醫(yī)學(xué)教材 2020年醫(yī)務(wù)人員鼠疫防治知識(shí)培訓(xùn)課件

醫(yī)療衛(wèi)生人員鼠疫

防治知識(shí)全員培訓(xùn)

2019.11

鼠疫臨床表現(xiàn)、分型、診斷與鑒別診斷及治療一、發(fā)病機(jī)理與病理改變

二、臨床表現(xiàn)

三、診斷四、鑒別診斷

五、鼠疫的治療

六、出院標(biāo)準(zhǔn)七、尸體處理一、發(fā)病機(jī)理與病理改變鼠疫是有鼠疫桿菌（一下簡稱鼠疫菌）引起的一種發(fā)病急、病程短、傳染性強(qiáng)、病死率高的一種自然疫源性疾病。鼠疫的基本病理改變?yōu)椋撼鲅?、壞死性炎癥，各器官、系統(tǒng)的損傷程度隨臨床的類型不同而有差異。

1、淋巴腺的病理改變以浸潤、滲出、出血、壞死為特征，炎癥波及腺周組織，并與周圍組織愈著，形成大的腫塊。淋巴結(jié)的皮、髓質(zhì)正常分界遭到破壞，髓質(zhì)淋巴細(xì)胞壞死，腺體及周圍組織內(nèi)有大量鼠疫菌。2、肝、脾充血腫大，可見大小不等的壞死灶，內(nèi)有鼠疫菌團(tuán)塊，肝細(xì)胞混濁腫脹、脂肪性變。心臟內(nèi)外膜有點(diǎn)狀出血，心肌有濁腫和脂肪性變。由于鼠疫菌毒素的作用，病人多因心衰而死亡，故心臟常停止于舒張期。由于鼠疫菌纖溶蛋白酶的作用，尸解時(shí)心血多不凝固。3、肺臟的病理改變因病程長短而不同。短者僅為肺炎的初期改變，即充血及炎性細(xì)胞浸潤，隨著病程的進(jìn)展，肺葉常常出現(xiàn)大小不等的實(shí)變區(qū)，肺臟廣泛出血并伴有壞死灶，肺泡內(nèi)、支氣管及血管內(nèi)含有大量鼠疫菌，胸膜腔內(nèi)有漿液血性滲出物。由于肺臟嚴(yán)重明顯充血水腫，病解時(shí)肺臟表面常見肋骨壓痕。二、臨床表現(xiàn)

1、臨床分型腺鼠疫肺鼠疫敗血型鼠疫皮膚鼠疫腦膜炎型鼠疫腸鼠疫眼鼠疫鼠疫咽炎（扁桃腺鼠疫）隱性鼠疫（輕型鼠疫）2、潛伏期一般1—6日，多為2—3日，個(gè)別病例8-天潛伏期的長短與病型、細(xì)菌的毒力、侵入細(xì)菌量、流行及患者的抵抗力有著密切的關(guān)聯(lián)，腺鼠疫及皮膚鼠疫的潛伏期較長，約2—8日，通常為3—5日。原發(fā)性肺鼠疫和原發(fā)性敗血型鼠疫潛伏期較短，約1—3日，接受預(yù)防接種者潛伏期較長。當(dāng)機(jī)體抵抗力極低，細(xì)菌毒力特強(qiáng)或感染嚴(yán)重者，潛伏期可縮短至數(shù)小時(shí)。3、各型鼠疫的共同表現(xiàn)鼠疫作為一種烈性傳染病，臨床上以發(fā)病急、進(jìn)展快、病程短、病死率高為其特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身中毒癥狀。突然發(fā)病，惡寒戰(zhàn)栗，體溫迅速升高至39℃以上，劇烈頭痛，全身疼痛，惡心嘔吐，呼吸急促，心率增快。重癥患者早期即出現(xiàn)表情淡漠、意識(shí)模糊，狂躁譫妄、步態(tài)蹣跚如酒醉樣甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。患者顏面潮紅或蒼白，有時(shí)發(fā)紺，表情痛苦，驚恐不安，結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂“鼠疫顏貌”。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（10～30x109/L）。腺鼠疫淋巴腺炎常發(fā)生在起病同時(shí)或稍后，部位多在腹股溝和腋下，受染淋巴結(jié)呈卵圓形腫脹，大小在在1—10cm之間，局部皮膚隆起，張力增大或出現(xiàn)紅斑。由于疼痛劇烈，迫使患者采取特殊體位以避免引起疼痛的刺激。觸痛十分明顯，局部皮膚發(fā)熱，皮下可觸到一至數(shù)個(gè)堅(jiān)硬而無滑動(dòng)的腫塊。鼠疫淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)是：快、痛、硬、連（腫大快、疼痛劇烈、質(zhì)地硬、與周圍組織粘連）。腫大淋巴結(jié)一般為1～2個(gè)，也有多至20余個(gè)，遍及全身各部位。

極少數(shù)患者雖無淺表淋巴結(jié)腫大，但發(fā)生深部淋巴結(jié)炎癥，如縱隔、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)炎，引起腹部疼痛、觸痛、反跳痛，容易誤診。左腋下淋巴腺鼠疫

頸淋巴腺鼠疫頸淋巴腺鼠疫肺鼠疫

為最嚴(yán)重的一型，傳染性強(qiáng)，病死率高，流行病學(xué)意義最大。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肺鼠疫發(fā)病急驟，來勢兇猛，病人顏面潮紅眼結(jié)膜充血，由于呼吸困難缺氧導(dǎo)致口唇、顏面及全身發(fā)紺，故有“黑死病”之稱。除具嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀外，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血或血痰及粉紅色泡沫痰等。早期即有精神抑郁、譫妄狂躁等神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。

繼發(fā)性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的結(jié)果?；颊咴谠邪Y狀的基礎(chǔ)上，病情突然加劇，出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，繼而表現(xiàn)肺鼠疫的全部癥狀。

聽診可聞及散在性干濕羅音或捻發(fā)音。X線片檢查有片狀或斑點(diǎn)狀陰影或融合的實(shí)變。

敗血型鼠疫鼠疫敗血型是臨床上最兇惡的一型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。敗血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液內(nèi)大量繁殖引起的全身性感染。細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入各器官組織形成多發(fā)性感染灶，并釋放大量鼠疫內(nèi)毒素，使患者很快進(jìn)入重癥中毒性休克狀態(tài)。多數(shù)病人起病時(shí)即表現(xiàn)為感染性休克的癥狀，病死率高達(dá)100%。繼發(fā)性敗血型鼠疫多由腺鼠疫發(fā)展而來，主要表現(xiàn)為全身癥狀加重，但較原發(fā)性者病情為緩，預(yù)后也較好。皮膚型鼠疫三、鼠疫診斷

鼠疫的早期發(fā)現(xiàn)，尤其是首發(fā)病例的發(fā)現(xiàn)和確診，具有極其重要的流行病學(xué)意義，這不僅是因?yàn)橐皶r(shí)搶救病人，更重要的是迅速控制疫情，盡快撲滅疫情。。鼠疫的診斷是綜合診斷，包括：

1、流行病學(xué)史

2、臨床表現(xiàn)

3、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：1）細(xì)菌學(xué)；2）血清學(xué)。

1流行病學(xué)1）病前10天內(nèi)曾否去過鼠疫疫區(qū)。2）曾否與鼠疫病人或尸體接觸3)有無剝食或獵捕嚙齒類及其它動(dòng)物4）有無被跳蚤叮咬的可能5)發(fā)病當(dāng)時(shí)是否為當(dāng)?shù)厥笠吡餍屑竟?jié)6）當(dāng)?shù)卦癜l(fā)現(xiàn)病死嚙齒類或其它動(dòng)物當(dāng)?shù)厥欠裼惺笠咦匀灰咴吹卮嬖?）是否進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。2、臨床表現(xiàn)突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結(jié)腫脹?？人?、胸痛、咳痰帶血或咯血。重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重上下眼瞼水腫。血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合征。皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰后創(chuàng)面呈灰黑色。劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、腦壓高、腦脊液渾濁。3各型鼠疫的診斷要點(diǎn)腺鼠疫—急性淋巴腺炎，腫脹、劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。肺鼠疫—咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血。敗血型鼠疫—出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫脹。

腸鼠疫—血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克候癥群。

皮膚鼠疫—皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水皰，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬，水皰破潰后，創(chuàng)面也呈灰黑色。

腦膜型鼠疫—昏睡，頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、腦壓增高、腦脊液混濁。3、細(xì)菌學(xué)檢測涂片鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)噬菌體試驗(yàn)動(dòng)物接種四步檢驗(yàn)疑似鼠疫病人的取材

應(yīng)在使用抗菌藥物前取材！不論何型鼠疫，都應(yīng)采取靜脈血5-10ml腺鼠疫：腫大淋巴結(jié)抽出液肺鼠疫：痰液，咽喉分泌物敗血型鼠疫：靜脈血疑似鼠疫尸體的取材

疑似鼠疫尸體必須進(jìn)行尸體解剖，觀察病理變化，采取可檢材料進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)診斷。疑似鼠疫尸體的取材

以無菌程序采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改變的淋巴結(jié)等，分別置于滅菌平皿或試管內(nèi)保存。尸體有腐敗跡象時(shí)，必須取長骨材料。4、血清學(xué)檢測

間接血凝試驗(yàn)（IHA）對(duì)各型疑似鼠疫患者均可采血兩次（患病初期和恢復(fù)期，間隔10天），經(jīng)血凝抑制試驗(yàn)陰性，試管法血凝滴度在1:20（++）、微量法1:16（++）以上為血凝陽性標(biāo)準(zhǔn)。雙份血清滴度在4倍以上升高時(shí)，即使細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陰性，也可確診為鼠疫。

反相間接血凝試驗(yàn)（RIHA早期診斷1:100以上為陽性結(jié)果收到檢材后24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告結(jié)果做出疑似鼠疫報(bào)告。

鼠疫的綜合判斷流行病學(xué)臨床表現(xiàn)細(xì)菌學(xué)血清學(xué)診斷

IHA

RIHA+++++確診+++--確診++--+確診++---疑似++-4倍↑-確診--+--確診+--1：40↑隱性++-1：40↑追溯5、病例診斷我國《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)》：

疑似病例：流行病學(xué)線索和臨床表現(xiàn)。確診病例：流行病學(xué)線索和臨床表現(xiàn)，分離出鼠疫

菌或雙份血清抗體4倍以上增高。

隱性感染：無鼠疫臨床表現(xiàn)，未接種疫苗，間接血凝查出1：40滴度。

追溯診斷病例：無鼠疫臨床表現(xiàn)，未接種疫苗，間

接血凝查出1：40滴度。

WHO、美國有可能病例診斷。鼠疫的鑒別診斷腺鼠疫的鑒別診斷

1、急性淋巴腺炎

2、腺型土拉弗氏菌病

3、絲蟲病淋巴結(jié)腫肺鼠疫的鑒別診斷

1、大葉性肺炎

2、吸入性炭疽

鼠疫的治療1、治療原則及時(shí)治療，減少死亡。正確用藥，提高療效。精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。消毒隔離，防止傳播。2、一般治療

嚴(yán)格隔離細(xì)心護(hù)理飲食及營養(yǎng)淋巴腺的局部治療對(duì)癥處理治療休克3、特效治療（病因治療）腺鼠疫

鏈霉素用量一般為2—3-4g/日，首次肌注1.0-1.5g，以后每4—6小時(shí)0.5-0.75g。病人全身癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)用藥3—5天，以防止復(fù)發(fā)。

肺鼠疫和敗血型鼠疫

鏈霉素4—6g/日，每4—6小時(shí)注首次肌注1-2g，持續(xù)用藥3—5天后，根據(jù)患者體溫，全身和局部癥狀好轉(zhuǎn)情況逐漸減量用藥至痊愈。為了徹底消滅體內(nèi)鼠疫菌，防止再燃，應(yīng)在各種癥狀消失后繼續(xù)用藥3—5天，最后經(jīng)血、痰檢菌陰性后方可停藥。其它抗菌治療

四環(huán)素、土霉素、慶大霉素、卡那霉素、氯霉素及喹諾酮類等治療鼠疫也有可靠療效?？蓡为?dú)或聯(lián)合使用。鏈霉素不易透過血腦屏障，腦膜型鼠疫和眼鼠疫可用氯霉素替代鏈霉素或與鏈霉素聯(lián)合使用。劑量為50mg/kg/日，分兩次靜滴，癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服，每日4次。預(yù)防性治療

肺鼠疫患者的密切接觸者、被疫區(qū)跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動(dòng)物分泌物及血液者，以及操作鼠疫菌時(shí)發(fā)生意外事故的實(shí)驗(yàn)室工作人員，如果時(shí)間在6天之內(nèi)，均應(yīng)進(jìn)行鼠疫預(yù)防性治療。藥物可選用四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、