成人也有注意力缺陷癥

成人也有注意力缺陷癥注意力缺陷/多動癥主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動和沖動的綜合征。根據(jù)默沙東診療手冊專業(yè)版記載ADHD可分為3種類型：注意力不集中型、多動/沖動型和混合型。依據(jù)其臨床標準來進行診斷。治療通常包括興奮劑或其他藥物的藥物治療、行為療法和教育干預(yù)。成人注意力缺陷癥/多動癥（ADHD）被認為是神經(jīng)發(fā)育障礙的一種。神經(jīng)發(fā)育障礙是在兒童早期出現(xiàn)的基于神經(jīng)的病癥，通常在學(xué)校入學(xué)之前并且損害個人，社會，學(xué)術(shù)和/或職業(yè)功能的發(fā)展。他們通常涉及獲取，保留或應(yīng)用特定技能或信息集的困難。神經(jīng)發(fā)育障礙可能涉及以下一種或多種功能障礙：注意力、記憶，感知，語言，問題解決或社會交wang。其他常見的神經(jīng)發(fā)育障礙包括：自閉癥譜系障礙，學(xué)習(xí)障礙（例如，閱讀障礙），以及智力障礙。一些專家以前認為ADHD是一種行為障礙，可能是因為兒童通常表現(xiàn)出注意力不集中、沖動和過度活躍的行為，并且因為共存行為障礙，尤其是對立違抗性障礙和品行障礙，是常見的。然而，多動癥具有完善的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)，而不僅僅是“行為不端”。ADHD約影響5%至15%的兒童（1)。然而，許多專家認為由于診斷標準并不明確，ADHD被過度診斷。根據(jù)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版文本修訂版（DSM-5-TR），精神障礙可分為三種類型：注意力不集中、多動/沖動型、混合型?？傮w而言，ADHD在男孩中是常見的兩倍(2)，盡管比例因類型而異。多動/沖動型發(fā)病率主要多見于男孩（3）；而注意力不集中型的發(fā)病率男女大致相同。該病發(fā)病具有家族聚集性。目前，ADHD的病因并不明確，沒有單一特定的病因。注意力不集中癥的潛在病因包括遺傳、生化、感覺運動、生理和行為等方面的障礙。一些危險因素包括出生體重<1500克、頭部外傷、缺鐵、阻塞性睡眠呼吸暫停和鉛暴露，以及產(chǎn)前接觸酒精、煙草和可卡因（3）。ADHD還與不良的童年經(jīng)歷有關(guān)（4）。少于5％的ADHD兒童有神經(jīng)損傷的證據(jù)。有證據(jù)表明，多巴胺能和去甲腎上腺素能系統(tǒng)存在差異，腦干上部和額葉-中腦束的活動或刺激減少（5）。成人ADHD：盡管ADHD被認為是兒童的一種疾病并且總是在兒童時期開始，但潛在的神經(jīng)生理學(xué)差異會持續(xù)到成年期，并且在大約一半的情況下，成年后行為癥狀仍然很明顯。雖然診斷偶爾可能直到青春期或成年期才被識別，但一些表現(xiàn)應(yīng)該在12歲之前出現(xiàn)。對于成人，癥狀包括：注意力難以集中、完成任務(wù)困難（執(zhí)行功能受損）、情緒波動、不耐煩難以維持關(guān)系。成年人的多動癥通常表現(xiàn)為不安和不適，而不是幼兒發(fā)生的明顯運動多動癥?；加凶⒁饬Σ患邪Y的成人傾向于處于更高的失業(yè)風(fēng)險，降低教育成就，以及增加藥物濫用和犯罪率。汽車碰撞和違規(guī)更為常見。ADHD在成年期可能更難以診斷。癥狀可能類似于情緒障礙，焦慮癥和藥物濫用。因為兒童癥狀的自我報告可能不可靠，臨床醫(yī)生可能需要檢查學(xué)校記錄或訪問家庭成員以確認12歲之前的表現(xiàn)的存在。成人ADHD可能受益于與ADHD兒童相同類型的興奮劑藥物。他們還可以受益于咨詢，以改善時間管理和其他應(yīng)對技能。ADHD的癥狀和體征：多在4歲前發(fā)病，但也有12歲前發(fā)病者診斷本癥的高峰年齡為8～10歲；注意力不集中型可能到青春期才診斷明確。ADHD的主要癥狀和體征表現(xiàn)為：注意力不集中、沖動、多動。當(dāng)小孩參與到需要集中精力、做出快速反應(yīng)、進行視覺和感知搜索以及需要系統(tǒng)的、持續(xù)的傾聽任務(wù)時，往往會出現(xiàn)注意力不集中。沖動是指可能產(chǎn)生負面結(jié)果的倉促動作（例如，在兒童中，在沒有看見的街道上行走，在青少年和成年人中，突然退學(xué)或不考慮后果的工作）。多動癥涉及過度的運動活動。孩子，特別是年輕的孩子，可能會有麻煩坐在安靜地預(yù)期（例如，在學(xué)?；蚪虝?。老年患者可能只是煩躁，不安，或說話—有時候，其他人感到疲憊的看著他們。注意力不集中和沖動會妨礙個人學(xué)習(xí)、思考、推理、學(xué)習(xí)動機和適應(yīng)社會需要的發(fā)展。由于患者在被動的學(xué)習(xí)氛圍中持續(xù)進行某一工作有一定的困難，所以對注意力不集中的患兒應(yīng)該進行直接指導(dǎo)?？傊?，大約20～60%的ADHD患兒存在學(xué)習(xí)障礙(1)，但是由于注意力不集中（導(dǎo)致錯過細節(jié)）和沖動（導(dǎo)致在不考慮問題的情況下作出反應(yīng)），在大多數(shù)ADHD兒童中發(fā)生一些學(xué)校功能障礙。病史包括：承受挫敗的能力差、敵對、暴怒、有攻擊性、社交能力和同伴關(guān)系差、睡眠障礙、焦慮、煩躁不安，情緒沮喪和易受波動。盡管沒有ADHD特異的體格檢查和實驗室檢查，但是其在癥狀和體征上可有：運動共濟失調(diào)或動作笨拙、定位不能、說服力不很強的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、感知-運動功能失調(diào)。ADHD的診斷：基于DSM-5-TR的臨床標準、ADHD的診斷是基于臨床的，并基于全面的醫(yī)學(xué)、發(fā)育、教育和心理評估（1）。ADHD的DSM-5-TR診斷標準DSM-5-TR診斷標準包括9個注意力不集中的癥狀和體征，9個多動和沖動。使用這些標準的診斷需要至少有一組≥6種癥狀和體征。此外，癥狀需要經(jīng)常存在≥6個月、比孩子的發(fā)育水平預(yù)期的更明顯、在至少2種情況下發(fā)生（例如，家庭和學(xué)校）、12歲以前出現(xiàn)（至少有一些癥狀）、干擾在家庭，學(xué)?；蚬ぷ髦械倪\作。注意力不集中的癥狀：不注意細節(jié)或在學(xué)校作業(yè)或其他活動中犯錯誤、難以維持對學(xué)?；蛴螒蛑械娜蝿?wù)的關(guān)注、經(jīng)常表現(xiàn)出好像不注意聽別人對他直接說話、經(jīng)常無法遵循指示和完成指定的任務(wù)、經(jīng)常無法把事情或活動做的有條理、厭惡，不喜歡，或不愿意從事需要長時間持續(xù)的心理努力的任務(wù)、經(jīng)常失去學(xué)校任務(wù)或活動所需的東西、經(jīng)常容易為外界的干擾而分心、在日?；顒又薪⊥鄤雍蜎_動的癥狀：經(jīng)常手或腳慌張不安，或扭動、在教室或其他地方，常會離開座椅、當(dāng)這種活動不適當(dāng)時，經(jīng)常過度亂跑亂爬、經(jīng)常無法安靜的玩耍、經(jīng)常表現(xiàn)出像一部機器，無法靜下來、經(jīng)常說話很多、經(jīng)常在問題還未被說完，就把答案沖口而出、經(jīng)常無法排隊等待、經(jīng)常干擾或打斷別人的談話或活動。主要不注意型的診斷需要≥6個癥狀和注意力不集中的跡象。多動/沖動型的診斷需要≥6個多動和沖動的癥狀和體征。組合型的診斷需要≥6個癥狀和體征，每個注意力不集中和多動/沖動。其他診斷注意事項：ADHD與其他疾病的鑒別有一定的難度，須避免過度診斷，而且對其他的疾病也應(yīng)作出正確的診斷。必須避免過度診斷，并且必須準確識別其他條件。在學(xué)齡前期間表達的許多ADHD標志也可以指示可能在其他神經(jīng)發(fā)育障礙（例如，自閉癥譜系障礙），或?qū)W習(xí)障礙，焦慮，抑郁癥，或行為障礙。臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮孩子是否被外部因素（即環(huán)境投入）或內(nèi)部因素（即思想，焦慮，憂慮）分心。然而，在童年后期，ADHD的癥狀性質(zhì)變得更加明顯；多動/沖動型或混合型兒童常常表現(xiàn)為下肢持續(xù)運動、運動保持困難（如無目的運動、雙手不安）、沖動交談以及似乎對周圍環(huán)境缺乏意識。主要不注意類型的兒童可能沒有身體征兆。醫(yī)療評估側(cè)重于識別可能導(dǎo)致或加重癥狀和體征的潛在可治療癥狀。評估應(yīng)包括了解產(chǎn)前接觸史（例如違禁藥物、酒精、煙草），圍產(chǎn)期并發(fā)癥或感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、創(chuàng)傷性腦損傷、心臟病、睡眠呼吸障礙、食欲不振和/或挑食的歷史，以及多動癥家族史。發(fā)育評估側(cè)重于確定癥狀和體征的發(fā)作和過程。評估包括檢查發(fā)展里程碑，特別是語言里程碑和使用ADHD特定評級量表（例如，范德比爾特評估量表，綜合行為評定量表，ADHD評級量表5）(2)。這些量表的版本可供家庭和學(xué)校工作人員使用，允許根據(jù)DSM-5-TR標準的要求在不同情況下進行評估。請注意，評估量表不應(yīng)該單獨用于診斷。教育評估側(cè)重于記錄核心癥狀和體征；它可能涉及審查教育記錄和使用評級表或清單。單獨量表評估常不能鑒別ADHD和其他精神發(fā)育障礙或行為障礙疾病。ADHD的治療：行為療法、藥物療法，通常用興奮劑，如哌醋甲酯或右旋安非他明（短效和長效制劑）。對患有ADHD的兒童的治療建議因年齡（1)而異：學(xué)齡前兒童：最初的治療是行為療法。如果行為干預(yù)的效果不佳或者癥狀為中度至重度（例如，沖動奔跑、攻擊性爆發(fā)、其他使兒童或他人面臨受傷風(fēng)險的行為），則可以考慮使用藥物。學(xué)齡兒童：初始治療是行為療法結(jié)合藥物治療。隨機試驗表明，對于學(xué)齡兒童，單獨使用行為療法的效果不如單獨使用興奮劑藥物治療，而聯(lián)合使用則是最佳選擇（2，3，4）。也有數(shù)據(jù)支持對僅接受行為療法治療無效的學(xué)齡前兒童使用哌甲酯，盡管總體益處似乎小于學(xué)齡兒童（5）。盡管藥物治療對ADHD患者異常神經(jīng)生理的改善不明顯，但可減輕其癥狀，并能使患者能參加一些以前由于注意力不集中和沖動而不能參加的活動。藥物通常會中斷行為癥狀，加強行為和學(xué)業(yè)干預(yù)、提高積極性和自尊心。成人多動癥的治療遵循類似的原則，但與兒童一樣，藥物的選擇和劑量需要個性化，這取決于藥物療效、副作用和其他醫(yī)療條件（2）。興奮劑藥物：包括哌甲酯或苯丙胺鹽的刺激制劑是最廣泛使用的。興奮性藥物的應(yīng)用較為廣泛。在頻率和數(shù)量上調(diào)整劑量，直到達到反應(yīng)和不良反應(yīng)之間的最佳平衡。兒童服用哌甲酯時，通常從最低劑量開始，每天口服有一次（速釋型），然后每周增加用藥頻率，通常增加到每天約2~3次或清醒時每4小時一次；許多臨床醫(yī)生嘗試在早晨和中午給藥。如果反應(yīng)不充足，但是藥物是耐受的，可以增加劑量。目標是在每個人的益處和不良影響之間找到最佳平衡點。劑量過低且不能提供足夠的益處可能會導(dǎo)致家庭過早放棄治療，而劑量過高可能會導(dǎo)致嚴重的副作用，無論是否具有足夠的臨床益處。哌甲酯的右旋異構(gòu)體是活性部分，可按一半的劑量開具處方。右旋苯異丙胺（速釋型）通常每天口服一次（通常與外消旋安非他命聯(lián)合使用），然后可增加到每天2~3次或清醒時每4小時口服一次。劑量滴定應(yīng)平衡有效性和不良反應(yīng)；實際劑量因人而異，但一般而言，較高的劑量會增加不可接受的副作用的可能性。一般的，右旋苯異丙胺的劑量為哌甲酯的三分之二。哌甲酯或右旋苯丙胺一旦達到了最佳療效，患者在上學(xué)期間多采用同種藥物的等劑量緩釋劑型，以消除上學(xué)服藥的不便。長效制劑，包括蠟基質(zhì)緩釋片、包含2劑量當(dāng)量的雙相膠囊、滲透釋藥、能夠提供高達12小時覆蓋的皮膚貼片。短效和長效液體制劑現(xiàn)在都可使用。純的右旋制劑（例如，右旋甲基哌醋酯）經(jīng)常用于最小化副作用，例如焦慮；劑量通常為混合制劑的一半。有時使用前藥制劑，因為它們更平滑的釋放，更長的作用持續(xù)時間，更少的副作用和更低的濫用可能性。小劑量藥物治療通常能改善患者的學(xué)習(xí)能力，但行為癥狀的改善往往需要更大的劑量。興奮性藥物的劑量可根據(jù)特定的情況進行調(diào)整（如在?；蜃黾彝プ鳂I(yè)期間）?？梢栽谥苣?、節(jié)假日或者較長的課余時間嘗試服藥休息。建議采用安慰劑治療期（持續(xù)5至10個上課日，以消除日常變化）以確定是否仍然需要用藥。應(yīng)用興奮性藥物常見的不良反應(yīng)有：睡眠障礙（如失眠）、頭痛、胃痛、食欲減退、心率加快、血壓升高。抑郁癥是一種不太常見的不良反應(yīng)，通?？赡鼙硎緹o法輕松轉(zhuǎn)移注意力（過度聚焦）。這可能表現(xiàn)為一種遲鈍的舉止（有時被家人描述為僵尸樣），而不是實際的臨床童年抑郁癥。事實上，興奮劑藥物有時被用作抑郁癥的輔助治療。有時可以通過減少興奮劑劑量或嘗試不同的藥物來解決遲鈍的舉止。患有焦慮癥的人也會經(jīng)歷焦慮癥狀的加劇。研究表明，使用興奮劑2年以上后，身高增長速度會減慢，長期使用興奮劑可能會降低成年身高的潛力（6）。非中樞興奮劑：目前也在采用阿托莫西汀治療注意力不集中癥，該藥是一種去甲腎上腺素選擇性再吸收抑制劑。盡管有一定的療效，但與興奮性藥物相比，其優(yōu)勢不肯定(7)。部分孩子服藥后會出現(xiàn)惡心、萎靡、躁狂、暴怒，嚴重肝損及自殺傾向出現(xiàn)甚少。起始劑量每周滴定一次。其半衰期很長，但要維持有效劑量須持續(xù)用藥。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑抗抑郁藥（如安非他酮和文拉法辛）、α-2激動劑（如可樂定和胍法辛）和其他精神活性藥物有時用于興奮劑無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，但其療效較差，不推薦作為一線藥物。有時，這些藥物聯(lián)合興奮劑使用，以產(chǎn)生協(xié)同作用；密切監(jiān)測的不良反應(yīng)是至關(guān)重要的。藥物不良相互作用是ADHD治療的一個問題。抑制代謝酶CYP2D6的藥物，包括有時用于ADHD患者的某些選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，可以增加興奮劑藥物的作用。審查潛在的藥物相互作用是多動癥患者藥物治療的重要組成部分。行為治療：給予咨詢，認知－行為治療（例如，設(shè)立目標，自我約束，樹立模范，角色扮演等）較為有效，并能幫助患兒了解什么是ADHD以及如何應(yīng)對。其中，確定治療方案和治療路線也十分重要。通過消除噪聲及視覺刺激等控制環(huán)境措施，適度的學(xué)習(xí)或工作時間、保持新鮮感、老師的近距離指導(dǎo)，可使ADHD患者減輕在學(xué)校的癥狀。若在家中癥狀不能得到改善時，應(yīng)鼓勵家長進行專業(yè)咨詢，并對其進行行為治療培訓(xùn)。額外的鼓勵和象征性的贊賞可增