價(jià)太高，不能普及醫(yī)學(xué)資料75第一個(gè)24小時(shí)液體復(fù)蘇量醫(yī)學(xué)資料76第二個(gè)24小時(shí)液體復(fù)蘇量醫(yī)學(xué)資料77有了復(fù)蘇公式，醫(yī)護(hù)可以睡覺(jué)了嗎？ 公式只是對(duì)燒傷早期復(fù)蘇的一個(gè)預(yù)計(jì)量 隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類(lèi)應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng),個(gè)體化液體復(fù)蘇醫(yī)學(xué)資料78怎樣知道液體復(fù)蘇的效果？醫(yī)學(xué)資料79神志精神狀態(tài): 患者安靜，沒(méi)有過(guò)多主訴表示容量復(fù)蘇有效 煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液脈搏 脈搏細(xì)速,心率達(dá)140次/分以上,四肢肢端溫度低,毛細(xì)血管充盈不良,提示血容量度不足。 液體復(fù)蘇有效時(shí),心率維持在100-120次/分,末梢皮膚溫暖,且橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。醫(yī)學(xué)資料80什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo)醫(yī)學(xué)資料81在腎功能尚未受到影響時(shí),成人尿量應(yīng)維持于30-50ml/小時(shí)兒童1ml/小時(shí)/公斤體重血?dú)夥治鰺o(wú)吸入性損傷時(shí) 患者出現(xiàn)低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能 持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來(lái)的細(xì)胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚,醫(yī)學(xué)資料82液體復(fù)蘇是一個(gè)危險(xiǎn)過(guò)程醫(yī)學(xué)資料83 在缺乏監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí),大量快速的液體輸入是一個(gè)危險(xiǎn)的過(guò)程液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥液體復(fù)蘇的并發(fā)癥肺水腫急性腎功能衰竭醫(yī)學(xué)資料84小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問(wèn)題醫(yī)學(xué)資料85延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐小結(jié)醫(yī)學(xué)資料86組織間隙和血液間液體是如何流動(dòng)的？燒傷后為什么會(huì)發(fā)生低血容量性休克？液體復(fù)蘇的主要成分是什么？液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么？什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護(hù)燒傷創(chuàng)面處理醫(yī)學(xué)資料87燒傷創(chuàng)面處理的目的:正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合創(chuàng)面急診處理的目的:清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染醫(yī)學(xué)資料88燒傷創(chuàng)面的急診室處理急診清創(chuàng)時(shí)機(jī):

應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開(kāi)始,患者循環(huán)穩(wěn)定后吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢

危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理醫(yī)學(xué)資料89急診清創(chuàng)做什么?醫(yī)學(xué)資料90鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮 對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流,無(wú)菌的水皰皮可不予去除急診創(chuàng)面用藥醫(yī)學(xué)資料91 凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜:適用于各種創(chuàng)面生物敷料:淺度燒傷的良好選擇創(chuàng)面用藥后怎么辦:醫(yī)學(xué)資料92創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療

創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸