第十三章口腔黏膜病

第十三章口腔黏膜病第十三章口腔黏膜病口腔黏膜病是指發(fā)生在口腔黏膜軟組織中的疾病。主要為局部性病變，也有一些是全身疾病在口腔中的表征?？谇火つげ〉姆N類繁多，其中有些是常見病。本章主要敘述黏膜病的基本病理變化；同時也列舉一些常見的口腔黏膜病的臨床病理以及與自身免疫相關的黏膜病的病理與免疫病理，作為認識黏膜病的基礎。但是對黏膜病的診治不僅需要病理與臨床密切結合，還需要局部與全身結合。所以，需要通過臨床實踐，才能不斷加深對口腔黏膜病的認識、了解。第一節(jié)口腔黏膜病基本病理變化(一)過度角化過度角化(hyperkeratosis)也稱角化亢進，是指黏膜或皮膚的角化層過度增厚，臨床上為乳白色或灰白色。在組織學上可分為過度正角化(hyperorthokeratosis)和過度不全角化(hyperparakeraiosis)兩種。過度正角化是角化層增厚，細胞界限不清，細胞核消失，形成均勻性嗜伊紅染色的角化物，伴有粒層增厚且透明角質(zhì)顆粒異常明顯；過度不全角化為增厚的角化層中胞核未分解消失，粒層增厚不明顯(圖13－1)。(二)角化不良角化不良(dyskeratosis)也稱錯角化，為上皮的異常角化，在上皮棘層或基底層內(nèi)個別或一群細胞發(fā)生角化(圖13－1)。角化不良有兩種情況：一為良性角化不良，多在高度增生的上皮釘突中出現(xiàn)；另一種為惡性角化不良，有時可見胞核，細胞形態(tài)有一定異型性，見于原位癌及鱗狀細胞癌。(三)棘層增生棘層增生(acanthosis)為棘細胞層較正常肥厚，增厚的棘層常不規(guī)則，伴有上皮釘突的延長或增寬。棘層的肥厚可由于棘層細胞的肥大或細胞數(shù)目增加所致，但通常是由于細胞數(shù)目增加所致。此病變常見于白斑。（四)上皮異常增生皮異常增生(epithelialdysplasia)和細胞非典型增生是兩個詞，為WHO(1978、1996)口腔癌和癌前病變研究中心提出：個別細胞改變稱為非典型性(atypical)，上皮總的紊亂稱為上皮異常增生。上皮異常增生可發(fā)生以下變化：①上皮基底細胞極性消失；②出現(xiàn)一層以上基底樣細胞；③核漿比例增加；④上皮釘突呈滴狀；⑤上皮層次紊亂；⑥有絲分裂像增加，可見少數(shù)異常有絲分裂；⑦上皮淺表l／2出現(xiàn)有絲分裂；⑧細胞多形性；⑨細胞核濃染；⑩核仁增大；⑩細胞黏著力下降；（10）在棘細胞層中單個或成團細胞角化。并不是以上12項均出現(xiàn)才診斷為上皮異常增生，根據(jù)以上項目出現(xiàn)的數(shù)目，而分為輕、中、重度上皮異常增生。(五)上皮萎縮上皮萎縮（epithelialatrophy）主要是指上皮棘層細胞數(shù)量減少，致使上皮層變薄?？梢娪诼员P狀紅斑狼瘡及扁平苔蘚等病。（六）海綿形成海綿形成（spongiosis）為上皮細胞間由于水腫液聚積，細胞間隙加寬，棘細胞間橋拉長或斷裂，這種病變圖像很似海綿，常見于黏膜炎癥。（七）基底細胞空泡性變及液化基地細胞空泡性變及液化(vaculationandliquefactionofhasalcell)為基底細胞內(nèi)水腫,較輕時細胞稍增大,胞漿呈空泡狀,稱空泡性變;水腫嚴重時,基底細胞即發(fā)生液化溶解破碎,基底細胞排列不齊,基底膜不清,甚至消失.這種病變常見于扁平苔蘚和紅斑狼瘡.(八)氣球樣變氣球樣變(ballooningdegeneration)為上皮細胞內(nèi)水腫,體積明顯增大變圓色淺,故稱氣球樣變,見于病毒性黏膜病.(九)網(wǎng)狀變性網(wǎng)狀變性(reticulardegeneration)為上皮細胞由于嚴重的細胞內(nèi)水腫,部分細胞破裂,殘存的細胞壁相互連接呈網(wǎng)狀,網(wǎng)眼內(nèi)充滿水腫液,嚴重時形成多房性水皰.此病變見于病毒感染的疾患,如單純皰疹,皰疹性口炎等.(十)細胞凋亡細胞凋亡(cellapoptosis)又稱程序性細胞死亡(programmedcelldeath),是一種受基因控制的主動性細胞自殺過程,為生理性細胞死亡的一種形式.其表現(xiàn)為細胞皺縮,胞漿嗜酸深染,胞核染色質(zhì)邊聚,細胞間失去連接,核碎裂后形成凋亡小體,周圍無炎癥反應.(十一)棘層松解棘層松解(acantholysis)是由于上皮棘層細胞間張力原現(xiàn)為及黏合物質(zhì)發(fā)生變性,斷裂破壞,細胞間橋溶解,而使棘細胞間聯(lián)系力松弛,斷裂,嚴重時失去聯(lián)系,解離,則在棘層形成裂隙或皰.此種病變見于天皰瘡等.(十二)皰皰(vesicle)為黏膜或皮膚內(nèi)貯存液體而成皰.皰的內(nèi)容物有漿液(水皰),血液(血皰)及膿液(膿皰).皰凸出于黏膜,表面呈半圓形,周圍有的有紅暈.皰的大小不一,小的肉眼僅可看出,大的如豌豆般大或更大一些,也可相互融合在一起,一般直徑超過5mm者稱大皰(bulla).小的水皰直徑在1~3mm,若聚集成簇,稱為皰疹.口腔黏膜的皰由于經(jīng)常接受機械刺激,所以皰形成后很快破裂,且不結痂皮,是由于口腔內(nèi)經(jīng)常有唾液濕潤的緣故.在組織學上根據(jù)皰形成的部位可分：l.棘層內(nèi)皰皰在上皮棘層內(nèi)或在基底層上，有棘層松解，上皮細胞失去內(nèi)聚力而分離。見于天皰瘡，也見于病毒性水皰(圖13—2)。2基層下皰皰在基底層之下，基底細胞變性，使上皮全層剝離，見于黏膜良性類天皰瘡、多形滲出性紅斑(圖132)。(十三)糜爛糜爛(erosion)為上皮淺層破壞，未侵犯上皮全層稱糜爛?？捎蓹C械刺激或藥物燒傷而引起，也可繼發(fā)于水皰破潰后，如皰疹。糜爛面一般鮮紅，表面平滑而濕潤，可有疼痛。以后由上皮細胞增生而痊愈,并不遺留瘢痕。(十四)潰瘍(ulcer)潰瘍是黏膜或皮膚表層壞死而脫落形成凹陷為潰瘍。按其破壞組織的程度，可分為淺層潰瘍和深層潰瘍。淺層潰瘍只破壞上皮層，愈合后不留瘢痕，如復發(fā)性阿弗他潰瘍。而深層潰瘍則病變波及黏膜下層，痊愈后遺留瘢痕，如復發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎。潰瘍是多種多樣的，大小、數(shù)目、深淺均不一。檢查潰瘍時要注意邊緣是否整齊，有無倒凹；潰瘍面有無假膜形成；底部是平坦，還是有顆粒結節(jié)；基底部有無硬結；是否向周圍浸潤。這些現(xiàn)象對于確定診斷及分析黏膜病特別是早期發(fā)現(xiàn)惡性病變都很重要。(十五)皸裂(rhagade)皸裂是黏膜或皮膚發(fā)生的線狀裂口稱為皸裂，系由某些疾病或炎性浸潤使組織失去彈力變脆而成，如核黃素缺乏時可引起皸裂。當皸裂較淺時．僅限于黏膜的上皮層時容易愈合而不遺留瘢痕；當皸裂較深已達黏膜下層時，能使黏膜出血及引起灼痛，愈合時形成瘢痕(圖13—3)。(十六)假膜(pseudomembrane)假膜也稱偽膜，為灰白色或黃白色的膜。在潰瘍的表面常有假膜形成，假膜由炎癥滲出的纖維素形成網(wǎng)架。將壞死脫落的上皮細胞和炎癥滲出的細胞聚集在一起而形成。假膜不是組織本身，所以能擦掉或撕脫，不過在不同疾病或疾病的不同階段撕脫有難易之分。而黏膜的角化病變也為白色但不能撕脫，因此，在臨床上可以將假膜與白斑等角化情況區(qū)別。(十七)斑(macule)斑是黏膜或皮膚上的顏色異常，范圍一般較局限，大小不等，不高起，不變厚，也無硬度的改變，可為暫時性或永久性。紅色斑為黏膜固有層血管增生、擴張及充血。臨床上為了區(qū)別皮膚或黏膜紅色斑是充血還是出血，可用玻片壓迫法。如加壓后透過玻片的血色消失，則說明是充血，如加壓后仍有血色，則說叫是出血。黑斑可由于上皮基底層的黑色素細胞增多；也可由于黏膜固有層有噬黑色素細胞(melanophages)存在；或含鐵血黃素存在；黏膜內(nèi)有某些金屬顆粒沉積也可形成黑斑，如銀汞沉著癥，在吞噬細胞內(nèi)、血管壁的嗜銀膜及上皮的基底膜上均見棕黑色的細小顆粒。(十八)丘疹丘疹(papule)是黏膜或皮膚上凸出的小疹，大小為l～5mm，較硬，色灰或發(fā)紅，消失后不留痕跡。丘疹的基底為圓形或橢圓形，頂端有尖、圓、扁平各形不一。在麻疹患者往往在頰黏膜出現(xiàn)丘疹，為診斷該病的一個早期特征，丘疹在顯微鏡下表現(xiàn)為：①上皮增厚；②漿液滲出；③炎癥細胞浸潤。(十九)嗜堿性變(bsophilicdegeneration)嗜堿性變是一種膠原纖維的變性、膨脹、斷裂，形成無定形弱嗜堿性排列不規(guī)則的纖維團塊或顆粒，HE染色呈淺灰藍色。這些變性的膠原纖維與上皮之間常有一狹窄的未變性的膠原帶。這種病變常見于老年性變性、老年性角化病、紅斑狼瘡、日光性唇炎等。(二十)痂痂(cruts)通常發(fā)生于皮膚?？谇恢饕l(fā)生于唇紅部，多為黃白色的痂皮，如伴有出血，則呈深紅褐色。其成分主要為纖維素性滲出以及炎癥性滲出的混合物，常與上皮或表皮的表層粘連在一起凝固而成。第二節(jié)口腔黏膜病一、白斑白斑(leukoplakia)是指發(fā)生在黏膜表面的白色斑塊，不能被擦掉．也不能診斷為其他任何疾病者。白斑是一個臨床病名，不包括組織學含義。白斑一詞首先由schwimmer(1886)提出,是口腔中最常見的一種白色病變。根據(jù)國內(nèi)口腔黏膜白斑防治科研協(xié)作組普查報告(1980)，其患病率為10．47％(包括煙斑及摩擦性過角化)。多年來,已證實白斑屬于癌前病變，但其癌變者甚少，約為3％～5％，特別是在臨床表現(xiàn)為硬結、疣狀、潰瘍或紅斑樣者，則更應提高警惕，應進行活體組織病理檢查，以確定有無癌變?！静∫颉堪装叩陌l(fā)病與局部的長期刺激有關。吸煙是白斑最為常見的原因，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，白斑伴有吸煙習慣者約占80％～90％，且發(fā)病部位與煙的刺激部位相一致。此外，咀嚼檳榔、局部的機械性刺激(如破碎的牙冠或不良的修復體等)都可能引起白色病變。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)以及有關白斑專門的國際研討會的建議，將白斑的病因分為兩類：一為不明原因的(特發(fā)性的)與煙草相關的白斑；另為有明確局部原因(如磨耗、修復體、咬頰等)的白色病損，此類可臨時的診斷為口腔白斑，確定性診斷要在排除可疑誘因之后，經(jīng)組織病理學檢查后確診?！九R床表現(xiàn)】白斑可發(fā)生在口腔各部位黏膜，以頰、舌黏膜最為多見。男性較為多發(fā)，男與女之比為13.5：l。白斑為灰白色或乳白色斑塊，邊界清楚，與黏膜平齊或略為高起，舌舔時有粗澀感。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為均質(zhì)型和非均質(zhì)型兩類。均質(zhì)型可發(fā)生于口腔黏膜的各個部位，病損為白色，表面平坦、起皺、呈細紋狀或浮石狀。非均質(zhì)型白斑亦見于口腔各部位黏膜，其表現(xiàn)為白色病損中夾雜有疣狀、結節(jié)、潰瘍或紅斑樣成分。一般情況下，非均質(zhì)型白斑較均質(zhì)型白斑的惡變危險性高。白斑的發(fā)病部位也與惡變有重要關系，特別是發(fā)生在口底。舌腹部以及舌側緣部位的白斑，被認為是高危險區(qū)，其癌變率比其他部位的口腔黏膜白斑都高，應提高警惕，并進行定期的追蹤觀察。【病理變化】白斑的主要病理改變?yōu)樯掀ぴ錾?，有過度正角化或過度不全角化，或兩者同時出現(xiàn)為混合角化。上皮單純性增生為良性病變，主要表現(xiàn)為上皮過度正角化，上皮粒層明顯和棘層增生，沒有非典型細胞。上皮釘突可伸長且變粗，但仍整齊且基底膜清晰。固有層和黏膜下層有淋巴細胞、漿細胞浸潤(圖13—4，5)。上皮疣狀增生見于疣狀白斑，上皮表面高低不平呈刺狀或乳頭狀增生，表層有過度角化．粒層明顯．棘層增生。上皮下結締組織內(nèi)可有慢性炎癥細胞浸潤(圖19—6)。白斑伴有上皮異常增生時．其惡變潛能隨上皮異常增生程度的增加而增大。所謂“異常增生”其特征為細胞的不典型增生，喪失正常細胞成熟及分層過程，但較原位癌輕微(圖13－7，8)。WHO對口腔黏膜癌及癌前病變組織學分類進行了重新修訂(1996)，有關上皮異常增生的組織學變化基本如前所述。通常將上皮異常增生分為輕、中、重度三級，任何程度的異常增生都意味著癌變的潛在性增加(圖139，io)。重度異常增生實際上就是原位癌，其上皮層內(nèi)細胞發(fā)生惡變，但基底膜尚完整，未侵犯結締組織。亦?？梢姷疆惓Ｔ錾c浸潤癌同時存在。此外，從組織學上觀察表明，當白斑癌變時，其上皮表層的角化呈現(xiàn)為過度不全角化層，過度不全角化病損通常較過度正角化病損的上皮要厚。非均質(zhì)型白斑常與上皮異常增生、原位癌或鱗狀細胞癌相關(圖13-11，12)。二、紅斑紅斑(erythroplakia)也稱為增殖性紅斑(erythroplasia)，紅色增殖性病變(erythrophsticlesion)，是1911年奎來特(Queyrat)提出。因此也稱為奎來特紅斑。紅斑的命名為當前國際統(tǒng)一的命名，是指口腔黏膜上出現(xiàn)的鮮紅色、天鵝絨樣斑塊，在臨床上及病理上不能診斷為其他疾病者。因此紅斑這個含義不包括局部感染性炎癥，如結核、真菌感染等，而是指癌和癌前病變的紅斑。紅斑發(fā)病情況男性稍多見，最多見于41～50歲者。以舌緣、齦、齦頰溝、口底及舌腹較多見，有時出現(xiàn)多發(fā)病變。紅斑邊界清楚，范圍固定，臨床有不同表現(xiàn)：①均質(zhì)型紅斑(homogenouserythroplakia)，病變較軟，鮮紅色，邊界明確，表面光滑。不高出黏膜面；②間雜型紅斑(Interspersederythroplakia)，紅白間雜，紅斑的基底上有散在的白色斑點，紅斑區(qū)可蹦是不規(guī)則形態(tài)；③顆粒型紅斑(granularerythroplakia)，邊緣不規(guī)則，稍高于黏膜面．表面不平整．有顆粒樣微小的結節(jié)．似桑葚狀或似顆粒肉芽狀表面，微小結節(jié)為紅色或白色，此型并不少見，往往是原位癌或早期鱗癌的表現(xiàn)?！静±碜兓靠谇火つさ募t斑雖然不如白斑多見，但在組織學上其惡性者所占的比例卻很高。均質(zhì)型紅斑在鏡下有的表現(xiàn)為上皮萎縮，有的為上皮異常增生或原位癌。顆粒型紅斑大多為原位癌或已經(jīng)突破基底膜的早期浸潤癌，只有少數(shù)為上皮異常增生，這種類型的癌可以面積較大，也有的表現(xiàn)為多中心性生長。顆粒型形成的機制是上皮釘突增大處的表面形成凹陷，而高突的結締組織乳頭形成紅色顆粒。紅斑的表面上皮由不全角化層所覆蓋釘突之間的上皮萎縮變薄，結締組織中血管增生且擴張充血，因此臨床表現(xiàn)為紅斑。三、白色海綿狀斑痣白色海綿狀斑痣(whitespongenevus)也稱白皺折病(whltefoldeddisease)。本病較為少見，為常染色體顯性遺傳病。近年研究表明，K4及K13基因發(fā)生突變，導致上皮棘層細胞內(nèi)角蛋白絲斷裂，并聚集在細胞核周圍，從而引起本病的發(fā)生。本病好發(fā)于頰、口底及舌腹黏膜.腭、齦黏膜也可發(fā)病。患者無自覺癥狀，黏膜為珍珠樣白色，有皺折，觸診質(zhì)軟似海綿，不似白斑表面發(fā)硬粗糙。病變從嬰幼兒期即可出現(xiàn)．到青春期達到高峰，以后不再發(fā)展。除口腔病變外，陰唇、陰道、肛門及直腸等處黏膜也可發(fā)生司樣病變。本病不是癌前病變，不發(fā)生惡性變?！静±碜兓可掀っ黠@增厚，基底細胞增多，但細胞分化較好。棘層變化明顯，細胞增大，層次增多。有些棘細胞核周圍有一透亮的環(huán)，這些細胞經(jīng)PAS染色及電鏡證實富含糖原。有些棘細胞有空泡性變，胞核固縮或消失；電鏡見細胞器大部消失，張力細絲變性溶解，胞核變性，核仁消失。表層為增厚的、未脫落的不全角化細胞，上皮表面高低不平；電鏡見胞核有變性，細胞間隙增大，上皮釘突增寬且有時相互融合。結締組織中膠原纖維水腫、斷裂、有少量炎癥細胞浸潤。近年研究表明。角蛋白CK4及CK13基因突變，導致棘層細胞內(nèi)角蛋白絲斷裂，并在細胞核周圍聚集(圖18-18)四、白色水腫白色水腫(1eukoema)多發(fā)生于頰黏膜，為白色邊界不清的斑塊，頗似自斑，但較白斑軟，有時出現(xiàn)皺折。本病原因不明，與吸煙、嚼檳榔等因素有差。本病比白色海綿狀斑痣多見，臨床常誤診為白斑。未發(fā)現(xiàn)此病有上皮異常增生或惡變?！静±碜兓可掀ぴ龊瘢掀ぜ毎麅?nèi)水腫，胞核固縮或消失，出現(xiàn)空泡性變，上皮下結締組織變化不明顯(圖13-14)。五、口腔黏膜下纖維化口腔黏膜下纖維化(oralsubmucousfibrosis)為癌前狀態(tài)，主要發(fā)生于印度，也見于越南、泰國等地．我國臺灣、湖南湘潭也是小病的高發(fā)地區(qū)。本病的病因不明,與食辣椒，嚼檳榔有關，B族維生素和蛋白質(zhì)缺乏也與發(fā)病有關。本病好發(fā)于20一40歲者，男女性別差異不大，易發(fā)于頰、軟腭、唇、舌、口底、咽等部位。早期無癥狀，以后口腔有燒灼感，尤其在食刺激性食物時更為明顯。大多早期出現(xiàn)皰．破潰后形成潰瘍。有的有自發(fā)痛、口干、味覺減退。后期開口困難，不能吹口哨及吹滅蠟燭，語言及吞咽困難?？谇火つぷ儼?，輕度不透明，觸診發(fā)硬，可發(fā)現(xiàn)纖維條索。舌病變時舌乳頭萎縮，運動受限。【病理變化】主要變化為結締組織發(fā)生纖維變性，可分為四個階段：①最早期，出現(xiàn)一些細小的膠原纖維，并有明顯水腫，血管有時擴張充血．有中性粒細胞浸潤；②早期，緊接上皮下方有一條膠原纖維玻璃樣變帶，再下方膠原纖維間水腫，有淋巴細胞浸潤；③中期．膠原纖維中度玻璃樣變，輕度水腫．有淋巴細胞、漿細胞浸潤；④晚期．膠原纖維全部玻璃樣變，血管狹窄或閉塞(圖13－15)。上皮萎縮、上皮釘突變短或消失，有的上皮增生、釘突肥大，上皮細胞內(nèi)有空泡，上皮有時出現(xiàn)異常增生。在張口度嚴重受損的患者，則可見大量肌纖維壞死。電鏡見上皮細胞間隙增寬，可見大量游離橋?；蚣毎槠?。線粒體數(shù)量明顯減少，部分線粒體腫脹。膠原纖維大量增生。呈束狀分布，有的膠原纖維排列雜亂。病變嚴重者，膠原纖維變性，周期橫紋消失，甚至呈灶性崩解。六、扁平苔蘚扁平苔蘚(1ichenplanus，LP)是較為常見的一種皮膚黏膜病。wilson(1869)首先報道了此病。據(jù)統(tǒng)計大約有44％的皮膚扁平苔蘚患者伴發(fā)有口腔黏膜病變?？谇粏为毘霈F(xiàn)病變者不少。【病因】本病的病因目前仍不明了。據(jù)大量研究資料提示，本病的病因與發(fā)病是多因素的，其中有可能與局部的慢性機械損傷、藥物刺激、牙科材料、口腔內(nèi)的電流刺激以及精神緊張、全身性疾患和遺傳因素等有關。還可能與某些細菌、病毒感染相關。近年研究表明，免疫調(diào)節(jié)異常與本病的發(fā)生密切相關。特別是T細胞介導的免疫反應對本病的發(fā)病起了重要作用，研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的進展，不僅輔助性T細胞增多,而且抑制性T細胞也增多，但B細胞與自然殺傷細胞很少出現(xiàn)。這表明由于T細胞被激活，產(chǎn)生了多種細胞因子(如IL-4、IL-6、TNF-a等)，促進了T細胞介導的免疫反應過程。因此，T細胞功能缺陷或降低，是本病的一項客觀檢測標志?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)于40～49歲的女性，患病率為0.5％左右，發(fā)病部位多見于頰、舌、唇及牙齦等黏膜，病變常為對稱性分布，尤以頰黏膜最為多見。典型病損是在黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色的條紋，條紋之間的黏膜發(fā)紅，這些條紋可呈網(wǎng)狀、線狀、環(huán)狀或樹枝狀。發(fā)生在舌黏膜的扁平苔蘚一一般為灰白色斑塊狀似黏膜表面滴了一滴牛奶,比白斑色淺，且不似白斑高起、粗糙。本病在臨床常分為六型：網(wǎng)狀型、丘疹型、斑狀型、萎縮型、潰瘍型及皰型。以網(wǎng)紋型最為多見。皮膚病變的特征為圓形或多角型扁平丘疹，中心有凹陷，開始為鮮紅色或紫紅色，以后逐漸變淺成為褐色斑?！静±碜兓吭陴つさ陌咨珬l紋處，上皮為不全角化層，在黏膜發(fā)紅部位，則上皮表面無角化，且結締組織內(nèi)血管可有擴張充血。一般棘層增生較多，也有少數(shù)棘層萎縮。上皮釘突顯示不規(guī)則延長，少數(shù)上皮釘突下端變尖呈鋸齒狀?；准毎麑右夯?、變性，因此，基底細胞排列紊亂，基底膜界限不清，基底細胞液化明顯者可形成上皮下皰。黏膜固有層有密集的淋巴細胞浸潤帶，其浸潤范圍一般不達到黏膜下層(圖13—16)。研究證實這些浸潤的淋巴細胞主要是T細胞。在上皮的棘層、基底層或黏膜固有層可見圓形或卵圓形的膠樣小體(colloidbody)或稱civatte小體，其直徑平均為10um左右，為均質(zhì)性嗜酸性，PAS染色陽性呈玫瑰紅色。這種小體可能是細胞凋亡(apoptosis)的一種產(chǎn)物。電鏡觀察可見基底細胞內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡，嚴重者空泡多而大，結構消失?；准毎突らg半橋粒數(shù)量減少，可見基膜增殖、斷裂和脫位。在上皮內(nèi)可見白細胞，且有變性現(xiàn)象。長期以來認為口腔扁平苔蘚是一種良性病變。近年來有關其癌變的報告漸多，且眾說紛紜：一種認為是癌前病變；另一種認為是癌前狀態(tài)，不是癌前病變；第三種認為此病確使癌發(fā)生的危險增加，具有癌變潛能?？傊C上所述口腔扁平苔蘚確實存在潛在的惡性，且有組織病理學的形態(tài)變化，如上皮可出現(xiàn)不同程度的異常增生，因而并不是一種狀態(tài)。對此病還應提高警惕，特別是對糜爛型、潰瘍型以及萎縮型更應往意追蹤觀察。七、類天皰瘡樣扁平苔蘚類天皰瘡樣扁平苔蘚(1ichenplanuspemphigoides，LPP)是一種少見的自身免疫性、大皰性皮膚黏膜病，其在臨床、組織病理學及免疫學等檢查具有扁平苔蘚和大皰性類天皰瘡(buIlouspemphigoid，BP)的共同特點，因而列為一種獨立的自身免疫性皮膚黏膜病?！静∫颉勘静樽陨砻庖卟??；颊叩淖陨硌h(huán)抗體是針對一種獨特的抗原分子，即上皮基底細胞損傷致使隱藏的抗原暴露，引起自身抗體的形成。其發(fā)病機制目前尚不明了。【臨床表現(xiàn)】本病通常見于成年人，但也有發(fā)生在兒童的報道。口腔病損臨床常與網(wǎng)狀或糜爛型扁平苔蘚表現(xiàn)一致，在黏膜出現(xiàn)水皰的周圍，可見網(wǎng)狀細小的白色條紋。水皰散在分布，破潰后形成潰瘍。本病全身癥狀較輕，預后良好?！静±碜兓坎p區(qū)的組織像為典型的扁平苔蘚特征。主要為上皮基底細胞空泡變性，固有層密集的淋巴細胞浸潤帶形成。并可見膠樣小體。同時還可見上皮下皰形成．皰腔頂部基底細胞完整，無液化變性表現(xiàn)。皰破后可見密集的炎癥細胞浸所形成的潰瘍(圖13—17)。【免疫病理】免疫病理學檢查具有重要的臨床診斷意義。直接免疫熒光(DIF)：上皮基底膜帶以及形成水皰的上皮側基底膜處，可見免疫球蛋白及補體沉積，呈線狀翠綠色的熒光帶。間接免疫熒光(IIF)：約半數(shù)以上的患者可檢測出自身循環(huán)抗體，即抗基底膜抗體陽性，以及抗核抗體陽性。免疫學檢查有無基底膜熒光帶形成是鑒別本病及皰性扁平苔蘚的特異性診斷方法，后者無基底膜熒光帶形成八、慢性盤狀紅斑狼瘡慢性盤狀紅斑狼瘡(chronicdiscoldlupuserythernatosus)為結締組織病的一種,在臨床上可分為六個亞型：盤狀紅斑狼瘡(DLE)、深在性紅斑狼瘡(LEP)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、紅斑狼瘡綜合征(LES)、新生兒紅斑狼瘡(NLE)。其中發(fā)生在口腔頜面部的是慢性盤狀紅斑狼瘡，是狼瘡病中最輕的一個亞型，為皮膚黏膜病，很少累及內(nèi)臟器官，預后良好。其中約5％的患者可能發(fā)展為SLE或SCLE。【病因】本病為自身免疫性疾患。系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他亞型在病變活動期時，都可檢測出自身循環(huán)抗體(如抗核抗體等)。屬于非器官特異性自身免疫病。【臨床表現(xiàn)】慢性盤狀紅斑狼瘡主要發(fā)生于口頰部的皮膚與黏膜，多無全身性損害。先發(fā)生于皮膚的外露部位，面部的鼻粱兩側皮膚呈鮮紅色斑，其上覆蓋白色鱗屑稱之為蝴蝶斑。還可發(fā)生于面部其他部位或手背等處為圓形紅斑，當揭去其上面的鱗屑，可見擴大的毛囊，在鱗屑的內(nèi)面，可見呈棘狀突起的角質(zhì)栓塞?？谇徊课欢喟l(fā)生于唇頰黏膜，其特征為紅斑樣病損。可有糜爛、出血，在唇紅部可出現(xiàn)結痂。陳舊性病變可有萎縮、角化，病損周圍可見白色放射狀條紋。【病理變化】上皮表面有過度角化或不全角化，粒層明顯，角化層可有剝脫，有時可見角質(zhì)栓塞；上皮棘層變薄，有時可見上皮釘突增生、伸長；基底細胞發(fā)生液化、變性，上皮與固有層之間可形成裂隙和小水皰，基底膜不清晰(圖13一18)；上皮下結締組織內(nèi)有淋巴細胞浸潤，主要為T細胞：毛細血管擴張、管腔不整．血管內(nèi)可見玻璃樣血栓，血管周圍有類纖維蛋白沉積,．PAS染色陽性，管周有淋巴細胞浸潤(圖13—19)；膠原纖維發(fā)生類纖維蛋白變性，纖維水腫、斷裂；基底膜增厚，PAs反應陽性。上述各種病理變化不一定同時存在，但這些變化對診斷本病具有一定意義?！久庖卟±怼恐苯用庖邿晒饧夹g可檢測病損部位上皮基底膜區(qū)域有免疫球蛋白、補體沉積，形成一條翠綠色的熒光帶，又稱為狼瘡帶(1upusband)(圖13-20)。狼瘡帶在病損組織中的存在與否，對該病的診斷、判斷治療效果及其預后的監(jiān)測都具有重要的臨床意義。此外，采用間接免疫熒光技術，可以檢測患者自身循環(huán)抗體存在的情況及其滴度的改變。目前多數(shù)病變活動期的患者都可檢測出抗核抗體(antinuclearantibody，ANA)以及抗天然DNA抗體，在病情緩解期，患者的自身循環(huán)抗體一般皆為陰性。九、黏膜良性淋巴組織增生病黏膜良性淋巴組織增生病(benignlymphoadenosisofmucosa)是一種反應性增生病變，是口腔中較為常見的一種淋巴組織增生性疾患。本病的病因尚不明。大部病例皆為良性病變，據(jù)統(tǒng)計約10%的病例可發(fā)展為癌，故認為本病應屬于癌前病變?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)21～40歲，男性比女性多見。主要好發(fā)于唇、頰、腭、舌及齦溝等處黏膜，也有的可為多個部位發(fā)病。下唇病變與慢性唇炎類似，又稱為淋巴濾泡性唇炎。本病可反復發(fā)作，致使唇部腫脹、發(fā)紅、干裂、出血，也可出現(xiàn)糜爛、脫皮、滲出及結痂，病變區(qū)可自覺發(fā)癢。在唇頰黏膜也可表現(xiàn)發(fā)紅、糜爛，并可見角化條紋，則與慢性盤狀紅斑狼瘡或糜爛型扁平苔蘚難以區(qū)別。另一種表現(xiàn)為在潮紅的黏膜表面上有多發(fā)的結節(jié)狀突起，較軟且無破潰及糜爛。可同時伴有皮膚病變，多發(fā)于面部、頭部及耳部．為單發(fā)或多發(fā)的小結節(jié)，表面光滑、柔軟．可為正常顏色或紅褐色，一般多無自覺癥狀，但也可發(fā)癢?！静±碜兓拷M織學上一般分為兩型，一型為濾泡型，另一型為非濾泡的彌散型。本病的特征大多在黏膜固有層或黏膜下層有淋巴濾泡形成，濾泡周圍是淋巴細胞，中心為組織細胞，在組織細胞的胞漿內(nèi)可見圓形大小不一、數(shù)量不等的多色體，HE染色為嗜雙色性。淋巴濾泡間可見大量的淋巴細胞與漿細胞(圖13-21)。血管擴張、充血。有的血管內(nèi)可見玻璃樣血栓。還有一型淋巴濾泡不明顯，可在大量淋巴細胞浸潤中見到密集的淋巴細胞呈灶性聚集，呈淋巴小結狀結構，為非濾泡型，應注意與扁平苔蘚及盤狀紅斑狼瘡等病相區(qū)別。此外，病損處上皮可有萎縮、增生或形成潰瘍，其中少數(shù)上皮細胞可出現(xiàn)異常增生甚至發(fā)生癌變(圖13—22)。十、天皰瘡天皰瘡(pemphigus)是一種少見而嚴重的皮膚黏膜皰性疾病。一般分為四型，即尋常性、增殖性、落葉性及紅斑性天皰瘡。發(fā)生在口腔中的主要為尋常性天皰瘡。在疾病的發(fā)展過程中約有90％的患者累及口腔黏膜。多數(shù)患者在口腔黏膜部位首先發(fā)病，然后才波及皮膚發(fā)生松解性大皰，此起彼伏，病情嚴重，預后極差。【病因】本病為自身免疫性疾患，上皮細胞間的橋粒蛋白(屬于細胞之間的粘連蛋白)為本病的抗原。機體對自身上皮棘細胞間物質(zhì)產(chǎn)生抗體。大約40％以上的患者在病變活動期都可檢測出自身循環(huán)抗體，主要為抗上皮細胞間橋粒蛋白抗體，其抗體滴度多隨病情的進展和惡化而增高。近年研究表明，構成橋粒的蛋白質(zhì)主要有兩組，第一組為橋粒鈣依賴性黏附蛋白，包括橋粒芯蛋白(desmogleins)和橋粒膠蛋白(desmocollins)，它們是一組跨膜蛋白，在黏膜上皮細胞間的黏附上起重要作用，像膠水一樣將上皮細胞粘結在一起。另一組蛋白是位于細胞膜內(nèi)側構成附著斑的蛋白，功能是連接橋粒鈣依賴性黏附蛋白和角蛋白絲。橋粒對于維持上皮的完整性有重要作用．研究表明尋常性天皰瘡的橋粒鈣依賴性黏附蛋白中的橋粒芯蛋白3成為自身抗原，導致橋粒結構受到破壞，因而形成皰性病變?！九R床表現(xiàn)】口腔黏膜的天皰瘡可廣泛發(fā)生于多個部位以軟腭、頰及齦黏膜最為多見。患者以中年人居多，其中女性稍多見。皰壁很薄易破裂形成糜爛面，如發(fā)生在唇紅部病變，皰破裂后形成結痂。糜爛的黏膜面遠比皰的面積為大，采用探針沿皰底向周圍外觀上似健康的黏膜上皮輕微挑撥，如出現(xiàn)剝離，說明有周緣擴展現(xiàn)象，周緣擴展是天皰瘡的主要臨床特征。此外，從表面看似乎為正常的皮膚或黏膜，如加壓刺激或摩擦后易形成皰或脫皮，這種特點稱為Nikolsky征陽性?？谇火つび捎诿訝€或繼發(fā)感染，通常疼痛明顯。由于皰液破裂后大量體液蛋白丟失，致使全身衰竭，死亡率較高?！静±碜兓勘静〉牟±硖卣鳛榧瑢铀山夂蜕掀?nèi)皰形成。由于皰壁薄且脆弱易破，以及有周緣擴展現(xiàn)象，很難切取到完整的皰，但鏡下仍然見到松解的棘細胞，這種上皮細胞沒有細胞間橋，細胞腫脹呈圓形，核染色深，常有胞漿暈環(huán)繞著核周圍，這種游離為單個或數(shù)個成團的細胞，稱之為天皰瘡細胞(又稱Tzanck細胞)(圖13-23)。如皰頂破裂脫落，依然可見到上皮的基底細胞附著于結締組織的上方，往往在皰底可見不規(guī)則的乳頭向上突起呈絨毛狀，這些乳頭表面均排列著單層的基底細胞(圖13—24)。如將早期新鮮的大皰剪去皰頂，刮取皰底組織進行涂片，用姬姆薩或蘇木精伊紅染色，可觀察到上述的天皰瘡細胞。在上皮下黏膜固有層可見中等程度的炎癥細胞浸潤，主要為淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞?！久庖卟±怼坎捎弥苯用庖邿晒饧夹g染色，可見病變部位及其相鄰部位的上皮棘細胞層呈翠綠色的網(wǎng)狀熒光圖形，主要為IgG或IgA以及1gM免疫球蛋白在棘細胞間的沉積。松解的棘細胞膜周圍亦可見翠綠色的熒光環(huán)，為異硫氰熒光抗體染色(圖13—25)。涂片法檢查加直接免疫熒光染色，同樣可以觀察到松解棘細胞周圍的翠綠色熒光(圖13-26)。此法對于臨床難以取活檢的患者，乃為一種簡便易行的特異性檢測手段。十一、良性黏膜類天疤瘡良性黏膜類天皰瘡(benignmucousmembranepemphigoid)又稱為瘢痕性類天皰瘡。本病除了發(fā)生于腔黏膜以外，還可發(fā)生在跟、尿道、外陰及肛門等處，部分病例在皮膚上可出現(xiàn)少量皮疹。眼部病變先是單純性結膜炎，有水皰形成，水皰愈合后形成瘢痕，引起瞼球結膜粘連，角膜潰瘍，可引起失明?？谇火つげp治愈后很少形成瘢痕。【病因】本病為預后較好的慢性自身免疫性疾患。機體產(chǎn)生抗上皮基底膜抗體，致使上皮的基底層下皰形成。近年研究表明，上皮的基底膜復合體半橋粒蛋白的抗原。病變活動期?？蓹z測出自身循環(huán)抗體，主要為抗基底膜抗體以及抗核抗體等其抗體滴度一般與疾病的活動情況相關，且抗體滴度較尋常性天皰瘡為低，雖然病程較長．但不危及生命，可反復發(fā)作達數(shù)年或數(shù)十年?！九R床表現(xiàn)】本病主要好發(fā)于50歲以上的老人，口腔黏膜中最易發(fā)生于牙齦，此外腭、頰、舌等部位黏膜也可受累。發(fā)生于牙齦時其表現(xiàn)為發(fā)紅、水腫，類似于剝脫性齦炎。也可形成皰性病損，一般皰壁較厚，色灰白，無周緣擴展現(xiàn)象，破潰后形成的潰瘍面不擴大。類天皰瘡一般不侵犯口唇。【病理變化】形成上皮基底層下皰，基底細胞變性，病損部位的上皮全層剝脫，結締組織表面光滑，膠原纖維水腫，其中有大量淋巴細胞浸潤。晚期黏膜固有層纖維結締組織增生(圖13—27)。根據(jù)上皮剝脫后結締組織表面無殘留的基底細胞層且上皮層內(nèi)無棘層松解，可與尋常性天皰瘡進行區(qū)別?！久庖卟±怼恐苯用庖邿晒饧夹g檢查，可見病損組織的上皮基底膜區(qū)域有免疫球蛋白及補體沉積，呈翠綠色的熒光帶，為抗基底膜抗體陽性，是本病的特異性診斷標志細胞腫脹，管腔腫脹甚至閉塞病變組織周圍上皮底膜區(qū)可有免疫球蛋白和補體沉積。血清中可檢測出抗口腔黏膜上皮抗體，唾液中的sIgA含量在發(fā)病期升高．緩解期降低。十二復發(fā)性阿弗他潰瘍復發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrentaphthousulcerRAU)也稱復發(fā)性阿弗他口炎(recurrentaphthousstomatitisRAS),復發(fā)性口腔潰瘍.本病為口腔黏膜病中發(fā)病率最高者.【病因】其病因較為復雜,還不甚明了.大量研究表明,本病與下列因素有關:遺傳,免疫失調(diào),病毒或細菌感染,自身免疫,胃腸疾病,貧血,內(nèi)分泌失調(diào),營養(yǎng)缺乏以及精神緊張等.據(jù)統(tǒng)計資料表明,約40%~50%的患者有家族史,且癥狀比無家族史者更為嚴重.有些學者在該病的病損組織中發(fā)現(xiàn)有幽門螺旋體,變性鏈球菌或病毒,但是均未在血清中發(fā)現(xiàn)其相應的抗體產(chǎn)生.也未發(fā)現(xiàn)成熟的病毒小體,這些誘因還有待進一步證實.【臨床表現(xiàn)】本病多發(fā)于女性,發(fā)病年齡多在10~30歲之間,好發(fā)于唇,舌,頰以及牙齦,口底,軟腭等.本病開始黏膜有充血的紅斑,中央部位形成潰瘍,逐漸向周圍擴散,為圓形或橢圓形的淺層潰瘍,直徑約為0.5cm.通常為單發(fā),也有時可多發(fā),疼痛明顯.一般在7~14日愈合,不留瘢痕,但可復發(fā).【病理變化】早期黏膜上皮水腫,細胞內(nèi)及細胞間均可發(fā)生水腫,上皮細胞間有白細胞,以后上皮溶解,破潰,脫落,形成非特異性潰瘍.也有時在上皮下方形成皰,然后上皮脫落而成潰瘍.潰瘍表面可有纖維性滲出物形成的假膜,有時表面覆蓋壞死組織.潰瘍部位為密集的炎癥細胞浸潤,以中性粒細胞及淋巴細胞為主.黏膜固有層中膠原纖維水腫,玻璃樣變性.結締組織纖維彎曲紊亂,斷裂,嚴重時膠原纖維破壞消失.炎癥明顯,大多為淋巴細胞,其次為漿細胞及中性粒細胞與嗜酸粒細胞,潰瘍底部炎癥仍密集且多在血管周圍(圖13-29).毛細血管擴張,充血,血管內(nèi)皮細胞腫脹,管腔腫脹,甚至閉塞.病變組織周圍上皮基底膜區(qū)可有免疫球蛋白和補體沉積.血清中可檢測出抗口腔黏膜上皮抗體.唾液中的SIgA含量在發(fā)病期升高,緩解期降低.十三、白塞綜合征白塞綜合征(Rchcetsyndrome)又稱眼、口、生殖器二聯(lián)綜合征(oculo-oral-genitalsyndrome)．土耳其醫(yī)生Behcet(1937)首先報告了三聯(lián)征，即口腔與生殖器潰瘍及眼部虹膜炎，具又其中二征者為不全型。隨著對此病認識的不斷深入。白塞綜合征還包括血管炎、胃腸病變、皮膚病變、滑膜炎以及腦膜炎等癥狀?！静±А楷F(xiàn)已明確本病為自身免疫性疾患。研究資料表明，本病患者血清中存在自身循環(huán)抗體，包括抗核抗體、抗口腔黏膜抗體、抗胃壁細胞抗體等均為陽性，還發(fā)現(xiàn)血清中存有免疫復合物，纖維蛋白原增高,優(yōu)球蛋白溶解時間延長，血小板聚集功能亢進。細菌、病毒等感染可能為其發(fā)病的誘因；遺傳因素及免疫反應失調(diào)為本病發(fā)病的內(nèi)因基礎?！九R床表現(xiàn)】多發(fā)生于青年人及成人。主要口腔表現(xiàn)為反復發(fā)病的口腔潰瘍。眼征為程度不同的單純結膜炎到色素層炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎以及視網(wǎng)膜炎等，嚴重者前房積膿以至失明。生殖器病變?yōu)榘l(fā)牛于睪丸、陰莖(女性為陰唇)的圓形表淺性潰瘍。皮膚表現(xiàn)為丘疹、膿皰、毛囊炎。結節(jié)紅斑、多形紅斑以及膿皰病等，患者常有周期性發(fā)熱、頭疼、關節(jié)疼、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀．心肺也可受累，病程較長，易反復發(fā)作?！静±碜兓坎±碜兓c復發(fā)性阿弗他潰瘍相似。本病血管變化較為明顯，大多數(shù)血管內(nèi)有玻璃樣血栓．管周有類纖維蛋白沉積，一部血管內(nèi)皮細胞腫脹且失去完整性．血管嗜銀膜斷裂．白細胞從血管移出，小動脈中膜均質(zhì)化，小動脈及小靜脈壁有炎癥細胞。膠原纖維水腫變性，結締組織內(nèi)有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤(圖13-30)。十四、復發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎復發(fā)性壞死黏膜膜腺周圍炎(periadenitismucosanectoticarecurrent,PMNR)又稱腺周口瘡、復發(fā)性瘢痕性阿弗他口炎、口腔神經(jīng)性潰瘍。本病是復發(fā)性口腔潰瘍的的嚴重型．其特征為潰瘍深大并有瘢痕形成成的傾向。本病可能與自身免疫相關?！九R床表現(xiàn)】一般男女均可發(fā)病，年齡以20～50歲居多。好發(fā)部位為占、軟腭、咽部、頰、唇等有腺體的松軟黏膜部位。潰瘍較大而深，直徑常大于5mm以上，周圍高起，深可達黏膜下層，波及腺體，有時侵及肌層。潰瘍大多為單發(fā)．有時可為二三個．邊緣不整，病程較長，-般約l～2個月，少數(shù)可持續(xù)1年不愈，此起彼伏，愈合后遺留瘢痕。【病理變化】與復發(fā)性口腔潰瘍相似。病變深在，侵犯至黏膜下層，腺泡組織被炎癥破壞．腺管擴張·腺管上皮增生。嚴重時腺小葉結構消失。被密集的淋巴細胞所取代．也可形成濾泡樣結構，炎癥組織中還可見漿細胞及嗜酸粒細胞。發(fā)生于舌部的深潰瘍可侵犯至肌層．肌束之間水腫且有較多的炎性細胞浸潤，潰瘍表面覆有纖維素性滲出物，其下方的結締組織膠原纖維水腫、斷裂，毛細血管可見擴張、充血(圖13－31)。本病的患者血清中存在自身循環(huán)抗體．包括抗核抗體、抗口腔黏膜抗體、抗胃壁細胞抗體等均為陽性．并在血清中發(fā)現(xiàn)有免疫復臺物。同時患者血清中纖維蛋白原增高．優(yōu)球蛋白溶解叫間延長，本病患者易發(fā)生靜脈血栓。十五、多形滲出性紅斑多形滲性陛紅斑(crythemamultifomeexsudativum)也稱多形紅斑。由于病變多種多樣．其形態(tài)及顏色不一致．故有多形之稱。，為皮膚、黏膜的急性滲出性炎癥．男性多見，好發(fā)于青年人。發(fā)病時有全身癥狀，如高熱、頭痛、咽痛、關節(jié)痛及疲倦等，皮損常突然發(fā)生紅斑、丘疹、結節(jié)、水皰及大皰。典型病變可有虹膜樣損害．即中央為大皰，周圍為蕁麻疹樣水腫區(qū)，再外有紅斑環(huán)繞。病變多見于手背、足背、四肢伸側．面、頸、軀干也可發(fā)生，多為對稱性。生殖器及眼結膜也可發(fā)病。病程約為1～4周，本病的重癥型又稱Stevens-Johnson綜合征。其病因可能與抗原抗體引起的變態(tài)反應有關連?？谇火つげ∽?yōu)槌溲募t斑，繼而形成水皰、脫皮、滲出、結痂、糜爛及潰瘍等多形變化。好發(fā)于舌、腭、頰、唇及牙齦。一般水皰1～2口破裂．形成潰瘍．表面可形成壞死性滲出物或偽膜?！静±碜兓坎菲ぜ毎麅?nèi)和細胞間水腫．上皮內(nèi)可有皰或裂形成．也可在上皮下形成大皰。本病無棘細胞松解，可與尋常性天皰瘡鑒別。結締組織自水腫，且有炎癥細胞浸潤，早期為嗜酸性粒細胞多見．逐漸腫性粒細胞居多。血管擴張．血管內(nèi)皮細胞腫脹及管壁增厚。血管周圍主要為淋巴細胞浸潤，其中也摻雜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞。有時血管周圍有紅細胞移出(圖13-32)十六、韋格內(nèi)肉芽腫韋格內(nèi)肉芽腫(Wegenergranulomatosis)為少見疾病，病因不明，有學者認為與變態(tài)反應有關；也有認為是結節(jié)性動脈炎的一種變型；電鏡觀察腎病變有免疫復合物沉