腰椎間盤突出癥解剖、病理及影像診斷

腰椎間盤突出癥解剖、病理及影像診斷腰椎間盤突出癥解剖、病理及影像診斷腰椎間盤突出癥解剖、病理及影像診斷椎間盤的解剖和生理椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。22021/1/12椎間盤的解剖和生理椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。2021/1/122腰椎解剖2021/1/1232021/1/1242021/1/1252021/1/126腰椎間盤突出癥定義 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。發(fā)病部位以腰椎4-5之間最常見，腰5骶1間次之。2021/1/1272021/1/1282021/1/129腰間盤突出癥發(fā)病年齡20－40，男多于女6－8：1。職業(yè)特點(diǎn)體力勞動者居多。2021/1/1210腰間盤突出癥發(fā)病機(jī)理椎間盤缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損較大，尤以下腰部為甚。內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵襲。2021/1/12112021/1/12122021/1/12132021/1/1214腰間盤突出癥急性損傷：負(fù)重時間盤受力不均纖維環(huán)破裂扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀2021/1/1215腰間盤突出癥慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀2021/1/1216腰間盤突出癥分型退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。2021/1/1217腰間盤突出癥分型椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。2021/1/1218腰間盤突出癥分型突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。游離型(seqestration):脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。2021/1/12192021/1/1220A、突出B、脫出C、游離

ABC2021/1/1221腰間盤突出癥垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）。2021/1/1222腰間盤突出癥診斷1臨床表現(xiàn)。2脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。3壓痛和放射痛。4直腿抬高試驗陽性。屈頸試驗陽性。5腱反射異常。6相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。7X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。2021/1/1223腰椎間盤突出癥影像學(xué)檢查X線檢查一般常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加拍雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突出癥患者在X線平片上可無異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核、腫瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢查常作為一種常規(guī)檢查。X線片上可見的改變常有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度減少或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一致，椎間隙變窄等；小關(guān)節(jié)突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脫等。2021/1/1224X片表現(xiàn)2021/1/1225電子計算機(jī)X線體層掃描（CT）CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎板及有無黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有無椎管及側(cè)陰窩狹窄等。CT檢查對腰椎間盤突出癥診斷正確率高達(dá)８０％～９２％以上，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片，其對人體損傷小，故已作為臨床常用的檢查方法之一。2021/1/12262021/1/12272021/1/1228椎間盤膨隆時，椎間盤正常的腎形結(jié)構(gòu)消失，表現(xiàn)為局部椎體后緣對稱性均勻一致的輕度弧形向后的軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。椎間盤突出時，表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（1）若椎間盤向后突出，可見硬膜外脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；明顯突出時，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓移位，局部椎管變窄。（2）若向側(cè)后方突出，可使側(cè)隱窩前后徑縮短，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根鞘，使之向后移位。2021/1/1229CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。2021/1/1230椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣模糊、不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形、神經(jīng)根移位。游離型椎間盤突出，表現(xiàn)為突入椎管內(nèi)的髓核形成游離碎片，而相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常或稍突出，游離碎片密度較高，常位于相應(yīng)椎間盤上或下幾個層面的椎管內(nèi)，壓迫該部位硬脊膜和神經(jīng)根。變性的椎間盤內(nèi)可見氣體影，或鈣化。2021/1/1231CT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。2021/1/1232CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊2021/1/1233CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。2021/1/1234MRI對椎間盤突出的診斷有重要意義，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關(guān)系。椎間盤膨隆：表現(xiàn)為椎體后緣的光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對神經(jīng)根和脊髓壓迫不明顯，相應(yīng)椎體有不同程度變性。椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌狀向后方或側(cè)方伸出，其組織的信號強(qiáng)度呈現(xiàn)與該變性椎間盤相等的信號強(qiáng)度；橫斷面上變性的椎間盤局限突出于椎體后緣，呈三角形或半球形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。2021/1/1235椎間盤脫出：當(dāng)髓核穿過后縱韌帶形成游離碎片時，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內(nèi)游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經(jīng)根及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂肪移位、消失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊髓組織明顯受壓。另外，X線造硬檢查、腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖、超聲檢查等對腰椎間盤突出癥的診斷有指導(dǎo)意義。2021/1/12362021/1/12372021/1/1238椎間盤脫出MRI2021/1/1239髓核游離2021/1/1240MRI加權(quán)圖示腰3.4腰4.5椎間盤突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤變性，信號減弱2021/1/1241MRIT2加權(quán)矢狀位示多結(jié)段椎間盤變窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見許莫氏結(jié)節(jié)。2021/1/1242MRIT2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出（黑箭頭）征象。2021/1/1243MRIT1加權(quán)矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。2021/1/1244脊神經(jīng)出椎間孔走行圖2021/1/1245腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。2021/1/1246腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)2021/1/1247腰間盤突出癥鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病2021/1/1248梨狀肌損傷綜合征主要是由于梨狀肌損傷致該肌的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經(jīng)。本病無腰痛及腰部和脊柱體征，可在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨狀肌，梨狀肌緊張試驗陽性，直腿抬高試驗多為陰性。2021/1/1249腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神經(jīng)根壓迫癥狀，即間歇性跛行。小腿肌力減退及感覺減低，站立和行走時加重，休息時緩解。主訴多，體征少。X線、CT或MRI檢查可見退行性改變以及多節(jié)段神經(jīng)受壓表現(xiàn)，同時可伴有椎間盤突出，但其突出程度較輕，而退變程度較重，是二者鑒別要點(diǎn)。2021/1/1250腰椎管狹窄癥2021/1/1251腰椎管狹窄癥原發(fā)性椎管狹窄退行性椎管狹窄*脊椎滑脫性狹窄醫(yī)源性椎管狹窄外傷性狹窄其他骨病所致狹窄（氟骨癥）2021/1/1252退行性椎管狹窄2021/1/1253腰椎管狹窄癥血管性間歇性跛行：下肢血管病變所致，骨骼肌供血不足，肌肉痙攣性疼痛神經(jīng)源性間歇性跛行：體位改變引起下肢放射性神經(jīng)痛，腰過伸加重。2021/1/1254腰椎結(jié)核鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37.5～37.8℃），體重減低，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。腰椎側(cè)位X線顯示腰椎上或下緣有較難發(fā)現(xiàn)的輕微骨質(zhì)破壞。2021/1/1255腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷鑒別要點(diǎn)是雖患側(cè)直腿抬高試驗都為陽性，但本病無感覺或反射改變。2021/1/1256脊柱腫瘤硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時以疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而減輕，隨腫瘤的生長浸潤，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，當(dāng)侵及脊髓時可產(chǎn)生截癱現(xiàn)象。影像學(xué)檢查顯示椎體或椎管內(nèi)有占位性病變。2021/1/1257第三腰椎是腰椎活動的中心，橫突最長，其尖端易受外力影響出現(xiàn)損傷，如因急慢性損傷出現(xiàn)腰痛及下肢疼痛，腰部活動障礙等癥狀，稱為第三腰椎橫突綜合征。腰肌勞損患者中，表現(xiàn)為第三腰椎橫突綜合征者較多見。臨床上，常見腰3、腰4橫突尖端也有類似腰3橫突的病變，因此有人將第三腰椎橫突綜合征歸入橫突間綜合癥中。本病多見于體型瘦長的青年人。腰3橫突綜合征2021/1/1258腰3橫突綜合征本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌