昏迷促醒治療

意識(shí)障礙（“植物人”）促醒治療意識(shí)障礙促醒及

功能恢復(fù)治療體系01：植物人概念

最小意識(shí)狀態(tài)

持續(xù)植物狀態(tài)02：病因

顱腦外傷

腦出血

缺血缺氧性腦病03：治療關(guān)鍵

呼吸、循環(huán)

內(nèi)環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)

功能（殘余功能保護(hù)、新模式的建立）04：腦循環(huán)的恢復(fù)

腦脊液循環(huán)障礙的恢復(fù)

解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)05：腦起博

評(píng)估

治療及術(shù)后神經(jīng)調(diào)控06：病例DBS（腦深部電刺激）SCS（高頸段脊髓電刺激）

01植物人的概念

植物人（PVS）是與植物生存狀態(tài)相似的意識(shí)狀態(tài)。指腦受損后意識(shí)障礙三個(gè)月以上，除保留一些本能神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量的代謝能力外，認(rèn)知能力（包括對(duì)自己存在的認(rèn)知力）已完全喪失，無(wú)任何主動(dòng)活動(dòng)。又稱(chēng)植質(zhì)狀態(tài)、不可逆昏迷。01意識(shí)障礙（DOC）不等同于“植物人”!植物人的概念植物人（PVS）是與植物生存狀態(tài)相似的意識(shí)狀態(tài)01意識(shí)障礙分類(lèi)2002年Giacino將具有間斷但明確意識(shí)障礙行為的患者由持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）中分離出來(lái)，定義為微意識(shí)狀態(tài)（MCS）;意識(shí)障礙DOC分為：最小意識(shí)狀態(tài)MCS

持續(xù)植物狀態(tài)PVSMCS顯示波動(dòng)但可重復(fù)的意識(shí)征象?；颊呖杀憩F(xiàn)出情感和定向行為反應(yīng)，如遵囑活動(dòng)，使用物件，痛覺(jué)定位，視物追蹤或凝視目標(biāo);植物人的概念01植物人的概念微小意識(shí)狀態(tài)（MCS）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、可執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令；2、表達(dá)可理解的語(yǔ)言；3、用手勢(shì)對(duì)“是或否”等做出反應(yīng)以及非功能性交流；4、存在非反射行為模式，如視覺(jué)定位、視覺(jué)追蹤、對(duì)刺激做出恰當(dāng)?shù)男袨榛蚯楦蟹磻?yīng)01植物人的概念持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、患者不能感知自身和周?chē)h(huán)境，不能與人們互相交流溝通2、對(duì)視聽(tīng)、觸覺(jué)或有害刺激無(wú)持續(xù)、可重復(fù)性、有目性的或隨意的行為反應(yīng)3、對(duì)語(yǔ)言不能理解，不能表達(dá)言語(yǔ)4、有睡眠-覺(jué)醒周期5、下丘腦和腦干的自主功能完全保存6、大小便失禁7、顱神經(jīng)反射（瞳孔、眼-頭反射）、角膜反射、前庭-眼反射及嘔吐反射不同程度保留01植物人的概念微意識(shí)狀態(tài)(MCS)預(yù)后明顯好于持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)患者，但部分患者會(huì)長(zhǎng)期停滯于此狀態(tài)。02意識(shí)障礙的病因123顱腦外傷腦血管意外缺血缺氧性腦病03意識(shí)障礙的治療關(guān)鍵殘余功能的保護(hù)A、對(duì)外界刺激的反應(yīng)B、肢體功能重要器官功能營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境顱骨缺損修復(fù)腦積水治療神經(jīng)功能刺激與保護(hù)貫穿全程貫穿全程長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療重點(diǎn)促進(jìn)反應(yīng)及意識(shí)恢復(fù)關(guān)鍵04腦循環(huán)的恢復(fù)腦血液循（cerebralcirculation）是大腦、小腦、腦干和脊髓血液循環(huán)的統(tǒng)稱(chēng)。主要在顱腔內(nèi)進(jìn)行，故又叫顱內(nèi)循環(huán)。腦脊液循環(huán)成人腦脊液總量在90ml-150ml,平均約為120ml，并處于不斷產(chǎn)生循環(huán)吸收中。04腦循環(huán)的恢復(fù)顱腦外傷后因血管破裂、水腫及其他一些原因造成腦組織血供障礙，是意識(shí)障礙的直接因素之一；（腦代謝達(dá)到45%是意識(shí)出現(xiàn)的必要條件）顱腦外傷后因腦脊液循環(huán)通路堵塞、吸收障礙等原因造成腦積水，致顱內(nèi)壓升高，亦是顱腦外傷后意識(shí)障礙的原因之一；04腦循環(huán)的恢復(fù)

因上述原因，造成相關(guān)大腦皮層及意識(shí)相關(guān)核團(tuán)缺血、缺氧，造成神經(jīng)功能障礙，是意識(shí)障礙的最終原因；05腦起搏

近年來(lái)在藥物、神經(jīng)康復(fù)治療領(lǐng)域都進(jìn)行了有益的臨床研究和嘗試，其中以腦深部電刺激（DBS）和脊髓電刺激（SCS）為代表的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在治療意識(shí)障礙上的進(jìn)步最為引人注目，極有希望最先成為治療昏迷患者的有效手段。

1、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：上行投向系統(tǒng)接受各種傳入沖動(dòng)，最后由丘腦的非特異性投射系統(tǒng)到達(dá)大腦皮質(zhì)；下行投射系統(tǒng)到達(dá)脊髓，對(duì)其運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)產(chǎn)生易化和抑制兩種作用。2、CM-PF：唯一一個(gè)單區(qū)域刺激，就能激活廣泛皮層-皮層和紋狀體腦網(wǎng)絡(luò)的靶點(diǎn)。05腦起搏評(píng)估總結(jié)評(píng)估條件（DBS）1、符合微意識(shí)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、突發(fā)意識(shí)障礙，非神經(jīng)退行性疾病，顱內(nèi)感染及腦腫瘤術(shù)后昏迷；3、患病時(shí)間大于三個(gè)月，外傷者因具有更長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，建議手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)至傷后六個(gè)月；且持續(xù)8周意識(shí)無(wú)改善。4、年齡18-65歲；5、評(píng)估前一個(gè)月內(nèi)意識(shí)無(wú)持續(xù)性改善或惡化；6、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌；7、符合MCS診斷，使用昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）進(jìn)行評(píng)定，患者在盯視或視物及痛覺(jué)定位評(píng)定中，至少符合其中一項(xiàng)，且重復(fù)率大于百分之五十。8、在功能MRI,電生理檢查中具有較明確的意識(shí)活動(dòng)特征也可作為治療對(duì)像。

9、植物狀態(tài)生存，家屬有意愿者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的。05腦起搏評(píng)估總結(jié)評(píng)估條件(SCS)1.在聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可以記錄到V波，即使存在長(zhǎng)時(shí)間的延遲。2.體感誘發(fā)電位可以記錄到N20，即使存在長(zhǎng)時(shí)間的延遲。3.腦電圖示異?；蛘咻p微異常。4.痛覺(jué)誘發(fā)電位P250記錄到的振幅超過(guò)7v。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：對(duì)昏迷預(yù)后的評(píng)估及可能的損害部位（腦干損害還是大腦半球損害)有一定的鑒別診斷作用。

一般說(shuō)來(lái)，腦干的器質(zhì)性病變導(dǎo)致的昏迷，其BAEP多為異常，但要了解患者病前是否有耳科疾病。而半球病變?nèi)缥匆鹉X干損害，則BAEP正常。

不論病因如何及昏迷的程度如何，只要BAEP正常，其預(yù)后可能比較好，而B(niǎo)AEP異常者，死亡率極高。一組64例由于腦外傷引起腦死亡的患者的BAEP發(fā)現(xiàn)，其Ⅲ波和V波均消失。另一組腦干出血的患者的BAEP研究發(fā)現(xiàn)，其病情及預(yù)后和BAEP的異常直接相關(guān)?？傊珺AEP各波消失或僅有I波存在，提示預(yù)后很差。05腦起搏評(píng)估治療及術(shù)后神經(jīng)調(diào)控DBS以單極刺激為主，頻率以低頻(5-70Hz)；脈寬100-240μS,電壓1.0-4.0V,