手術(shù)科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄

手術(shù)科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)時(shí)間：

培訓(xùn)地點(diǎn)：主講人：

培訓(xùn)對(duì)象：

培訓(xùn)主題：用“質(zhì)量追蹤法”進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理

培訓(xùn)內(nèi)容：

在醫(yī)療行為的全過(guò)程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見(jiàn)性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4、院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

5、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

6、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開(kāi)專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。

7、院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)④過(guò)敏反應(yīng)。（過(guò)敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)

①超常門診量。

②三級(jí)檢診少。門診普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺乏上級(jí)醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。

④知識(shí)更新。門診醫(yī)護(hù)人員一人一個(gè)椅位工作點(diǎn)，不能及時(shí)參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施

1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無(wú)論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說(shuō)清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會(huì)診，凡住院患者有疑問(wèn)需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報(bào)。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過(guò)敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。

③及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④

急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評(píng)結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

對(duì)于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任通過(guò)書面或電話報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。

對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)

對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí)，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時(shí)發(fā)生預(yù)警信號(hào)。

七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理

對(duì)