血液病患者感染的特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

概述近年來由于抗生素廣泛應(yīng)用于感染疾病后，各種耐藥菌株增多,細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性也相應(yīng)增加不熟悉抗生素藥理作用而不正確選用抗生素的例子在臨床上并非少見，既延誤病情，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第一頁，共四十八頁。概述血液系統(tǒng)疾病，特別是惡性血液病患者，多處于免疫功能抑制/低下狀態(tài)，極易遭受各類微生物感染。如若治療不當(dāng)/不及時(shí)，不但影響治療計(jì)劃，甚至危及患者長期生存。第二頁，共四十八頁。血液病患者

感染的特點(diǎn)第三頁，共四十八頁。免疫功能缺陷黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.第四頁，共四十八頁。防御屏障破壞黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.第五頁，共四十八頁。造血干細(xì)胞移植黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.第六頁，共四十八頁。其他年齡：老年器官功能障礙營養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》,2008(10),577-579.第七頁，共四十八頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)1、感染的臨床表現(xiàn)極不典型患者感染常無相應(yīng)的癥狀及體征肺炎患者的X線檢查也可陰性發(fā)熱可能成為唯一的感染表現(xiàn)病原體檢測(cè)也困難多次血液、體液等標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的陽性率很低常給診斷帶來困難

第八頁，共四十八頁。2、反復(fù)感染、機(jī)會(huì)性感染、院內(nèi)感染以及復(fù)合感染多見。復(fù)合感染多見于長期應(yīng)用廣譜抗生素者、惡性腫瘤、白血病等患者

血液病患者感染的臨床特點(diǎn)第九頁，共四十八頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)3、病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌為主感染的致病菌中目前仍以細(xì)菌為主，

尤其是革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、克雷白桿菌及腸桿菌為常見。近年來革蘭陽性球菌感染呈上升趨勢(shì),

特別是多重耐藥的金葡菌(MRSA)的出現(xiàn)，給患者帶來很大威脅，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)耐青霉素的肺炎球菌,已引起臨床重視。第十頁，共四十八頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)3、病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌為主厭氧菌感染雖不占重要地位,但亦常見于胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染。免疫功能受損是結(jié)核感染的易感因素，真菌和病毒感染的發(fā)病率亦較正常者高。真菌中以念珠菌和曲菌為多,占院內(nèi)血液病感染的10%。巨細(xì)胞病毒感染常有致命危險(xiǎn)。第十一頁，共四十八頁。血液科致病原分布文細(xì)毛,任南&吳安華etal.(2005).白血病患者醫(yī)院感染1310株病原菌分布及耐藥性分析.

在血液科感染的致病菌中，革蘭陰性菌感染占46％，在治療過程中，應(yīng)予以充分重視主要的革蘭陰性致病菌為：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬等第十二頁，共四十八頁。4、血液病常見

感染部位：第十三頁，共四十八頁。血液科感染性疾病的主要種類田丁，中國抗生素雜志2010年8月第29卷第8期，462－464感染性疾病例次數(shù)感染性疾病例次數(shù)敗血癥16皮膚感染21呼吸道感染94顱內(nèi)感染2腸道和肛周感染31高熱、未明27合計(jì)191次/184例血液系統(tǒng)疾病合并感染中，以呼吸系統(tǒng)感染居多，占50％左右，其中肺炎74例第十四頁，共四十八頁。5×109/L以下時(shí)，即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)抗生素的濫用往往會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的增多卻并沒使感染率下降血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療減少感染的最好措施是預(yù)防，使用抗生素預(yù)防感染僅在非常有限的人群中才起作用。血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).第十四頁，共四十八頁。伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑第二十六頁，共四十八頁。血液病患者感染的

經(jīng)驗(yàn)性治療病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈炎等一般要根據(jù)病情、既往用藥情況、也有大量的研究表明，常規(guī)加用糖肽類抗生素會(huì)導(dǎo)致腸球菌耐藥的增加抗生素的濫用往往會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的增多卻并沒使感染率下降3℃，同時(shí)ANC在0.血液病常見感染部位口腔感染相當(dāng)多見，主要由白色念珠菌引起，表現(xiàn)為鵝口瘡、乳白色斑塊遍及口腔粘膜、舌面及咽部，嚴(yán)重者蔓延至氣管、食管和下消化道。白色念珠菌腸炎、肛周感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎是消化道感染的主要表現(xiàn)。

第十五頁，共四十八頁。血液病常見感染部位繼發(fā)性肺炎在血液病患者中亦相當(dāng)多見

致病菌以革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等為主其次是革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腸球菌等兒童患者以金黃色葡萄球菌多見。真菌性肺炎癥狀常不明顯，發(fā)熱不高，多為白色念珠菌或曲霉菌感染。第十六頁，共四十八頁。血液病常見感染部位尿路感染主要由綠膿桿菌，奇異變形桿菌、大腸桿菌引起,尿路感染的臨床癥狀不一定出現(xiàn)。敗血癥多屬院內(nèi)感染，病原菌以人體內(nèi)源性條件致病菌或醫(yī)院內(nèi)存在的細(xì)菌多見，如葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌和真菌等，這些病原菌耐藥程度高。真菌性敗血癥一般有肺、腸道或尿路的真菌感染史。

第十七頁，共四十八頁。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)血液病患者一旦發(fā)生感染，往往來勢(shì)兇猛，病情比較嚴(yán)重，如治療不當(dāng)或不及時(shí)治療常遭致惡果此類感染致病菌檢出率低，臨床上常常不能及時(shí)明確感染的病原體,同時(shí)在時(shí)間上也不能等待病菌檢查結(jié)果第十八頁，共四十八頁。應(yīng)該首先根據(jù)病史、體檢的初步資料結(jié)合所在工作醫(yī)院、科室的既往病原體分布狀況以及血液病感染的特點(diǎn)判斷感染的類型、部位和可能的病原體在進(jìn)行病原體檢查的同時(shí),爭(zhēng)取時(shí)間盡量開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(EAT)。血液病患者感染的臨床特點(diǎn)第十九頁，共四十八頁。血液病患者感染的

經(jīng)驗(yàn)性治療第二十頁，共四十八頁。針對(duì)血液病患者感染的治療的最重要的共識(shí)：在發(fā)熱開始時(shí)就盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，而不能機(jī)械等待病原學(xué)結(jié)果而貽誤病情。共識(shí)第二十一頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療NCCN發(fā)布的指南推薦口腔溫度超過38℃持續(xù)1小時(shí)或單次超過38.3℃，同時(shí)ANC在0.5×109/L以下，或者ANC雖在0.5-1.0×109/L之間，但預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)會(huì)下降至0.5×109/L以下時(shí)，即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

何時(shí)開始第二十二頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥選擇應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：

1先前的抗生素治療史2細(xì)菌耐藥情況3疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間4粒缺期程度及長短5伴隨疾病6介入導(dǎo)管的情況7當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)院的常見致病細(xì)菌譜和對(duì)抗生素敏感性第二十三頁，共四十八頁。治療性用藥

（1）經(jīng)驗(yàn)性用藥：應(yīng)選用新型廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥，要重拳出擊！先用“低檔”逐漸升級(jí)屬誤區(qū)。

（2）盡早采樣作細(xì)菌培養(yǎng)

（3）用藥三天后臨床無好轉(zhuǎn)，即使細(xì)菌培養(yǎng)支持還要考慮調(diào)整（4）不要忽視其他綜合治療

（5）密切觀察有關(guān)毒副作用第二十四頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療選用抗菌素的原則是

廣譜、高效和低毒

使用一種廣譜抗菌素的單藥方案使用兩者抗菌素的聯(lián)合方案第二十五頁，共四十八頁。單藥方案單一用藥EAT是選用目前抗菌譜最廣、療效高,體內(nèi)分布廣的抗生素為首選藥物目前代表性的藥物類有新一代喹諾酮類,第三、四代頭孢菌素,碳青霉烯類抗生素代表性的藥物有來立信、舒普深、泰能第二十六頁，共四十八頁。單藥方案這類藥物的特點(diǎn)是抗菌譜很廣，體內(nèi)分布廣，長效，殺菌力強(qiáng)，耐藥菌極少，對(duì)腎功能損害輕是目前臨床評(píng)價(jià)很高，被認(rèn)為是能代替氨基糖甙類的三種抗生素。第二十七頁，共四十八頁。單藥方案以泰能為例,這是迄今為止抗菌譜最廣、組織分布廣、抗菌作用最強(qiáng)、耐藥菌極少的抗生素實(shí)際上已包含目前臨床上所有有意義的病原菌對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，需氧菌和厭氧菌以及多重耐藥或產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有良好的抗菌作用。

第二十八頁，共四十八頁。據(jù)北醫(yī)大附院臨床經(jīng)驗(yàn)證明選用上述三種抗生素之一作為單一抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療,療效肯定有效率分別達(dá)85.2%、92.5%、98%。

單藥方案第二十九頁，共四十八頁。聯(lián)合方案聯(lián)合用藥的目的旨在擴(kuò)大抗菌譜,發(fā)揮各抗生素之間的協(xié)同作用以及延緩耐藥菌株的發(fā)生增強(qiáng)抗菌效應(yīng)，幾乎達(dá)到滿意的治療效果。

第三十頁，共四十八頁。血液病患者感染的

經(jīng)驗(yàn)性治療聚肌胞、重組γ-干擾素繼發(fā)性肺炎在血液病患者中亦相當(dāng)多見發(fā)熱可能成為唯一的感染表現(xiàn)病情惡化或出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)第三十二頁，共四十八頁。敗血癥多屬院內(nèi)感染，病原菌以人體內(nèi)源性條件致病菌或醫(yī)院內(nèi)存在的細(xì)菌多見，如葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌和真菌等，這些病原菌耐藥程度高。危及生命的感染，費(fèi)用并不是影響抗菌素選用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。此類感染致病菌檢出率低，臨床上常常不能及時(shí)明確感染的病原體,同時(shí)在時(shí)間上也不能等待病菌檢查結(jié)果（1）經(jīng)驗(yàn)性用藥：應(yīng)選用新型廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥，要重拳出擊！3疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間廣譜、高效和低毒也有大量的研究表明，常規(guī)加用糖肽類抗生素會(huì)導(dǎo)致腸球菌耐藥的增加白血病患者醫(yī)院感染1310株病原菌分布及耐藥性分析.血液病患者感染的臨床特點(diǎn)血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素的聯(lián)合方案；一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素(阿莫西林－克拉維酸、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦)加一種氨基糖甙類抗生素；一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。三種聯(lián)合方案第三十一頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療單藥一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?阿莫西林克拉維酸、美洛西林、哌拉西林他唑巴坦)加一種氨基糖甙類抗生素。炭青霉烯類或廣譜頭孢菌素類（頭孢吡肟、頭孢他啶）一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。聯(lián)合第三十二頁，共四十八頁。聯(lián)合用藥與單一抗生素治療相比,

究竟哪一種形式更好？一般要根據(jù)病情、既往用藥情況、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力而定

經(jīng)驗(yàn)性治療第三十三頁，共四十八頁。如感染極重,身體狀況差,既往曾多次使用過抗生素,一般不主張采取逐步用藥,逐步升級(jí)的常規(guī)用藥方案主張一開始就采用目前最強(qiáng)的抗生素單一藥物療法在給藥途徑上采用足量和連續(xù)靜脈給藥,以保持有效的血藥濃度

經(jīng)驗(yàn)性治療第三十四頁，共四十八頁。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于初始的經(jīng)驗(yàn)性治療是否加進(jìn)糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）還有爭(zhēng)議，支持者的依據(jù)是在使用?－內(nèi)酰胺類抗生素單藥治療出現(xiàn)二重感染時(shí)，加用糖肽類抗生素常可獲得滿意的療效。也有大量的研究表明，常規(guī)加用糖肽類抗生素會(huì)導(dǎo)致腸球菌耐藥的增加

爭(zhēng)議既然G+致病微生物日益增加，經(jīng)驗(yàn)性治療是否要常規(guī)使用糖肽類抗生素呢？第三十五頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

美國感染性疾病協(xié)會(huì)主張?zhí)请念惪股貎H在高度懷疑革蘭氏陽性球菌感染患者中有針對(duì)性、有限制的使用

包括：一些皮膚、導(dǎo)管源感染或伴嚴(yán)重黏膜炎患者預(yù)防性使用抗G-抗生素后出現(xiàn)的感染糖肽類抗生素使用時(shí)機(jī)第三十六頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療還包括：

青霉素、頭孢菌素耐藥的肺炎球菌和甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA）感染引起的革蘭氏陽性球菌敗血癥感染病程中出現(xiàn)低血壓甚至感染性休克的患者糖肽類抗生素使用時(shí)機(jī)第三十七頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療體溫恢復(fù)正常未恢復(fù)治療后見下頁病原體明確

病原體不明確調(diào)整為副反應(yīng)小、花費(fèi)少的敏感抗生素，并繼續(xù)治療至少7天或培養(yǎng)顯示病原體被清除治療方案毋需調(diào)整，直至體溫正常達(dá)7天以上粒細(xì)胞極度缺乏、消化道有黏膜潰瘍、生命體征不平穩(wěn)繼續(xù)抗生素使用，直至病情穩(wěn)定或粒細(xì)胞恢復(fù)。

第三十八頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

治療3-5d后仍不退熱，可能的原因有：

1并非細(xì)菌感染2病原體對(duì)治療方案耐藥3出現(xiàn)新的感染4難于治療部位的感染(膿腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染)5血液或組織中抗生素濃度低于有效濃度6藥物反應(yīng)、靜脈炎第三十九頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療怎么辦？此時(shí)應(yīng)該第四十頁，共四十八頁。血液病患者感染的經(jīng)驗(yàn)性治療病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈