手術科室質量與安全培訓記錄

手術科室質量與安全培訓記錄

培訓時間：

培訓地點：主講人：

培訓對象：

培訓主題：用“質量追蹤法”進行醫(yī)療質量管理

培訓內容：

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。

一、指導原則

醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。

4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

5、科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。

6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。

7、院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

醫(yī)護人員自身風險

①超常門診量。

②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。

③助理醫(yī)師或未經授權醫(yī)師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業(yè)務學習、醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規(guī)避風險的措施

1、增強風險意識，立足防范為主

①崗位培訓及安全教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

①風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④

急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風險預警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。

六、醫(yī)療風險預警響應

對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

七、醫(yī)療風險預警處理

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