醫(yī)務管理模塊

科室模塊管理科室管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理相關法律法規(guī)。無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、折料規(guī)范和常規(guī)。建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責、工作流程在醫(yī)院規(guī)章制度的大背景下，建立科室層面的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責，同時做到人人熟知。熟知醫(yī)院各種工作流程，按照流程處理日常事務?？剖腋鶕I(yè)需要制定適應自己的工作流程。同時做到人人熟知。應急管理明確科室需要應對的突發(fā)事件和應對策略，制定本科室的應急預案，明確各級各類人員在應急過程中的職責和行動程序。定期進行應急演練，每次演練有記錄、有總結，認真查找不足，提出改進措施。強化科室培訓與考核?？剖腋鶕煌瑢哟渭皩I(yè)的衛(wèi)生技術人員制定詳細、規(guī)范的培訓考核計劃，并認真落實；培訓考核的檔案（課件、筆記、簽到、試卷等）保存完整；科室人員熟知培訓考核內容。在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%，在崗人員參加“三基”考核合格率100%。心肺復蘇臨床路徑臨床診療指南、疾病診療規(guī)范承擔醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口寫作等政府指令性任務：對口支援?？平坦ぷ魍獬龆唐谂嘤?、學習，先到醫(yī)務科備案，培訓結束后將結業(yè)證書復印件上交至醫(yī)務科。繼教：做到每期均有筆記，全年I類學分6分，II類學分19分，年度繼教達標。定期考核，兩年一考核。科室業(yè)務學習，每月至少4此，做到人人有筆記。建立質控組織，開展質控工作。有科室質控小組年度工作方案和質控指標，并熟知、落實。有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如急危重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有床診療操作等）、重點部門（急診、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。相關醫(yī)務人員熟知并落實。定期召開質控會議，通過質控工具開展持續(xù)質量活動。醫(yī)療制度知曉和落實首診負責制三級醫(yī)師查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度危急重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度抗菌藥物分級管理制度病歷管理制度臨床用血審批制度信息安全管理制度住院診療管理醫(yī)囑制度，包括口頭醫(yī)囑的監(jiān)管。處方和用藥醫(yī)囑執(zhí)行流程，定期統計執(zhí)行正確率。用指南和規(guī)范規(guī)范診療行為。有使用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，定期更新，培訓相關人員，并在臨床工作中遵照執(zhí)行。根據病情選擇適宜的臨床檢查：遵循各種檢查和檢驗項目的適應癥；有創(chuàng)檢查前知情告知；依據檢查檢驗結果調整診療方案并計入病歷；大型設備檢查陽性率分析評價。規(guī)范使用抗菌藥物。規(guī)范使用激素類藥物和血液制劑。規(guī)范使用腫瘤化療藥等特殊藥物。規(guī)范植（介）入醫(yī)療器械的行為。病情評估，根據評估結果制定診療方案。根據診療結果適時調整方案，上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準，及時與患者溝通。會診制度出院和康復指導意見：出院指導、隨訪、出院小結。對住院超過30天的患者進行管理和評價：病情評估和原因分析；主任大查房的重點；與患者和家屬有效溝通；階段小結（交接班記錄、轉科記錄可替代階段小結）。對控制出院患者平均住院日有管理措施：各科室平均住院日控制目標；應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日相關資料。對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價：將病歷書寫培訓納入科室三基培訓；將病歷質量評價結果納入科室三基技能考核；科室質控人員定期開展質控活動。住院診療活動分級管理：診療小組組成；各級各類崗位職責和技能要求；診療質量監(jiān)督管理（院科兩級）。規(guī)范腫瘤診療活動。膳食營養(yǎng)指導：各類膳食適應癥和應用原則；膳食醫(yī)囑；營養(yǎng)與健康宣教；出院時膳食指導。手術治療管理知曉并執(zhí)行手術醫(yī)師資格準入和手術分級管理制度，定期對手術醫(yī)師資格和能力進行評價。（近三年每位手術醫(yī)師所完成的手術名稱、手術級別、例數；作為術者例數、一助例數）做好圍手術期管理，確保手術安全。術前：a：實行患者病情評估和術前討論，根據評估和討論結果制定手術治療計劃或方案；b：術前履行知情同意，包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方案等；c：重大特殊手術（包括非計劃再次手術等）履行報告審批；d：外請專家手術須有《會診邀請函》和《會診申請單》，術前討論要有專家發(fā)言，有術前查看患者記錄，手術記錄有專家簽字；d：落實手術部位標識；e：在術前小結中，對簡要病情、手術計劃（術前診斷、診斷依據、輔助檢查、術者查看患者情況、擬施手術名稱、擬施麻醉方式）、術前準備、注意事項等進行評估和總結。術中：a：落實“手術風險評估”和“手術安全核查”；b：預防性使用抗菌藥物符合規(guī)范；c：腫瘤離體組織必須做病理學檢查。術后：a：手術全過程及時、準確記錄；b：術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或授權委托的醫(yī)師開具；c：生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中；d：術后適當時間，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案；e：手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位：如發(fā)生手術并發(fā)癥，按照不良事件上報要求進行網絡上報；定級為I、II級不良事件的手術并發(fā)癥要作為重大手術并發(fā)癥進行處置；f：特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物的應用符合規(guī)范。急診手術管理：知曉并履行急診手術綠色通道流程。手術質量評價：定期分析數據變化趨勢，衡量手術治療能力和質量水平。統計數據包括：手術例數、非計劃再次手術、手術并發(fā)癥、術后感染、抗菌藥物使用。藥事管理重點質控抗菌藥物分級管理超說明書用藥I類切口預防應用抗菌藥物自帶藥品使用管理近效期藥品管理知曉培訓+落實執(zhí)行安全給藥管理制度備用藥品管理制度場外營養(yǎng)藥物使用管理規(guī)范靜脈用藥臨床管理退藥管理生物制劑臨床應用糖皮質激素臨床使用管理細胞毒性藥品臨床使用管理藥物過敏試驗管理藥品召回需冷藏保存藥品管理搶救車藥品管理高警示藥品管理處方點評制度基本藥物制度抗菌藥物臨床應用特殊使用級抗菌藥物六、臨床用血管理開展輸血培訓與考核，科室定期進行用血合理性評價。臨床用血過程管理用血前評估。輸血前進行相關檢測，進行告知并簽署知情同意書。落實臨床用血申請審核登記和用血報批登記制度。輸血過程觀察。用血后評價。嚴格落實臨床用血申請分級管理制度，掌握其流程，特別是大量用血的審批流程。臨床用血過程中嚴格執(zhí)行查對制度。掌握輸血不良反應的預防、處理措施及應急預案內容。血液質量管理監(jiān)控，發(fā)生輸血嚴重危害、不良反應時及時處理和報告。輸血病歷的管理。病案質量管理將病歷書寫培訓納入科室三基培訓。按照規(guī)范書寫門診病歷、住院病歷、急診留觀病歷。住院病歷：首頁：準確填寫首頁各項，不能有空項；入院記錄24小時內完成。主訴完整，簡明扼要，重點突出，可導出第一診斷?，F病史與主訴相符。體格檢查順序正確，記錄準確無漏項，?？撇v要有專科檢查，并記錄完整。入院、出院診斷書寫規(guī)范、合理，排列順序合理。有修正（補充）診斷的病歷中有修正（補充）診斷依據。病歷首程：首次病程記錄中有病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃、病情評估，不可照搬入院記錄，要歸納提煉，條理清楚。會診相關：會診的患者要有會診記錄單，并在規(guī)定時間內會診，應會診病歷要及時請會診。會診記錄單內容填寫完整。病程記錄中要反映會診意見及執(zhí)行情況。病例病程：上級醫(yī)師查房記錄內容充實。有分析、處理及指導診療的意見，體現教學意識。出院前一天要有上級醫(yī)師查房病程記錄并有上級醫(yī)師意見和病情變化情況。有診斷需修正、補充的，要記錄診斷依據和處理原則。特殊檢查的情況、異常檢查結果要有分析及相應處理意見。病情變化時有記錄、分析、判斷、處理及結果。對重要的治療做記錄及分析。對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明。有創(chuàng)操作或其他特殊治療有記錄。病歷中不可摹仿或替他人簽字。死亡病例：死亡前的搶救記錄在搶救結束6小時內完成，搶救記錄內容完整，要有病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名除外）內容。有搶救醫(yī)囑者要有相應的搶救記錄。手術相關：術前、術中、術后簽字、告知、病程、記錄齊全，各類表單無漏項；知情同意書：知情同意書齊全，內容填寫準確，并醫(yī)患雙方有簽字；疑難病例討論：疑難病例討論制度，討論內容無缺陷，討論結束后書寫相關病程記錄、制定下一步診療計劃。輔助檢查：住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告完整，檢查報告單與醫(yī)囑或病情相符合，各類檢查檢驗報告單粘貼規(guī)范。出院記錄：出院記錄中主要診療過程記錄內容完整，并與病歷一直，診斷與首頁的診斷一致，出院醫(yī)囑內容完整，藥物名稱、用法、用量等書寫具體，清楚。自動出院者患者（家屬）要簽字、有出院當天病程記錄；質控：各科室成立病歷質量監(jiān)控小組，科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質控醫(yī)師，病區(qū)護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室、病區(qū)病歷質量。保護病案安全，嚴格執(zhí)行復印、借閱病歷資料制度。嚴防患者信息泄露。定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師三級技能考核內容。八、醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術管理符合執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍，符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定。（1）無未經審批技術；（2）實行分級分類管理，熟知醫(yī)療技術目錄（包括高風險技術目錄）2、對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權制”和動態(tài)管理。3、對新技術、新項目進行準入、追蹤和隨訪。4、熟知并落實醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案。九、醫(yī)療服務與患者安全（一）醫(yī)療服務1、預約診療2、門診管理（1）區(qū)域管理：a：診室（檢查室）物品定位放置，處于備用狀態(tài)；窗簾、隔簾懸掛整齊、清潔；診查床整潔；診室桌面干凈；b：門診安靜，做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開、關門輕，秩序良好；c：做到一患一診室，各診室關門就診。（2）質量與服務管理：a：嚴格遵守勞動紀律，護士、醫(yī)師在開診前至少5分鐘到達崗位，做好接待前準備工作。值班人員工作時間儀表端莊，衣帽整潔；熱情接待患者，語言文明規(guī)范；c：分診準確，做好患者就診指導、咨詢工作。對老、弱及重癥患者盡量予以照顧，及時發(fā)現急癥患者優(yōu)先就診。（3）安全管理：a：嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施操作；b：嚴格執(zhí)行無菌技術操作及護理操作規(guī)范；c：污染區(qū)與清潔區(qū)有明顯標志，分區(qū)合理；d：紫外線消毒有登記，監(jiān)測有記錄，每周酒精擦拭并記錄；e：備用藥品、液體、急救物品藥品、做到定人管理，定時清點并登記；f：各類消毒液、無菌物品、抽出的藥液有開啟日期、時間，在效期內；g：執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法；h：醫(yī)療廢物按國家相關要求分類、收集、管理；i：工作人員熟悉各種突發(fā)事件報告和處理流程。（4）健康宣教：護士負責患者健康教育，采取至少兩種宣教方式（書面、口頭），掌握宣教內容。（5）滿意度：a：門診部發(fā)放《門診患者滿意度調查表》；b：患者投訴及糾紛3、急診綠色通道管理（1）急診、婦產、兒科、無關、急診檢驗、影像檢查、藥劑等科室實行7*24小時服務。（2）落實首診負責制，落實急診會診制度，急危重癥患者實行“先搶救，后付費”，及時救治急危重癥患者。（3）重點病種相關科室熟知并落實急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診搶救流程和職責。（4）醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，臨床科室熟悉本部門、本人在應急救援中的角色和崗位職責。4、住院、轉診、?？屏鞒坦芾恚海?）臨床科室醫(yī)務人員熟知患者就診、留觀、入院、出院、轉科、轉院過程并落實；（2）急診危重患者有限收住院。（3）加強轉診、轉科患者的交接，實施病情評估，履行知情同意，及時傳遞患者病歷和相關信息。5、維護患者合法權益（1）患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)務人員要履行告知義務。（2）向患者或家屬說明病情、治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄；（3）尊重和維護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰；（4）尊重和維護患者的選擇權。在不違反醫(yī)療原則的基礎上，提出供選擇的診療方案；（5）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。6、妥善處理投訴和醫(yī)患糾紛：（1）出現糾紛傾向時，上報《科室醫(yī)療糾紛預警報告表》；（2）發(fā)生糾紛，積極與家屬溝通，做好后續(xù)治療；（3）鼓勵科室自行解決；（4）積極參與病情討論和事件調查，查找不足；（5）分析投訴/糾紛原因，制定并落實整改措施。（二）患者安全1、確立查對制度，識別患者身份（1）唯一標識：門診患者為門診號，住院患者為住院號；（2）在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用“姓名+年齡”2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作；（3）使用腕帶作為識別患者身份額標識；（4）有關鍵流程的患者識別措施：如無法進行患者身份確認的無名患者，需經醫(yī)護雙方共同確認，具體確認方法見《患者身份識別制度》。2、確立在特殊情況下醫(yī)務人員有效溝通的步驟、程序：（1）對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的的澄清流程；（2）緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的流程。3、確立手術安全核查制度，放置手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤：（1）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑；（2）手術部位標識；（3）手術安全核查和手術風險評估。4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；5、特殊藥品的管理，提高用藥安全；6、嚴格執(zhí)行臨床“危急值”報告制度與流程；7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。8、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：（1）醫(yī)