頭痛、意識(shí)障礙

教案續(xù)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法頁(yè)備^教案續(xù)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法頁(yè)備^教案課 程 診斷學(xué) 課 目 常見(jiàn)癥狀 學(xué)員隊(duì)醫(yī)學(xué)本科授課時(shí)間 12.09主講人教研室內(nèi)科教案首頁(yè)

10/10/臨床上引起頭痛的常見(jiàn)病因.顱腦疾病：感染、血管病、占位、顱腦外傷、其他（叢集一組織胺性,癲癇）。叢集性頭痛:是偏頭痛的一種特殊類(lèi)型，原因尚不明確。.顱外病變：顱骨疾患、頸椎病、神經(jīng)痛，（V、IX），眼、耳、鼻、牙疾病。.全身疾病:感染、心血管病、中毒、尿毒癥、低血糖、貧血、肺腦、經(jīng)期、中暑。.神經(jīng)官能癥:神經(jīng)衰弱、癔病。二、機(jī)制血管收縮、擴(kuò)張、牽引、伸展；腦膜受刺激、擠壓、牽拉；具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)受刺激；頭、頸部肌肉收縮；五官和頸椎病引起；生化因素及內(nèi)分泌紊亂；功能性備^三、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況結(jié)合頭痛的臨床表現(xiàn)分析引起頭痛的常見(jiàn)病因。備^三、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況結(jié)合頭痛的臨床表現(xiàn)分析引起頭痛的常見(jiàn)病因。教案續(xù)頁(yè)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法.急性起病并發(fā)熱:常為感染所致。.急劇、持續(xù)、伴不同程度意識(shí)障礙:提示顱內(nèi)血管疾病。.長(zhǎng)期反復(fù)或有搏動(dòng)性：多為血管性或神經(jīng)官能癥。.慢性進(jìn)行性伴顱壓增高：多為顱內(nèi)占位病變。.青壯年慢性無(wú)顱壓增高：多為情緒緊張,肌肉收縮性。（二）頭痛部位：對(duì)病因診斷有價(jià)值。.偏頭痛:多為一側(cè)。.顱內(nèi)病變：多為深在，較彌散；與疼部位不一定一致,但多向病灶側(cè)放射。.高血壓:多在額部或整個(gè)頭部。.全身性或顱內(nèi)感染:多為全頭痛。.蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊膜炎。.眼鼻牙疾病所致（三）性質(zhì)與程度：.性質(zhì):與病情有關(guān)。2.程度:分輕、中、重，與病情輕重?zé)o平行關(guān)系。（四）發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間：.顱內(nèi)占位病變:往往清晨急劇。.鼻竇炎所致頭痛:清晨或上午發(fā)生。.叢集性頭痛:常在晚上發(fā)生。.女性偏頭痛:與月經(jīng)有關(guān)。.腦腫瘤頭痛:多持續(xù)性,有緩解期。

（五）加重、減輕或激發(fā)因素.咳嗽、噴嚏、搖頭均可使顱壓增高性頭痛（顱內(nèi)病變）加重。.叢集性頭痛:直立時(shí)緩解。.致病因部位再發(fā)病:可使頭痛加重。.致病因部位病情緩解可使頭痛減輕。頭痛的伴隨癥狀對(duì)診斷頭痛的病因的關(guān)系四、伴隨癥狀頭痛的伴隨癥狀對(duì)診斷頭痛的病因的關(guān)系伴劇烈嘔吐：示顱壓增高；伴眩暈見(jiàn)小腦腫瘤、腦干缺血；伴發(fā)熱多全身或顱內(nèi)感染；慢性進(jìn)行性伴精神障礙：顱內(nèi)腫瘤。慢性突然急劇伴意識(shí)障礙：可能發(fā)生腦疝。伴視力障礙:青光眼或腦瘤。頭痛伴腦膜刺激征:腦膜病變。伴癲癇:畸型、寄生蟲(chóng)、腦瘤。及神經(jīng)性頭痛。五、問(wèn)診要點(diǎn)1、起病時(shí)間、急緩、部位、范圍、頻度、激發(fā)或緩解;2、有無(wú)失眠焦慮、劇烈嘔吐頭暈眩暈暈厥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；3、有無(wú)感染、動(dòng)脈硬化、外傷、腫瘤，五官疾??；4、職業(yè)及治療經(jīng)過(guò)。眩暈7/7/何謂眩暈?一、病因、臨床表現(xiàn)（一）周?chē)匝灒ǘ匝灒?Meniere?。喊l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退、眼震;可伴惡心、嘔吐、出汗。教案續(xù)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法頁(yè)備^教案續(xù)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法頁(yè)備^教案續(xù)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法頁(yè)備^教案續(xù)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法頁(yè)備^.迷路炎:多由中耳炎并發(fā)，同上。.內(nèi)耳藥物中毒:鏈、慶大霉素引起，先有口周四肢麻木。漸進(jìn)眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退。.前庭神經(jīng)炎:發(fā)熱或上呼吸道感染后突然眩暈，伴惡心嘔吐,無(wú)聽(tīng)力減退;持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。.位置性眩暈:頭部處于一定位置時(shí)眩暈和眼球震顫的癥狀,無(wú)耳鳴、聽(tīng)力減退,見(jiàn)于迷路中樞病變。6.運(yùn)動(dòng)病:暈車(chē)、船，伴惡心、嘔吐。（二）中樞性眩暈:眩暈和原發(fā)病表現(xiàn)。.顱內(nèi)血管疾病:椎-基底A供血不足,鎖骨下A偷漏綜合癥,延髓外側(cè)綜合癥,腦A硬化,高BP腦病，小腦出血。.顱內(nèi)占位病變:聽(tīng)神經(jīng)瘤、小腦瘤、第四腦室腫瘤、腦腫瘤。.感染：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎，小腦膿腫。.顱內(nèi)變性病:多發(fā)硬化、延髓空洞。.癲癇.（三）其它原因眩暈心血管疾?。旱脱獕夯蛘吒哐獕骸㈥嚢l(fā)心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯;等。血液病:中重度貧血,真性紅細(xì)胞增多癥；中毒:急性發(fā)熱、尿毒癥糖尿病、重度肝??；眼原性:眼肌麻痹，屈光不正。頭、頸部損傷后。二、伴隨癥狀（一）伴耳鳴、聽(tīng)力下降：前庭疾病，第而對(duì)腦神經(jīng)病變及腫瘤。（二）伴惡心、嘔吐:美尼爾，運(yùn)動(dòng)病。（三）伴共濟(jì)失調(diào):小腦、腦干病變。（四）伴眼球震顫:腦干、Meniere病。

三、問(wèn)診要點(diǎn)1、仔細(xì)詢問(wèn)患者眩暈的發(fā)作時(shí)間、有無(wú)誘因、病程長(zhǎng)短，有無(wú)發(fā)作性的表現(xiàn)等；2、患者眩暈有無(wú)伴發(fā)熱、伴耳鳴、伴聽(tīng)力減退、惡心、嘔吐、出汗等；3、眩暈時(shí)有無(wú)急性感染、中耳炎、顱腦疾病，外傷、心血管疾病、糖尿病等。4、暈車(chē)、暈船及服藥史。8/何謂昏厥?暈厥8/何謂昏厥?暈厥即昏厥，是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。特點(diǎn)：發(fā)作突然、迅速恢復(fù)、少有后遺癥。一、病因1、血管舒縮障礙：體位性低血壓、排尿性暈厥、咳嗽疼痛性暈厥；2、心臟?。盒穆墒С?、高度傳導(dǎo)阻滯、房顫、急性心梗、心肌病、阿一斯綜合征；3、血管疾?。耗X動(dòng)脈硬化、TIA中毒性腦病；4、血液成分異常：低血糖、重癥貧血、高原暈厥。二、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)1、血管舒縮障礙單純性暈厥：年青體弱女性，有明顯誘因，悶熱、疲勞、情緒緊張、失眠及妊娠下發(fā)生。表現(xiàn)：頭暈、惡心、嘔吐、眩暈上腹部不適、面色蒼白、肢軟，突然意識(shí)喪失，伴血壓下降，脈搏細(xì)弱，自然恢復(fù)不留后遺癥。體位性低血壓：見(jiàn)長(zhǎng)期站立或臥床者，全身疾?。杭顾杩斩窗Y慢性營(yíng)養(yǎng)不良；服用藥物頸動(dòng)脈竇綜合征；排尿性暈厥；咳嗽性：胸腔壓增加靜脈血回流；受阻心排血量減少；疼痛、下腔靜脈綜合征。

2、心原性暈厥：心輸出量突然減少或心臟停搏，5--10秒暈厥,15秒以上抽搐3、腦原性：腦部廣泛供血不足4、血液成分異常：低血糖、換氣過(guò)度綜合征、重度貧血、高原暈厥三、伴隨癥狀伴明顯自主神經(jīng)障礙，面色蒼白，出冷汗；伴面色蒼白發(fā)紺呼吸困難見(jiàn)左心衰伴心率改變見(jiàn)心原性；伴抽搐見(jiàn)神經(jīng)性。四、問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)生的年齡和性別；發(fā)作時(shí)間誘因與體位的關(guān)系；發(fā)生的速度當(dāng)時(shí)面色血壓和脈搏；伴隨癥狀，心血管病史等7/何謂抽搐?何謂驚厥?7/何謂抽搐?何謂驚厥?抽搐與驚厥均屬不隨意運(yùn)動(dòng)。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直；當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和痙攣性時(shí)，稱驚厥。驚厥與癲癇大發(fā)作相似。有特發(fā)與繼發(fā)性之分。一、病因1、腦部疾?。?1)感染⑵外傷⑶腫瘤⑷血管疾?、杉纳x(chóng)⑹其他：先天腦發(fā)育障礙、原因未明大腦變性(結(jié)節(jié)性硬化、擴(kuò)散性硬化、核黃疸)。2、全身疾?。?1)感染⑵中毒⑶心血管疾?、却x疾?、娠L(fēng)濕病(6)其他:突然撤停安眠、抗癲癇藥3、神經(jīng)官能癥:癔病驚厥。4、小兒驚厥:有特發(fā)、繼發(fā)(高熱)驚厥。

二、發(fā)生機(jī)制多為腦神經(jīng)元的異常放電，可為大腦功能障礙或低血鈣破傷風(fēng)土的寧中毒三、臨床表現(xiàn)突然意識(shí)模糊或喪失,全身強(qiáng)直，呼吸斬停，繼而四肢陣攣性抽搐,呼吸不規(guī)則，尿便失控,發(fā)紺,約半分鐘停止;可復(fù)發(fā)或成持續(xù)狀態(tài),可有瞳孔散大、光反射消失、遲鈍病理反射(+);停后不久意識(shí)恢復(fù);如只是肌陣攣,則無(wú)意識(shí)障礙。四、伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：見(jiàn)于小兒急性感染,驚厥也可引起發(fā)熱。2、伴高血壓:高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒。3、伴腦膜刺激征:腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。4、伴瞳孔散大舌咬傷:癲癇大發(fā)作。5、劇烈頭痛:高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱腦占位病。五、問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)生的年齡、病程、誘因，是否孕婦發(fā)作時(shí)意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)大小便失禁、舌咬傷；有無(wú)腦部疾病、全身性疾病、毒物接觸史、外傷史及相關(guān)癥狀，患兒應(yīng)詢問(wèn)分娩史和生長(zhǎng)發(fā)育史。25/重點(diǎn)講述的內(nèi)容。正常人有清晰的意識(shí)，靠上行性激動(dòng)系統(tǒng)出示示意圖。25/重點(diǎn)講述的內(nèi)容。正常人有清晰的意識(shí)，靠上行性激動(dòng)系統(tǒng)出示示意圖。大腦及腦干損傷，高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng))受抑制，對(duì)周?chē)挛锛白陨淼谋嬲J(rèn)能力減退,喪失的狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。一、發(fā)生機(jī)理

結(jié)合示意圖講解開(kāi)關(guān)系統(tǒng)及清晰的意識(shí)。意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容和"開(kāi)關(guān)"系統(tǒng)組成，意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)與外界聯(lián)系的能力，它取決于大腦半球功能的完整性。結(jié)合示意圖講解開(kāi)關(guān)系統(tǒng)及清晰的意識(shí)。急性廣泛損傷時(shí)，則產(chǎn)生不同程度意識(shí)障礙；"開(kāi)關(guān)"系統(tǒng)（感覺(jué)傳導(dǎo)徑路-特異上行投射系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)--非特異性上行投射系統(tǒng)），可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平興奮性，機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)，不同部位和不同程度的損害，可產(chǎn)生不同程度意識(shí)障礙。二、病因1、重癥急性感染:顱內(nèi)感染、肺炎、中毒痢疾、傷寒。2、內(nèi)分泌及代謝障礙:妊娠中毒，甲狀腺功能低下、甲狀腺危象，腎上腺皮質(zhì)危象、垂體性昏迷,糖尿病酮癥酸中毒,低血糖，肺性腦病、肝性腦腦、尿毒癥腦病。3、心血管疾病：阿斯、重度休克。4、水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯堿中毒、高氯酸中毒。5、外源性中毒：安眠藥中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、CO中毒、酒精、嗎啡中毒。6、物理性損害：中暑、觸電、淹溺。7、顱腦非感染疾?。撼鲅⒄嘉?、損傷、癲癇。意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及臨床分類(lèi)。三、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及臨床分類(lèi)。（一）嗜睡:最輕的意識(shí)障礙，呼之可應(yīng)，醒后正確回答問(wèn)題,配合檢查,但反應(yīng)遲鈍,答話慢（二）意識(shí)模糊:較前重,可出現(xiàn)精神癥狀,定向障礙,錯(cuò)、幻覺(jué)，思維紊亂。（三）昏睡：昏迷前期,須強(qiáng)刺激才能喚醒；一旦停止強(qiáng)刺激又深睡，答非所問(wèn)。（四）昏迷:意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段，是病危的信號(hào)，意識(shí)喪失，不能喚醒，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、伴尿失禁或潴溜。

重點(diǎn)講解昏迷的分度，各度的表現(xiàn)及如何判定昏迷的程度。.輕度（淺）昏迷:對(duì)聲光無(wú)反應(yīng),對(duì)疼痛有表情和防御反應(yīng)，眼球可動(dòng)；生理反射存在（瞳孔角膜咳嗽吞咽腱反射）生命體征無(wú)顯著改變。重點(diǎn)講解昏迷的分度，各度的表現(xiàn)及如何判定昏迷的程度。.中度昏迷:對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng),劇烈刺激出現(xiàn)反射,角膜瞳孔反射弱，眼球不動(dòng)。.深昏迷:全身肌肉松弛,各種刺激均無(wú)反應(yīng),眼球固定,生理反射消失,病理反射可有可無(wú)（五）譫妄:在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)精神癥狀（興奮、定向力喪失、躁動(dòng)、語(yǔ)言紊亂）。四、伴隨癥狀（一）伴發(fā)熱:如發(fā)熱在前、意識(shí)障礙在后，多見(jiàn)于重癥急性感染（腦炎、腦膜炎、腦型瘧、傷寒、中毒性痢疾）。若發(fā)熱在后、障礙在前，多見(jiàn)腦出血、巴比妥藥中毒。超高熱,皮膚干燥,見(jiàn)阿托品類(lèi)中毒等。（二）伴呼吸改變：頻率改變:加快見(jiàn)于感染，減慢見(jiàn)于巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷中毒。節(jié)律改變：中樞受累，多愈后不良。（三）伴血壓改變:升高:腦卒中、高血壓病、尿毒癥。降低:休克。（四）伴心動(dòng)過(guò)緩:顱高壓、A-V高度阻滯、病態(tài)竇、嗎啡中毒。（五）伴皮膚粘膜改變：紫紺:缺氧。櫻紅色:CO中毒。出血點(diǎn)、淤斑、紫癜:嚴(yán)重感染、出血。（六）伴瞳孔改變：雙側(cè)縮?。阂?jiàn)于中毒；雙側(cè)縮小如針尖:腦橋出血（伴高熱）；單側(cè)散大:腦疝；雙側(cè)散大:癲癇、低血糖、中毒。（七）腦膜刺激征:腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血。（八）伴偏癱:錐體束受損（腦出血、腦梗塞顱內(nèi)占位病變）。五、問(wèn)診要點(diǎn)1、起病時(shí)間，誘因、病程、程度，發(fā)病前后情況；2、有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙；3、有無(wú)急性感染休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺原性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史4、有無(wú)服毒及毒物接觸史。教案尾頁(yè)課堂小結(jié)：5/本次課共講了1節(jié)內(nèi)容，包括6個(gè)常見(jiàn)癥狀，頭痛可由顱內(nèi)、顱外、全身性疾病或神經(jīng)官能癥引起，臨床上常常根據(jù)其表現(xiàn)來(lái)分析產(chǎn)生頭痛的病因；眩暈系指患者感到自身或周?chē)h(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，常伴有客觀的平衡障礙；暈厥系指由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的暫短意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人常因肌張力喪失不能保持正常姿勢(shì)而倒地；抽搐與驚厥均為不隨意運(yùn)