老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)65歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院結(jié)合老年人健康體檢結(jié)果，每年對(duì)轄區(qū)65歲及以上居家養(yǎng)老的老年人提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并填寫(xiě)《老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)記錄表》（見(jiàn)附件1）。服務(wù)內(nèi)容包括：血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)等。對(duì)高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人提供上門(mén)服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容為65歲以上失能老年人提供健康評(píng)估與健康服務(wù)。初篩：鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院在開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，通過(guò)《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》的《老年人生活自理能力評(píng)估表》篩選出可能失能的服務(wù)對(duì)象，并告知其可申請(qǐng)開(kāi)展健康評(píng)估與健康服務(wù)。能力評(píng)估：鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院從老年人能力（具體包括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力）和老年綜合征罹患等維度，每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上老年人進(jìn)行能力評(píng)估（見(jiàn)附件4）。健康評(píng)估：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)過(guò)能力評(píng)估判定為失能的老年人開(kāi)展健康評(píng)估（見(jiàn)附件5）。健康服務(wù)：對(duì)經(jīng)過(guò)健康評(píng)估的失能老年人及照護(hù)者每年提供至少1次個(gè)性化健康服務(wù)，并填寫(xiě)《失能老年人健康服務(wù)記錄表》（見(jiàn)附件2）。健康服務(wù)內(nèi)容包括壓瘡預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、燙傷預(yù)防指導(dǎo)、窒息/誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、墜床預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、腦卒中健康指導(dǎo)、吞咽功能障礙健康指導(dǎo)、管路滑脫預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、創(chuàng)傷護(hù)理指導(dǎo)、慢性病健康管理、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、心理支持等。服務(wù)流程失能老年人健康評(píng)估與健康服務(wù)服務(wù)要求摸清底數(shù)。要加強(qiáng)與民政、派出所、村（居）委會(huì)等協(xié)作，全面掌握轄區(qū)內(nèi)失能老年人相關(guān)信息。廣泛宣傳。加強(qiáng)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宣傳教育，提高老年人對(duì)健康服務(wù)的知曉率和依從性。加強(qiáng)培訓(xùn)。加強(qiáng)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理服務(wù)人員技能培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員管理水平和服務(wù)水平。中醫(yī)藥服務(wù)。積極探索應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。信息管理。各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院做好信息統(tǒng)計(jì)，每年同其它衛(wèi)共衛(wèi)生報(bào)表一同報(bào)送老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確、真實(shí)。工作指標(biāo)65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人總數(shù)×100%。65歲以上失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的失能老年人人數(shù)×100%。附表附表附表附表老年人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分表精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力評(píng)分表感知覺(jué)與溝通能力評(píng)分表老年綜合征罹患評(píng)估情況讓人人亨受公共

衛(wèi)生服務(wù)的陽(yáng)光老人、婦女、兒童、殘障是我們的家人，宣傳、預(yù)防、保健、醫(yī)療是我們的職守，敬業(yè)、誠(chéng)信、關(guān)愛(ài)、助人是我們的理念，健康、幸福、歡樂(lè)、和諧是我們的追求。附表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)