醫(yī)學(xué)教材 2020兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙管理指南解讀

2020年兒童膿毒性休克指南解讀膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的管理GDWCH-TQJ2020-12第一部分|膿毒癥概述與指南第二部分|2020年指南·研究方法第三部分|2020年指南·執(zhí)行概要第四部分|總結(jié)與展望目錄CONTENTS3

01SEPSIS概述與指南SEPSIS膿毒癥Aninfectionyoualreadyhave-inyourskin,lungs,urinarytract,orsomewhereelse-triggersalife-threateningchainreactionthroughyourbody/sepsis膿毒癥流行病學(xué)/sepsisAugust27,2020兒童膿毒癥流行病學(xué)兒童22例/10萬(wàn)新生兒2202例/10萬(wàn)病死率4%-50%治療最初的48-72h內(nèi)大多數(shù)死亡患兒患有難治性休克和(或)多器官功能障礙綜合征199120012004200520082012201620172020SEPSIS1.0SEPSIS2.0SEPSIS3.0SSC診療指南SSC診療指南SSC診療指南兒童與新生兒血流動(dòng)力學(xué)管理臨床實(shí)踐兒童共識(shí)兒童指南SSC診療指南SEPSIS指南發(fā)展史2020年SEPSIS指南

2020年，美國(guó)重癥醫(yī)師學(xué)會(huì)(SCCM)和歐洲危重病學(xué)會(huì)(ESICM)組成專家組提出新的《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南：兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙管理》9

022020年SEPSIS指南研究方法研究目的嬰兒兒童青少年膿毒性休克器官功能障礙制定循證建議Todevelopevidence-basedrecommendations引導(dǎo)“最佳臨床實(shí)踐”研究方法49國(guó)際專家,代表12個(gè)國(guó)際組織包含3個(gè)方法學(xué)家；3個(gè)政府組織關(guān)鍵會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)出席無(wú)利益相關(guān)

電話會(huì)議電子郵件討論指南產(chǎn)生過(guò)程研究小組研究重點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及復(fù)蘇內(nèi)分泌及代謝治療機(jī)械通氣輔助治療識(shí)別及感染管理疾病定義嚴(yán)重的感染導(dǎo)致心血管功能障礙包括低血壓、需要血管活性藥物，灌注不良膿毒性休克嚴(yán)重的感染導(dǎo)致心血管和/或非心血管臟器功能障礙膿毒癥相關(guān)器官功能障礙(SAOD)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、器官功能障礙參照現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)《兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙國(guó)際指南2020》研究結(jié)果77條弱推薦49強(qiáng)推薦6最佳實(shí)踐聲明9無(wú)建議10+3032020年SEPSIS指南執(zhí)行概要內(nèi)容提要(1)篩查、診斷和管理(2)抗微生物治療(3)感染源控制(4)液體復(fù)蘇(5)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(6)血管活性藥物(7)糖皮質(zhì)激素(8)機(jī)械通氣(9)內(nèi)分泌和代謝(10)營(yíng)養(yǎng)(11)血液制品(12)血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療(13)免疫球蛋白(14)預(yù)防77條內(nèi)容提要77條1.篩查、診斷和管理2.抗微生物治療3.感染源控制4.液體復(fù)蘇5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)6.血管活性藥物7.糖皮質(zhì)激素8.機(jī)械通氣9.內(nèi)分泌和代謝10.營(yíng)養(yǎng)11.血液制品12.血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療13.免疫球蛋白14.預(yù)防感染控制早期識(shí)別器官支持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)預(yù)防12345《兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙國(guó)際指南2020》內(nèi)容提要1.篩查、診斷和管理2.抗微生物治療3.感染源控制4.液體復(fù)蘇5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)6.血管活性藥物7.糖皮質(zhì)激素8.機(jī)械通氣9.內(nèi)分泌和代謝10.營(yíng)養(yǎng)11.血液制品12.血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療13.免疫球蛋白14.預(yù)防感染控制早期識(shí)別器官支持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)預(yù)防123451.診斷與篩查（4條）(2)血乳酸值

(1)早期識(shí)別急性不適的兒童，建議實(shí)施系統(tǒng)篩查【無(wú)建議】用于區(qū)分兒童膿毒癥的高低危(4)血培養(yǎng)(3)使用指南管理兒童膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙在抗菌藥物治療之前2.感染控制（10條）何時(shí)用(5)膿毒性休克：1h內(nèi)(6)無(wú)休克：3h內(nèi)用何藥病原菌不明確：(7)初期-經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療：一種或多種抗菌藥(9)未發(fā)現(xiàn)-根據(jù)宿主、臨床、病原、感染部位、微生物專家討論：縮窄抗菌譜或停用明確病原體及其藥敏：(8)縮窄抗菌譜(10)無(wú)免疫缺陷或高危多重耐藥病原感染風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)嗡?11)有免疫缺陷或高危多重耐藥病原感染風(fēng)險(xiǎn)：聯(lián)合如何用(12)藥物劑量：根據(jù)PD/PK原則及藥物特性來(lái)優(yōu)化(13)藥物降級(jí)：用藥48h后進(jìn)行回顧，每天進(jìn)行抗菌藥物治療評(píng)估(14)持續(xù)時(shí)間：根據(jù)臨床、病原、感染部位、治療反應(yīng)判定3.感染源控制（2條）(15)如果感染源可控，應(yīng)盡快采取干預(yù)措施(16)如果血管內(nèi)植入物是可能的感染源，應(yīng)在其他血管通路建立后移除引起膿毒癥或膿毒性休克的血管內(nèi)植入物(視病原和外科手術(shù)的利弊而定)4.液體復(fù)蘇（7條）有重癥監(jiān)護(hù)的單位(17)第1小時(shí)給予多達(dá)40～60ml/kg的液體推注(每次10～20ml/kg)，達(dá)到目標(biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體過(guò)載跡象時(shí)停藥膿毒性休克或SAOD無(wú)重癥監(jiān)護(hù)的單位(18)給予維持輸注而非推注非低血壓(19)第1小時(shí)給予累計(jì)40ml/kg的液體推注(每次10～20ml/kg)，達(dá)到目標(biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)停藥低血壓重癥監(jiān)護(hù)是否低血壓推注第一小時(shí)停止輸注指征有是10-20ml/kg40-60ml/kg液體過(guò)載跡象無(wú)否不推薦40ml/kg液體過(guò)載跡象無(wú)是10-20ml/kg40ml/kg液體過(guò)載跡象4.液體復(fù)蘇（7條）擴(kuò)容液體選擇

晶體液

白蛋白

平衡/緩沖晶體液

0.9%生理鹽水

羥乙基淀粉

膠體液初步復(fù)蘇(20)(21)緊急復(fù)蘇(22)(23)晶體滲透壓：280-310mmol/L，維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡膠體滲透壓：1.5mmol/L，維持血管內(nèi)外水平衡5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（4條）臨床變量無(wú)法推薦最適目標(biāo)(24)平均動(dòng)脈壓

不能僅根據(jù)床旁臨床征象歸類暖休克或冷休克(25)休克類型血液變量

心輸出量心臟指數(shù)外周血管阻力ScvO2等(26)血流指標(biāo)

數(shù)值升高可能提示血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇不充分(27)血乳酸值可使用臨床體征和高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如果有，包括心輸出量/心指數(shù)，外周血管阻力或ScvO2等)及血乳酸水平變化趨勢(shì)來(lái)指導(dǎo)膿毒性休克和SAOD患兒的液體復(fù)蘇；ScvO2：上腔靜脈氧飽和度，以了解組織灌注休克初期心肌收縮力減弱心輸出量減少外周血管擴(kuò)張周圍血管阻力降低高排低阻型，即高動(dòng)力型血流分布異常動(dòng)靜脈短路開放增加細(xì)胞代謝障礙能量生成不足皮膚溫暖干燥暖休克血管活性物質(zhì)的生成及其作用血漿外漏血液濃縮、血管痙攣外周阻力增加心排血量繼續(xù)減少低排高阻型，即低動(dòng)力型外周血管收縮微循環(huán)淤滯大量毛細(xì)血管滲出血容量和CO減少皮膚濕冷冷休克隨病情發(fā)展(28)腎上腺素(29)去甲腎上腺素(32)+血管加壓素（若需要大劑量?jī)翰璺影罚?30)一線血管活性藥物(32)初始血管活性藥物(33)血管擴(kuò)張劑（米力農(nóng)、多巴酚丁胺、左西孟旦）推薦無(wú)建議6.血管活性藥物的選擇（6條）←多巴胺替代2017

ACCM推薦：冷休克：小劑量腎上腺素0.05-0.3ug/kg·min，作為兒童低動(dòng)力冷休克的一線用藥，如果腎上腺素不能獲得，推薦多巴胺5-9ug/kg·min替代暖休克：優(yōu)先選擇去甲腎上腺素，起始0.05ug/kg·min，逐步加大劑量至休克逆轉(zhuǎn)，如果去甲腎上腺素不能獲得，推薦使用多巴胺≥10ug/kg·min替代小結(jié)：復(fù)蘇流程1小結(jié)：液體-循環(huán)管理小結(jié)：液體-循環(huán)管理7.機(jī)械通氣（10條）A.插管：(34)對(duì)于液體難治性或兒茶酚胺抵抗的患兒是否進(jìn)行氣管插管，無(wú)建議(35)插管時(shí)，不建議使用依托咪酯B.膿毒癥誘發(fā)PARDS：(36)無(wú)明確的插管指征且對(duì)初步復(fù)蘇有反應(yīng)時(shí)，建議嘗試無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(37)建議使用較高的PEEP(42)對(duì)于使用高頻振蕩通氣還是常規(guī)通氣，無(wú)建議(40)不推薦常規(guī)使用iNOC.PARDS合并難治性低氧血癥：(38)對(duì)于是否使用肺復(fù)張策略，無(wú)建議(41)推薦iNO作為搶救療法，并在優(yōu)化其他氧療策略后使用D.重度PARDS：(39)建議嘗試俯臥通氣(43)建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（肌松藥）8.糖皮質(zhì)激素（2條）前提：充分的液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療下(44)能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈氫化可的松治療(45)不能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，使用或不使用靜脈氫化可的松均可【2017ACCM】?jī)和c新生兒：刪除了氫化可的松持續(xù)輸注或重復(fù)推注的給藥方案及應(yīng)激劑量和休克劑量的具體推薦?！?016SSC】成人膿毒性休克患者：若充分液體復(fù)蘇和血管升壓治療可恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不必使用糖皮質(zhì)激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，建議靜注氫化可的松200mg/d

當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療9.內(nèi)分泌和代謝（5條）用胰島素維持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)或以下(46)常規(guī)使用左甲狀腺素(49)目標(biāo)血糖范圍(47)目標(biāo)血鈣水平(48)發(fā)熱時(shí)：退熱或臨床觀察(50)不推薦不推薦無(wú)建議推薦10.營(yíng)養(yǎng)（14）(51)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患兒，是早期采用低熱卡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、逐漸過(guò)渡到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、還是早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：無(wú)法提供推薦意見(53)EN是首選營(yíng)養(yǎng)方案，在PICU住院前7天，可以不用PN(56)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患兒，EN建議使用胃管而不是幽門后喂養(yǎng)管喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持方案：10.營(yíng)養(yǎng)（14）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)推薦：11個(gè)不建議

(52)根據(jù)正性肌力藥物的應(yīng)用停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(55)常規(guī)測(cè)定胃殘余量

(54)特殊脂肪乳劑

(57)常規(guī)使用促胃動(dòng)力藥物

(58)硒

(59)谷氨酰胺補(bǔ)充劑

(60)精氨酸

(61)鋅

(62)維生素C

(63)維生素B1

(64)

急性補(bǔ)充維生素D11.血液制品（4條）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持Hb≥7g/dL：(65)輸注紅細(xì)胞預(yù)防性(67)輸血小板血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患兒：(66)輸注紅細(xì)胞的Hb閾值預(yù)防性(68)血漿輸注不建議不建議不建議無(wú)建議注：“血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”定義為平均動(dòng)脈壓MAP不低于正常年齡平均值2SD，且血管活性藥物劑量至少在2小時(shí)內(nèi)不會(huì)增加?！邦A(yù)防性血漿輸注”是指實(shí)驗(yàn)室凝血試驗(yàn)異常，但無(wú)活動(dòng)性出血的情況。12.替代治療（6條）(69)不伴有血小板減少相關(guān)多器官功能衰竭(TAMOF)不建議血漿置換(70)伴有TAMOF兒童，無(wú)法就血漿置換的使用提出建議(71)對(duì)液體限制和利尿劑治療無(wú)反應(yīng)的液體超載建議使用CRRT腎臟替代治療(72)CRRT不建議高容量血液濾過(guò)(73)伴有頑固性低氧血癥的ARDS患兒，建議使用靜脈-靜脈ECMO(74)對(duì)其他治療均無(wú)效的休克患兒，建議使用靜脈-動(dòng)脈——血漿置換、腎臟替代和體外生命支持治療明確了ECMO的指征和方案13.免疫球蛋白（1條）(75)不建議常規(guī)使用IVIG但部分患者可能會(huì)從中受益中毒性休克綜合征（鏈球菌感染）壞死性筋膜炎原發(fā)性體液免疫缺陷或免疫功能受損小結(jié)：復(fù)蘇流程214.預(yù)防（2條）(76)不建議常規(guī)使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施，高?；颊叱狻?/p>

(77)不建議進(jìn)行常規(guī)深靜脈血栓預(yù)防（機(jī)械或藥物）。

042020年SEPSIS指南總結(jié)與展望感染控制早期識(shí)別器官支持循環(huán)穩(wěn)定預(yù)防總結(jié)與展望77條(5)對(duì)于膿毒性休克兒童，推薦在1小時(shí)內(nèi)盡快開始抗菌治療(16)建議在建立其他血管通路之后，推薦根據(jù)病原體和外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)/益處，移除被確認(rèn)為膿毒癥或膿毒性休克來(lái)源的血管內(nèi)通路設(shè)備強(qiáng)推薦6(18)在沒有重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療系統(tǒng)中，如果未出現(xiàn)低血壓，開始使用維持液時(shí)不推薦液體推注(22)對(duì)膿毒性休克或其他膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的兒童進(jìn)行緊急復(fù)蘇時(shí)，不推薦使用羥乙基淀粉(40)對(duì)膿毒癥誘發(fā)的PARDS患兒，不推薦常規(guī)使用iNO(46)不推薦使用胰島素治療來(lái)將血糖維持在140mg/dL(7.8mmol/L)或以下總結(jié)與展望普遍證據(jù)等級(jí)不高，推薦強(qiáng)度不高

（長(zhǎng)期以來(lái)兒童膿毒癥領(lǐng)域缺乏優(yōu)質(zhì)的臨床研究）填補(bǔ)了長(zhǎng)期以來(lái)兒童膿毒癥指南的空白，為持續(xù)管理提供了基礎(chǔ)預(yù)計(jì)2021年發(fā)布新共識(shí)請(qǐng)您批評(píng)和指正，謝謝！主要參考文獻(xiàn)WeissSL,PetersMJ,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaignInternationalGuidelinesfortheManagementofSepticShockandSepsis-AssociatedOrganDysfunctioninChildren[J].PediatricCr