登革熱臨床診斷及其防治

登革熱臨床診斷及其防治當前1頁，共48頁，星期日。第一頁，共四十八頁。主要內容概述流行病學特征臨床表現實驗室及影像學檢查診斷與鑒別診斷預防與治療診療專家組當前2頁，共48頁，星期日。第二頁，共四十八頁。概述由登革病毒引起、伊蚊傳播的一種急性乙類傳染??；臨床特征：起病急，高熱，全身肌肉、骨骼及關節(jié)痛，極度疲乏，部分患者可有皮疹、出血傾向、腹痛、嘔吐、束臂試驗陽性等；當前3頁，共48頁，星期日。第三頁，共四十八頁。4、避免在“花斑蚊”出沒頻繁時段在樹蔭、草叢、涼亭等戶外陰暗處逗留；當前24頁，共48頁，星期日。我國于1978年在廣東省佛山市首次流行，并分離出第Ⅳ型登革病毒。蘇海飛高州市人民醫(yī)院感染內科副主任醫(yī)師第十二頁，共四十八頁。當前47頁，共48頁，星期日。（1）嚴重出血：皮膚瘀斑、嘔血、黑便、血尿等；第四十七頁，共四十八頁。確診病例：臨床診斷病例+血清學檢測陽性登革病毒可分為4個血清型，均可感染人；第二十頁，共四十八頁。成員：龍金海高州市婦幼保健院兒科副主任醫(yī)師流行期間，輕型患者數量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，可能是重要傳染源。第四十五頁，共四十八頁。登革熱的出現與氣候、蚊蟲活躍程度，及當地的防蚊力度有關；概述本病于1779年在埃及開羅、印度尼西亞雅加達及美國費城發(fā)現，并據癥狀命名為關節(jié)熱和骨痛熱，1869年由英國倫敦皇家內科學會命名為登革熱；20世紀，登革熱在世界各地發(fā)生過多次大流行，病例數百萬計。在東南亞一直呈地方性流行；我國于1978年在廣東省佛山市首次流行，并分離出第Ⅳ型登革病毒。此后，于1979、1980、1985年小流行中分離出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒。當前4頁，共48頁，星期日。第四頁，共四十八頁。在東南亞一直呈地方性流行；（1）退熱：物理降溫為主；周期性：在地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢，近年來流行周期表現不規(guī)則性；符合典型登革熱的癥狀、體征；2013年7月以來，我省中山、廣州、佛山等多個地市先后發(fā)生登革熱傳染病疫情；當前47頁，共48頁，星期日。第三十頁，共四十八頁。當前10頁，共48頁，星期日。當前18頁，共48頁，星期日。表現為隱性感染、登革熱、重型登革熱；第二十四頁，共四十八頁。季節(jié)性：登革熱主要發(fā)生于夏秋雨季，廣東為5～11月；第十六頁，共四十八頁。當前6頁，共48頁，星期日。（3）鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理；WHO公布的主要流行區(qū)

粉紅色示登革熱流行區(qū)，紅色示合并有登革出血熱的流行區(qū)我國的廣東、云南、浙江等地是登革熱流行區(qū)當前5頁，共48頁，星期日。第五頁，共四十八頁。流行特征季節(jié)性：登革熱主要發(fā)生于夏秋雨季，廣東為5～11月；周期性：在地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢，近年來流行周期表現不規(guī)則性；地理分布：登革熱廣泛流行于全球熱帶和亞熱帶的100多個國家和地區(qū)；我國登革熱發(fā)生的主要原因是以輸入性病例為主。當前6頁，共48頁，星期日。第六頁，共四十八頁。廣東省今年流行狀況2013年7月以來，我省中山、廣州、佛山等多個地市先后發(fā)生登革熱傳染病疫情；截至今年10月21日，全省共報告1568例，比去年同期上升697%，重癥病例4例，無死亡病例；截至今年11月27日，全省共報告2779例；11月份新增1211例；7～11月是蚊蟲的活躍期，故當前是登革熱發(fā)生的高風險月。當前7頁，共48頁，星期日。第七頁，共四十八頁。病原學登革病毒屬B組蟲媒病毒，屬黃病毒科。病毒顆粒呈啞鈴狀、棒狀或球形。為單股直鏈RNA；登革病毒可分為4個血清型，均可感染人；對寒冷的抵抗力強，在人血清中貯存于普通冰箱可保持傳染性數周，-70℃可存活8年之久；但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活。當前8頁，共48頁，星期日。第八頁，共四十八頁。病原學登革病毒模型當前9頁，共48頁，星期日。第九頁，共四十八頁。傳染源登革熱患者、隱性感染者是登革熱的主要傳染源；帶病毒動物、伊蚊是登革病毒的主要宿主；患者在發(fā)病前1天至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬伊蚊受染；流行期間，輕型患者數量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，可能是重要傳染源。當前10頁，共48頁，星期日。第十頁，共四十八頁。傳染源白紋伊蚊埃及伊蚊當前11頁，共48頁，星期日。第十一頁，共四十八頁。傳播途徑伊蚊叮咬吸血傳播是主要傳播途徑；白紋伊蚊和埃及伊蚊是主要傳播媒介；廣東、廣西多為白紋伊蚊傳播，而雷州半島、廣西沿海、海南省和東南亞地區(qū)以埃及伊蚊為主；當伊蚊叮吸病人或隱性感染者后，病毒進入蚊體內，在蚊的唾液腺及神經細胞中大量復制，8～12天后當再叮吸正常人血時，病毒隨唾液排出進入人體內，造成感染。當前12頁，共48頁，星期日。第十二頁，共四十八頁。易感人群人對登革病毒普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)?。桓腥竞?，對同型病毒產生較鞏固的免疫力，并持續(xù)多年；新流行區(qū)以成人為主；地方性流行區(qū)以兒童為主；再次感染異型或多個不同血清型病毒，可能因為體內免疫反應，出現嚴重的臨床表現。當前13頁，共48頁，星期日。第十三頁，共四十八頁。高危人群二次感染患者；伴有基礎疾病者（哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓等）；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴重營養(yǎng)不良者。當前14頁，共48頁，星期日。第十四頁，共四十八頁。發(fā)病機制登革病毒通過伊蚊叮咬進入人體，在網狀內皮系統(tǒng)增殖至一定數量后，即進入血循環(huán)（第1次病毒血癥），然后再定位于網狀內皮系統(tǒng)和淋巴組織之中，在外周血液中的大單核細胞、組織中的巨噬細胞、組織細胞和肝臟的Kupffer氏細胞內再復制至一定程度，釋出于血流中，引起第2次病毒血癥。體液中的抗登革病毒抗體，可促進病毒在上述細胞內復制，并可與登革病毒形成免疫復合物，激活補體系統(tǒng)，導致血管通透性增加，同時抑制骨髓中的白細胞和血小板系統(tǒng)，導致白細胞、血小板減少和出血傾向。當前15頁，共48頁，星期日。第十五頁，共四十八頁。臨床表現潛伏期3～15天，通常5～8天；表現為隱性感染、登革熱、重型登革熱；臨床分型：普通登革熱和重癥登革熱；臨床分期：分急性期、極期、恢復期。當前16頁，共48頁，星期日。第十六頁，共四十八頁。臨床表現1.一般癥狀所有患者均發(fā)熱，起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時內可達39℃以上。持續(xù)5～7天，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第3～5天體溫降至正常，1～3天后又再升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。當前17頁，共48頁，星期日。第十七頁，共四十八頁。4、避免在“花斑蚊”出沒頻繁時段在樹蔭、草叢、涼亭等戶外陰暗處逗留；當前19頁，共48頁，星期日。當前10頁，共48頁，星期日。盧旭明高州市中醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師蘇海飛高州市人民醫(yī)院感染內科副主任醫(yī)師當前27頁，共48頁，星期日。第四十三頁，共四十八頁。當前4頁，共48頁，星期日。臨床分期：分急性期、極期、恢復期。CT和MRI可發(fā)現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。當前9頁，共48頁，星期日。當前21頁，共48頁，星期日。嚴重消化道癥狀（腹痛、腹瀉、嚴重嘔吐）；3、使用家用殺蟲劑殺滅成蚊；登革病毒可分為4個血清型，均可感染人；臨床表現2．全身癥狀發(fā)熱時伴全身癥狀，三痛：主要為劇烈頭痛、眼球后痛、骨骼關節(jié)肌肉疼痛。尤其骨、關節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴重者影響活動，但外觀無紅腫。當前18頁，共48頁，星期日。第十八頁，共四十八頁。臨床表現3．皮疹于病程3～6天出現，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，紅色斑疹，重者變?yōu)槌鲅云ふ?；皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，多有癢感。面、頸、胸部潮紅稱“三紅征”，皮疹持續(xù)5～7天。疹退后無脫屑及色素沉著。當前19頁，共48頁，星期日。第十九頁，共四十八頁。登革熱患者當前20頁，共48頁，星期日。第二十頁，共四十八頁。臨床表現4．出血25～50%病例有不同程度出血，如牙齦出血、鼻衄（nǜ）、消化道出血、血尿、陰道出血等，出血多發(fā)生在病程的第5～8天。5．其他多有淺表淋巴結腫大，個別病例可出現黃疸，約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，部分病例有電解質紊亂、束臂試驗陽性。當前21頁，共48頁，星期日。第二十一頁，共四十八頁。普通登革熱表現類似流行性感冒，短期發(fā)熱，全身疼痛較輕，皮疹稀少或無疹；因癥狀不典型，容易誤診或漏疹。當前22頁，共48頁，星期日。第二十二頁，共四十八頁。重型登革熱高熱（體溫>39℃）超過72小時；嚴重消化道癥狀（腹痛、腹瀉、嚴重嘔吐）；血壓下降、皮膚瘀點或牙齦出血；昏睡或煩躁不安；心肌損傷等。登革熱在發(fā)病過程中如出現下述癥狀之一者，可能會發(fā)展為重癥登革熱：當前23頁，共48頁，星期日。第二十三頁，共四十八頁。重型登革熱臨床特點早期具有普通登革熱的所有表現，但于3～5天病情突然加重，出現嚴重出血表現（皮膚瘀斑、嘔血、黑便、血尿等）；嚴重血漿滲漏表現（血液濃縮、心包積液、胸水、腹水等）；嚴重者出現休克以及心、肺、肝、腎及腦等重要器官損害；本型罕見，但死亡率很高，它不符合登革出血熱的診斷標準，故此命名為重型登革熱。當前24頁，共48頁，星期日。第二十四頁，共四十八頁。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞總數減少，以中性粒細胞下降為主，多數病例有血小板數減少，最低可降至10×109/L以下。白細胞于病程第2天下降，4～5天降至最低點，熱退后漸恢復；尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞，可有管型出現；血生化：半數出現轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分有心肌酶、血肌酐、血尿素升高。當前25頁，共48頁，星期日。第二十五頁，共四十八頁。病原學檢測采集急性期或恢復期血液送檢血清登革病毒抗原檢測陽性，可作為早期診斷指標；登革病毒核酸檢測；血清登革病毒抗體檢測陽性；恢復期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長；當前26頁，共48頁，星期日。第二十六頁，共四十八頁。影像學檢查CT或胸片可發(fā)現一側或雙側胸水，部分病例有間質性肺炎表現；B超可見肝脾腫大；重癥病例B超可見膽囊一過性增厚，還可出現心包積液、腹腔積液、盤腔積液；CT和MRI可發(fā)現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。當前27頁，共48頁，星期日。第二十七頁，共四十八頁。診斷依據患者的流行病學資料、臨床表現及實驗室檢查結果綜合判斷進行臨床診斷；疑似病例、臨床診斷病例、確診病例；確診須有血清學或病原學檢查結果。當前28頁，共48頁，星期日。第二十八頁，共四十八頁。重癥登革熱診斷1.符合典型登革熱的癥狀、體征；2.有下列情況之一者：（1）嚴重出血：皮膚瘀斑、嘔血、黑便、血尿等；（2）嚴重血漿滲漏：休克、血液濃縮、心包積液、胸水、腹水、低蛋白血癥等；（3）重要臟器嚴重損傷：嚴重肝損傷、急性肺損傷、ARDS、急性腎功能不全等。當前29頁，共48頁，星期日。第二十九頁，共四十八頁。診斷標準疑似病例：流行病學資料+臨床表現注：流行病學資料是臨床診斷不可或缺的依據。流行病學史：凡在流行地區(qū)、流行季節(jié)或15天內去過或來自登革熱流行區(qū)，和/或發(fā)病前5～9天曾有被蚊蟲叮咬史，或居住地有登革熱病例發(fā)生。當前30頁，共48頁，星期日。第三十頁，共四十八頁。診斷標準臨床診斷病例：疑似病例+白細胞減少、血小板下降確診病例：臨床診斷病例+血清學檢測陽性當前31頁，共48頁，星期日。第三十一頁，共四十八頁。報告發(fā)現疑似、臨床診斷或實驗室確診登革熱病例應在診斷后24小時內填寫報告卡進行網絡直報。當前32頁，共48頁，星期日。第三十二頁，共四十八頁。鑒別診斷因臨床表現多樣性，應在不同病期與不同疾病相鑒別；發(fā)熱期與流行性感冒、基孔肯雅熱、感冒、鉤體病、腎綜合征出血熱相鑒別；極期與麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病、瘧疾相鑒別；休克病例與敗血癥、過敏性休克相鑒別；鑒別診斷主要依靠病原學檢查。當前33頁，共48頁，星期日。第三十三頁，共四十八頁。與流行性感冒的鑒別診斷1、二者的流行病學資料有區(qū)別，登革熱一定有蚊蟲叮咬史，流行性感冒則不一定；2、實驗室檢查：雖然流感和登革熱都會出現白細胞總數減少，淋巴細胞相對增加，但登革熱會出現血小板數減少（低于10×109/L）；3、登革熱腸胃道癥狀（食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等）較明顯，而流感的呼吸道癥狀（咳嗽、流鼻水等）較明顯。當前34頁，共48頁，星期日。第三十四頁，共四十八頁。治療無特效的抗病毒治療藥物，主要是對癥治療和支持療法。當前35頁，共48頁，星期日。第三十五頁，共四十八頁。治療1.一般治療（1）臥床休息，清淡飲食；（2）防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；（3）監(jiān)測神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量；（4）監(jiān)測三大常規(guī)、電解質、血糖、心肌酶、凝血功能及肝腎功能。當前36頁，共48頁，星期日。第三十六頁，共四十八頁。治療2.對癥治療（1）退熱：物理降溫為主；（2）補液：口服補液為主；（3）鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理；（4）激素使用：中毒癥狀嚴重者可短期少量使用糖皮質激素。當前37頁，共48頁，星期日。第三十七頁，共四十八頁。重癥登革熱的治療監(jiān)測神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、尿量、血小板等；補液：維持良好的組織器官灌注；抗休克、糾正酸堿失衡；止血等。當前38頁，共48頁，星期日。第三十八頁，共四十八頁。預后登革熱具有自限性，預后好；影響預后因素：既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、合并癥等；登革熱病死率3/10000，死亡病例絕大多數屬于重型，主要死因為多器官功能衰竭。當前39頁，共48頁，星期日。第三十九頁，共四十八頁。高州市登革熱定點救治單位高州市人民醫(yī)院作為高州市重癥病例首選定點救治醫(yī)院；高州市第二人民醫(yī)院為定點后備醫(yī)院。注：各級各類醫(yī)療機構要及早發(fā)現、診斷重癥病例，及時轉診，并根據病情需要及時邀請登革熱醫(yī)療救治專家組進行指導、會診，進一步提高重癥病例救治水平。當前40頁，共48頁，星期日。第四十頁，共四十八頁。高州市登革熱診療專家組名單組長：張武高州市人民醫(yī)院感染內科主任醫(yī)師副組長：吳小玲高州市疾病預防控制中心流行病股朱伯揚高州市中醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師成員：龍金海高州市婦幼保健院兒科副主任醫(yī)師蘇海飛高州市人民醫(yī)院感染內科副主任醫(yī)師何洲高州市人民醫(yī)院小兒內科副主任醫(yī)師馮少林高州市人民醫(yī)院內科ICU副主任醫(yī)師盧旭明高州市中醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師鄒遠泉高州市第二人民醫(yī)院神經內科副主任醫(yī)師李偉成高州市第二人民醫(yī)院呼吸內科副主任醫(yī)師當前41頁，共48頁，星期日。第四十一頁，共四十八頁。預防現時并沒有疫苗