《全科醫(yī)學(xué)概論》課件-全科問(wèn)診教學(xué)（RICE）

全科醫(yī)生應(yīng)該怎么接診？課堂任務(wù)在展示完第一個(gè)病例后開(kāi)始，討論這位醫(yī)生的問(wèn)診是否合理？前后左右同學(xué)討論搖一搖抽取同學(xué)分析（這位醫(yī)生那里做得好？那些地方有待提高？）示范問(wèn)診病例分析添加文本添加文本添加文本患：醫(yī)生，我最近一直胃痛，我這次的檢查報(bào)告怎么樣？醫(yī)：你的胃鏡報(bào)告很正常啊，連幽門(mén)螺桿菌都沒(méi)有?；迹嚎墒?，我胃一直痛啊，會(huì)不會(huì)是一些其他問(wèn)題沒(méi)有查出來(lái)？醫(yī)：應(yīng)該不會(huì)啊，你不用那么緊張就可以啦?；迹耗隳懿荒馨才盼易鰝€(gè)B超？醫(yī)：B超？根據(jù)你半年前的醫(yī)療記錄，你之前做過(guò)B超啊。而且都全部正常啊！患：那B超都可以全部都照得到嗎？醫(yī)：這B超是B超專(zhuān)科醫(yī)生給你做的啊。患：醫(yī)生，對(duì)不起，我不是質(zhì)疑你的專(zhuān)業(yè)，我真的是很擔(dān)心。要不你看要不要再照一次B超？病例分析添加文本添加文本添加文本患：醫(yī)生，對(duì)不起，我不是質(zhì)疑你的專(zhuān)業(yè)，我真的是很擔(dān)心。要不你看要不要再照一次B超？畢竟報(bào)告正常也是半年前了。醫(yī)：按理說(shuō)，醫(yī)療報(bào)告半年內(nèi)的結(jié)果都算有參考價(jià)值了。我覺(jué)得你不用照了。患：還有，我聽(tīng)說(shuō)照CT比較清晰，我可以做CT嗎？醫(yī)：CT?!CT你知道是什么嗎？CT是個(gè)高輻射量的檢查，還需要往血管里面打造影劑，這個(gè)很容易引起過(guò)敏反應(yīng)的，你需要冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)啊，根本沒(méi)有必要啊，而且很浪費(fèi)錢(qián)?；迹哄X(qián)不是問(wèn)題啊，我有啊。病例分析添加文本添加文本添加文本醫(yī)：也不是錢(qián)不錢(qián)的問(wèn)題，我是不想你冒風(fēng)險(xiǎn)啊，根本不需要照，而且你做了也沒(méi)用，我是為你好啊，你知道嗎？患：我聽(tīng)說(shuō)有些腫瘤標(biāo)記物可以篩查出是那個(gè)位置患腫瘤，這里可以做嗎？醫(yī)：你指的是那種標(biāo)記物呢？患：我就是不知道啊，所以才問(wèn)你啊。你是醫(yī)生啊。我聽(tīng)說(shuō)有個(gè)叫CA199的。醫(yī)：CA199？這個(gè)不是這樣用的，是用來(lái)專(zhuān)門(mén)檢測(cè)那些患上胰腺癌的病人，有沒(méi)有復(fù)發(fā)傾向。病例分析添加文本添加文本添加文本患：可是要等到患上了癌癥，再檢查不是太遲了嗎？醫(yī)：你有沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)靈敏度和特異度？好了，好了，算了，說(shuō)了你也不明白。總之，你不用再檢查了。你的胃痛，跟你的焦慮是有關(guān)的。我現(xiàn)在開(kāi)點(diǎn)胃藥給你回去。你也不用想那么多了，按時(shí)吃藥。不要吃辣的，不要喝咖啡，不要喝茶，不要熬夜，飲食清淡點(diǎn)，好了，就這樣了。回去吧。RICE問(wèn)診是指全科醫(yī)生在門(mén)診有限的時(shí)間內(nèi)，問(wèn)診過(guò)程必須包括以下幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題：Rreason患者今天為什么來(lái)？IIdea患者自己認(rèn)為是出了什么問(wèn)題？cConcerns病人憂(yōu)慮什么？EExpectations患者認(rèn)為醫(yī)生可以幫助他做些什么？thirdRICE問(wèn)診來(lái)源于LAP量表thirdLAP始于于1992年英國(guó)用來(lái)評(píng)估全科醫(yī)生的咨詢(xún)能力，隨后被改編后為本科教學(xué)使用。LAP評(píng)估法從病史采集、體格檢查、病人管理、醫(yī)患關(guān)系、預(yù)防保健、解決問(wèn)題及病例記錄的7個(gè)方面對(duì)全科醫(yī)生的臨床應(yīng)診過(guò)程進(jìn)行綜合評(píng)估。RICE問(wèn)診是全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特而富有人情味的問(wèn)診方法，是每一位全科醫(yī)師根深蒂固的臨床思維。通過(guò)RICE問(wèn)診，醫(yī)生可以更深入地了解到疾病對(duì)患者生活的影響，以及每一個(gè)患者對(duì)同一個(gè)癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀(guān)念，因而也會(huì)有完全不同的處理方式。更好地了解病人就診的需求，從而達(dá)到既治病又治人的作用?！搬t(yī)生看的不只是病，而是患病的人；醫(yī)生是疾病的專(zhuān)家，而病人是自己的專(zhuān)家”。病傳統(tǒng)問(wèn)診人RICE問(wèn)診示范問(wèn)診患者，女，46歲，已婚，1-0-1-1，主訴“反復(fù)腹痛1年半，加重1月”前來(lái)就診?；颊?年半前反復(fù)出現(xiàn)腹痛，部位不定，脹痛，與進(jìn)食及排便無(wú)關(guān)，無(wú)發(fā)熱、反酸、惡心、嘔吐、黑便等癥狀。

《莫塔全科醫(yī)學(xué)》--約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問(wèn)思維法，對(duì)該患者進(jìn)行分析。導(dǎo)致腹痛常見(jiàn)的疾病有哪些？有什么容易被遺漏的疾病嗎？有哪些重要疾病不能被忽視？是否有潛在的常備掩蓋的疾病？是不是有什么話(huà)還沒(méi)有說(shuō)？示范問(wèn)診R（Reason）——患者就診的原因全科醫(yī)生：陳姐，您好！我是柴醫(yī)生，我想對(duì)您的病史再核實(shí)一下，能具體描述一下您的感受嗎？（親切地稱(chēng)呼，營(yíng)造輕松舒適的環(huán)境，開(kāi)始“開(kāi)放式問(wèn)診”）患者：柴醫(yī)生，我肚子痛已經(jīng)有1年半了，隱隱地脹痛，位置不固定，幾乎每天都會(huì)痛。全科醫(yī)生：腹痛與吃飯、排便有關(guān)系嗎？（了解腹痛的規(guī)律性）患者：感覺(jué)沒(méi)什么關(guān)系。全科醫(yī)生：疼痛嚴(yán)重嗎？比如0分無(wú)痛，10分最痛，你的腹痛大概有幾分？（疼痛數(shù)字評(píng)分法，了解患者疼痛嚴(yán)重程度）患者：1~2分。全科醫(yī)生：除了腹痛，還有什么不舒服嗎？比如發(fā)熱、反酸、噯氣、腹瀉、體重下降嗎？（了解伴隨癥狀，適當(dāng)使用“封閉式提問(wèn)”，與全身感染性疾病、胃炎、腸炎、腫瘤等鑒別）患者：沒(méi)有。全科醫(yī)生：陳姐，您大便怎么樣？有沒(méi)有發(fā)黑？（鑒別消化道出血）患者：以前大便較干，現(xiàn)在在服用“乳果糖液”通大便，大便顏色是黃的。示范問(wèn)診R（Reason）——患者就診的原因全科醫(yī)生：那你有沒(méi)有去哪里看過(guò)呢？患者：沒(méi)有。全科醫(yī)生：感覺(jué)自己吃飯，睡覺(jué)，精神有什么變化嗎？體重有變化嗎？（了解一般情況）患者：痛的時(shí)候就不想吃，睡覺(jué)沒(méi)什么改變，精神好的，體重輕了可能有2斤。全科醫(yī)生：以前有沒(méi)有得過(guò)什么病呀？（遺漏的疾病，潛在的疾?。┗颊撸簺](méi)有。全科醫(yī)生：家里人有這樣的情況嗎？患者：沒(méi)有。示范問(wèn)診I（Idea）——患者對(duì)自己健康問(wèn)題的看法全科醫(yī)生：陳姐，您覺(jué)得是什么原因引起的腹痛呢？（了解患者對(duì)自身問(wèn)題的看法）患者：老是肚子痛，會(huì)不會(huì)長(zhǎng)了腫瘤？全科醫(yī)生：您怎么會(huì)有這樣的想法？患者：我鄰居去年因?yàn)椤敖Y(jié)腸癌”去世了，現(xiàn)在我肚子老是痛，會(huì)不會(huì)也長(zhǎng)了腫瘤？全科醫(yī)生：陳姐，您的想法有自己的道理，我很能理解。但您做過(guò)腹部CT和胃腸鏡，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。（移情、安慰表達(dá)）示范問(wèn)診C（Concern）——患者的擔(dān)心患者：柴醫(yī)生，CT真的什么都能看到嗎？全科醫(yī)生：我看得出來(lái)，您有擔(dān)憂(yōu)？患者：怎么說(shuō)呢？我還想問(wèn)一下，金屬的東西會(huì)不會(huì)致癌？全科醫(yī)生：我很好奇，您怎么會(huì)有這樣的想法？患者：1年半前，我修眼鏡時(shí)，將鏡腳上那顆很小很小的金屬螺絲含在嘴里，一不小心咽了下去，嚇得我不知道怎么辦。自從吞下這顆小螺絲后，我就一直感覺(jué)腹痛。（患者流露出不好意思的表情）全科醫(yī)生：原來(lái)是這樣。陳姐，您做過(guò)腹部CT的，如果還沒(méi)有排出體外，金屬的東西會(huì)發(fā)現(xiàn)的。胃腸鏡也能看清楚腸子里的問(wèn)題?；颊撸菏菃?？如果那顆小螺絲真的排出了，我也放心了。全科醫(yī)生：陳姐，我可以問(wèn)你幾個(gè)比較隱私的問(wèn)題嗎?患者：可以。全科醫(yī)生：您睡眠怎樣？（了解患者生活方式）患者：以前睡眠好的，自從得了腹痛病，睡眠質(zhì)量比較差，常常會(huì)凌晨4、5點(diǎn)就醒了。示范問(wèn)診全科醫(yī)生：您跟家人的關(guān)系如何？（了解家庭生活背景）患者：以前挺好的，最近這幾年不太好。我老公是個(gè)民間黃梅戲班子里面拉二胡的，我是“旦角”，以前我和他經(jīng)常一起排練、演出，我唱戲，他拉琴，挺開(kāi)心的。一年前，戲班子里來(lái)了一個(gè)年輕的女孩子，現(xiàn)在排練都不叫我。我覺(jué)得他變了，兒子還在讀大學(xué)沒(méi)工作呢。唉！現(xiàn)在經(jīng)常和我吵架，我肚子痛了，會(huì)來(lái)管我一下，我稍微好一點(diǎn)，人又沒(méi)影子了，完全把家當(dāng)旅館。柴醫(yī)生，我非常擔(dān)心自己得“腸癌”，要是我得了重病，誰(shuí)來(lái)管這個(gè)家？柴醫(yī)生，您知道嗎？我和他青梅竹馬，風(fēng)風(fēng)雨雨過(guò)了那么多年，之前他非常關(guān)心我、體貼我的，現(xiàn)在卻變了。（患者的眼淚在眼眶里轉(zhuǎn)）全科醫(yī)生：陳姐，我非常理解您，別難過(guò)，總會(huì)找到解決問(wèn)題方法的。您老公知道您的想法嗎？（醫(yī)生遞上紙巾）患者：他總是說(shuō)我疑神疑鬼的，不搭理我。全科醫(yī)生：您曾經(jīng)有過(guò)自殺的想法嗎？（鑒別抑郁癥）患者：沒(méi)有。示范問(wèn)診E（expectation）——患者的期望全科醫(yī)生：我對(duì)您的病情基本了解了，希望我怎樣幫助您？患者：柴醫(yī)生，我就想著腹痛能早一點(diǎn)好起來(lái)，這樣也可以出去唱唱黃梅戲，老是呆在家里實(shí)在太沒(méi)意思。全科醫(yī)生：陳姐，您這么長(zhǎng)時(shí)間腹痛確實(shí)非常痛苦，我會(huì)幫您調(diào)整治療方案，我相信您一定會(huì)好起來(lái)的?。隙ɑ颊吒惺埽魄?，鼓勵(lì)患者）患者：如果能治好，真是太好了！我平時(shí)要注意什么嗎？全科醫(yī)生：腹痛的誘因很多，您要注意飲食規(guī)律，不吃生冷食物，適當(dāng)多飲水，保持大便通暢，如果出現(xiàn)突然疼痛加重，惡心、嘔吐、黑便、頭暈、暈厥、胸悶等，及時(shí)就診，這是我的電話(huà)，您可以隨時(shí)和我聯(lián)系咨詢(xún)。另外，為了更好地了解您目前的狀態(tài)，我們想讓您做一下焦慮、抑郁自評(píng)量表，您愿意嗎？（健康宣教，建立聯(lián)系）患者：好，謝謝?。ê炇饡?shū)面同意書(shū)）我們一起來(lái)試試RICE問(wèn)診72歲女性，因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱、頭暈3天”入院。既往有高血壓、糖尿病、高血脂病史多年，不規(guī)律服藥。這次同時(shí)患有肺部感染、三高的老奶奶，給人第一感覺(jué)就是慈祥和藹，樂(lè)觀(guān)積極，笑臉迎人。我們來(lái)玩一個(gè)游戲，大名鼎鼎的“開(kāi)火車(chē)”游戲~因天氣驟變，受涼后出現(xiàn)咳嗽高熱，年老抵抗力弱，因此患了肺炎。陣發(fā)性連聲咳，干咳，發(fā)熱39.2℃以上；頭暈，胸悶；既往有高血壓、糖尿病、高血脂病史多年，不規(guī)律服藥，余無(wú)特殊。一般情況好；

兒子和兒媳婦工作很忙，我在家負(fù)責(zé)做家務(wù)及照看孫子。因?yàn)槭强图胰?，煮得一手好菜，孫子們最?lèi)?ài)吃奶奶做的各種特色客家點(diǎn)心，每逢做糕點(diǎn)，家里總是一片歡喜雀躍、其樂(lè)融融的場(chǎng)面，我跟著嘴饞吃上幾口，也因忘性大而漏服降血壓降糖等藥物?？赡苁悄昙o(jì)大了，沒(méi)有用了，是不是要死了？是不是要去找那個(gè)老頭子啦？

他們家有哮喘，他就是睡著睡著，哮喘發(fā)作就走了。（哭泣）是不是哮喘傳給我了，我也要死了？我還沒(méi)來(lái)得及安排后事。

我知道自己有好幾種病，我非常擔(dān)心身體不支，不能照顧子孫，反而讓家人照顧自己

。我兒子媳婦沒(méi)有空，他們很忙的，我不能拖累他們。我不知道該不該和我兒子說(shuō)這事，他在外面很忙，我怕他不耐煩，說(shuō)我不能幫他，反而拖累他。（哭泣）我怕死。我會(huì)死嗎？你能理解我的感受嗎？