中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文一、背景說(shuō)明中醫(yī)內(nèi)科作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，強(qiáng)調(diào)通過(guò)整體觀念和辨證施治來(lái)治療疾病。在住院病歷的書(shū)寫(xiě)中，準(zhǔn)確記錄患者的病情、診斷、治療方案及療效評(píng)估，不僅是醫(yī)療工作的基本要求，也是保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本文將通過(guò)一例中醫(yī)內(nèi)科住院病歷的范文，詳細(xì)闡述病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)、臨床觀察及改進(jìn)措施。二、病例資料患者基本信息：姓名：張某性別：男年齡：58歲住院號(hào)：2023001入院日期：2023年10月1日主訴：乏力、食欲減退、腹脹伴便秘1個(gè)月三、現(xiàn)病史患者于1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴隨腹脹及便秘，癥狀逐漸加重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予中藥調(diào)理，效果不明顯。入院前3天，患者出現(xiàn)心悸、失眠，夜間多次起夜，伴有口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀?；颊邿o(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽、胸痛等不適，既往無(wú)重大疾病史，家族無(wú)遺傳病史。四、體格檢查入院時(shí)體格檢查結(jié)果如下：一般情況：神志清醒，精神狀態(tài)尚可，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。皮膚：無(wú)黃疸、無(wú)皮疹。心肺：心音清，心律齊，未聞及雜音；肺部呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部：平坦，觸痛陰性，腸鳴音正常，肝脾未觸及。舌苔：薄黃，舌質(zhì)紅。脈象：細(xì)數(shù)。五、輔助檢查入院后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，結(jié)果如下：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白輕度降低。2.生化檢查：肝腎功能正常，血糖正常。3.腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，腸道氣體增多。六、診斷根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為“脾虛濕盛型便秘”。七、治療方案1.中藥治療處方：四君子湯加減組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、枳殼、當(dāng)歸、黃芪。功效：健脾益氣，理氣消脹，潤(rùn)腸通便。2.針灸治療針刺足三里、氣海、內(nèi)關(guān)等腧穴，促進(jìn)脾胃功能，改善消化吸收。3.飲食調(diào)理建議患者多食用易消化的食物，如小米粥、紅棗、蜂蜜等，避免生冷、油膩食物。八、療效評(píng)估經(jīng)過(guò)一周的治療，患者癥狀明顯改善，乏力感減輕，食欲恢復(fù)，腹脹及便秘癥狀緩解。復(fù)查舌苔由薄黃轉(zhuǎn)為薄白，脈象由細(xì)數(shù)轉(zhuǎn)為滑緩?；颊邔?duì)治療表示滿意，愿意繼續(xù)接受中醫(yī)治療。九、存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施在本次住院治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：1.病歷書(shū)寫(xiě)不夠規(guī)范部分醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，未能?chē)?yán)格按照規(guī)范要求，導(dǎo)致信息遺漏。建議定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)能力。2.患者溝通不足在治療過(guò)程中，患者對(duì)中醫(yī)治療的理解不足，影響了治療的配合度。建議加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向