呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的

呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證(一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)張力性氣胸病人(四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭呼吸機(jī)的連接方式（一）接口或口含管（二）面罩（三）喉罩（四）氣管插管（五）氣管切開(kāi)造口置管表6-1不同年齡氣管導(dǎo)管的選擇年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）F編號(hào)氣管導(dǎo)管從唇至氣管中段的距離（cm）早產(chǎn)兒2.5～3.010～1210足月兒3.0～3.512～14111～6個(gè)月3.5～4.016116～12個(gè)月4.018122歲4.520134歲5.022146歲5.52415～168歲6.02616～1710歲6.52817～1812歲7.03018～2014歲以上7.5～1032～4220～26門(mén)齒至隆突的距離成人為28～32cm，1歲以上小兒為15～19cm。對(duì)于1歲以上的小兒，可用levine公式計(jì)算合適的插管深度(口齒至氣管中部）：年齡(歲)氣管的插入深度(cm）=2十12機(jī)械通氣方式及臨床應(yīng)用間歇正壓通氣(IPPV)IPPV也稱(chēng)機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。（1）對(duì)能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，適當(dāng)施加CPAP。但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。(三)張力性氣胸病人13呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；三、對(duì)腎血流和腎功能的影響20～2620～2610～12264．右心后負(fù)荷:282．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合。I∶E＞1∶2～3。間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV與IMV的不同點(diǎn)是具有同步裝置。SIMV的優(yōu)點(diǎn)

1．由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱(chēng)為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。（一）PEEP的主要作用1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排出。2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合。（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證1．低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。3．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。4．以COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。11(一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測(cè)量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量為15～20ml/kg；13但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。3．未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。1．由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。三、對(duì)腎血流和腎功能的影響間歇指令通氣（IMV）1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺(jué)舒服。18（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺(jué)舒服。(三)PEEP的不利影響主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高、壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對(duì)血流動(dòng)力影響。但還取決于以下因素:1．平均氣道壓:2．肺胸順應(yīng)性:3．右心前負(fù)荷:4．右心后負(fù)荷:5．PEEP使胸內(nèi)壓↑→ICP↑；門(mén)靜脈系回流障礙→消化系充血。一般清況下，PEEP成人≥15～2OcmH2O，兒童≥l2cmH2O可造成不良影響。持續(xù)氣道正壓(CPAP)：病人通過(guò)按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流＞吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力（多用對(duì)射氣流或/和球囊活瓣）使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測(cè)量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。CPAP的功能：

1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺(jué)舒服。

2．

呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉和和萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高。同時(shí)胸內(nèi)壓增加。使用CPAP注意事項(xiàng)1．只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可從2～5cmH2O開(kāi)始，根據(jù)需要可增到10～15cmH2O，最高不超過(guò)25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超過(guò)l5cmH2O，若超過(guò)2天呼吸功能仍沒(méi)恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。3．未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。PSV的特點(diǎn)1．病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定2．TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度:壓力＜2OcmH2O時(shí)，大部分TV由病人自主獲得；壓力＞3OcmH2O時(shí)，TV多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)調(diào)整通氣量的多少。3．吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺(jué)舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。呼吸機(jī)通氣對(duì)生理的影響一、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響(一)對(duì)靜脈回流的影響(二)對(duì)心輸出量的影響二、對(duì)腦血流(CBF)和顱內(nèi)壓(ICP)的影響三、對(duì)腎血流和腎功能的影響四、對(duì)肝臟的影響五、對(duì)消化系統(tǒng)的影響六、對(duì)周?chē)M織器官循環(huán)的影響呼吸機(jī)的撤離撤離的標(biāo)準(zhǔn)VC＞10～15ml/kg，TV＞5～8ml/kg，F(xiàn)EV1＞10ml/kg，最大吸氣壓＞－20cmH2O，分鐘通氣量（靜態(tài)）＜10L，每分鐘最大自主通氣量＞2×每分鐘靜息通氣量≥20L；VC、FEV1、每分鐘最大自主通氣量等指標(biāo)氧合指標(biāo)

（1）FiO2＜40%時(shí)，PaO2＞60mmHg。（2）FiO2100%時(shí)，PaO2＞300mmHg，D(A-a)O2＜300～350mmHg。二、使用機(jī)械通氣的指征（3）機(jī)械通氣方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。一般原則:COPD合并嚴(yán)重呼吸功能不全，在經(jīng)積極的抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、控制性氧療、酌情加用呼吸興奮劑等治療后(特別是已處理達(dá)24小時(shí)以上)，一般情況及呼吸功能無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。1．由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。1．持續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)；實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量為15～20ml/kg；28(一)對(duì)靜脈回流的影響I∶E＞1∶2～3。18VC、FEV1、每分鐘最大自主通氣量等指標(biāo)1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排出。門(mén)靜脈系回流障礙→消化系充血。IPPV也稱(chēng)機(jī)械控制通氣(CMV)。2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。撤離方法（一）直接撤離1.降低呼吸機(jī)條件2.撤除呼吸機(jī)3.拔除人工氣道4.鼓勵(lì)咳嗽和排痰（二）分次或間斷撤離

是針對(duì)原由慢性肺功能不全、因某種原發(fā)病對(duì)肺功能損害嚴(yán)重、或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人。1.準(zhǔn)備2.改變通氣模式（1）SIMV：呼吸次數(shù)至5次/分（2）PSV：當(dāng)壓力支持下降至一定水平或完全撤離（3）SIMV＋PSV：脫機(jī)的次數(shù)5次/分（4）CPAP：可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同3.間斷脫機(jī)4.拔除人工氣道機(jī)械通氣撤離困難的原因1.原發(fā)病因未得解除2.呼吸肌疲勞和衰弱3.肺部感染未控制4.心理障礙ARDS的呼吸機(jī)治療1.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥2.機(jī)械通氣的方法：（1）對(duì)能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，適當(dāng)施加CPAP。（2）對(duì)無(wú)咳嗽、排痰能力，或自主呼吸十分困難或微弱者，應(yīng)建立人工氣道。（3）機(jī)械通氣方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。（4）PEEP/CPAP是治療ARDS的有效手段，對(duì)提高PaO2有肯定的效果。（5）PEEP的合理調(diào)節(jié)方法：原則為在確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最低的PEEP。開(kāi)始將PEEP設(shè)定為4～5cmH2O；15分鐘后查血?dú)?；支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)1.呼吸機(jī)應(yīng)用指征（1）病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸一抑制和意識(shí)障礙。（2）出現(xiàn)明顯的呼吸肌疲勞：輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)，胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)矛盾，最大吸氣壓力明顯下降，不足-25cmH2O，TV和MV明顯減少。（3）呼吸頻率大于30次/分，在吸純氧條件下PaO2小于60mmHg，PaO2大于55mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢(shì)。（4）機(jī)體一般狀態(tài)逐漸惡化。2.采用氣管插管方法建立人工氣道3.實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量為15～20ml/kg；呼吸頻率為8～12次/分；送氣壓力不超過(guò)49～60cmH2O；吸入氧濃度≤50%；I∶E＞1∶2～3。4.通氣方式（1）應(yīng)用肌松劑者采用IPPV（2）有自主呼吸者可用SIMV+PSV（3）用PCV通氣5.關(guān)于PEEP治療傳統(tǒng)被認(rèn)為