肺葉裂傷治療13天X亡尸檢法醫(yī)學(xué)分析1例

肺葉裂傷治療13天X亡尸檢法醫(yī)學(xué)分析1例【關(guān)鍵詞】肺損傷；延遲死亡；尸體解剖【】d919．4【】b【】1007—9297(20xx)00—0298—03單純性的肺葉裂傷如果救治及時，其預(yù)后均比較理想，一般不會危及生命。本例受傷后即在某縣級人民醫(yī)院住院治療，但最終于傷后13天死亡?，F(xiàn)將該案例報告如下。案例20xx年l1月29日晚8時許，張某(男，21歲)在某歌廳被人刺傷全身多處，其中左肩胛下角處的刺傷進(jìn)入胸腔，刺破左肺下葉形成兩條3cm左右的裂創(chuàng)。人院后即行剖胸探查、肺裂傷修補(bǔ)及清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后第2天出現(xiàn)肺不張癥狀，第3天出現(xiàn)肺部感染癥狀，采取多種措施抗感染及促進(jìn)肺復(fù)張，效果均不理想。術(shù)后第8天x線檢查發(fā)現(xiàn)。左下肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)液氣胸包裹形成。突發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血．經(jīng)搶救后有所好轉(zhuǎn)，但術(shù)后第11天、第l2天反復(fù)多次出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血，終因搶救無效于12月12日死亡。死亡3小時后尸檢。尸檢見：面色、口唇、瞼球結(jié)膜均蒼白，四肢、軀干等處損傷創(chuàng)口愈合好。胸前及腋胸部可見手術(shù)遺留創(chuàng)口及閉式引流孔?？?、鼻腔及肛[作者簡介]代陽(1973一)，男，漢族，重慶豐都人，大專，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、病理類檢驗(yàn)鑒定工作。tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn法律與醫(yī)學(xué)雜志20xx年第l3卷(第4期)門均有淡紅色液體溢出。行頸胸腹聯(lián)合縱形解剖打開胸腹腔，見左側(cè)胸腔有淡紅色滲出液體約700ml，右肺輕度水腫，左肺明顯萎縮實(shí)變，觸之質(zhì)硬，且與后胸壁粘連，左肺下葉背外側(cè)分別見1．5em、3em創(chuàng)口，愈合好．創(chuàng)周見大量凝血塊，氣管、支氣管內(nèi)均少量血性液體。腹腔內(nèi)見大量淡黃色滲出液體，約1000ml，各臟器形態(tài)、位置正常，呈貧血性改變。胃內(nèi)見約300ml鮮血及200g凝血塊，腸管呈深藍(lán)色改變，剪開后見腸管內(nèi)有鮮血約1000m1．胃粘膜、空腸、回腸及結(jié)腸、直腸粘膜均見大量散在的團(tuán)、片狀淺表潰瘍，面積2emx2cm、5cm×5em不等．末浸及肌層，無壞死灶。提取死者胃組織、空腸、直腸段作法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)．胃粘膜上皮呈明顯粘液性水腫，粘膜上皮淺表部分壞死、脫落．有的粘膜上皮表層部分缺失。粘膜下層組織水腫，結(jié)構(gòu)疏松，血管空虛，粘膜層及粘膜下層及肌層未見纖維組織增生。大小腸粘膜上皮明顯呈粘液性水腫．部分表層粘膜上皮壞死、脫落，有的可見粘膜上皮表層局灶性}h血。粘膜下層水腫，結(jié)構(gòu)疏松，粘膜下層血管空虛。未見纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤。討論本例死者系因肺損傷、開胸術(shù)后肺不張并發(fā)應(yīng)激性潰瘍大出血致失血性休克死亡無疑。但從法醫(yī)學(xué)鑒定的角度來看。本例需要解決的問題遠(yuǎn)非僅限于此肺屬于人體的對稱__。左右肺之間、健康的肺葉之間均具有較強(qiáng)的代償功能。單純的肺葉裂傷尚不夠重傷標(biāo)準(zhǔn)，然而合并血?dú)庑匕楹粑щy或者諸如肺膿腫、肺不張等嚴(yán)重的并發(fā)(合并)癥時就會危及傷者生命。本例外傷屬條件性致命傷，l1l此種情況下。醫(yī)源性損傷是否參與死因，其參與程度大小是法醫(yī)鑒定中一個無法回避的問題通常醫(yī)療糾紛發(fā)生后，先提交專家鑒定組或者經(jīng)醫(yī)患雙方共同協(xié)商聘請有資質(zhì)的社會鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定。本例傷者在刑事案件__期間死亡。其處理方式不同于普通的醫(yī)療糾紛。要求法醫(yī)在第一時間介入，對整個醫(yī)療過程、醫(yī)療行為給出一個客觀正確的評價，明確死因，分清責(zé)任。本例死者發(fā)生肺不張嘲的原因有三：一是肺裂傷出血致左側(cè)胸腔大量血?dú)庑貕嚎s肺組織；二是血液倒吸進(jìn)入其他的肺泡、細(xì)支氣管發(fā)生阻塞性肺不張，使肺不張范圍擴(kuò)大；第三，開胸手術(shù)時對肺組織的擠壓等因素。前兩者與損傷加害行為直接相關(guān)，沒有爭議，第三點(diǎn)所涉及的醫(yī)源性損傷問題，比較麻煩。綜觀本例，傷者具備行開胸手術(shù)的指征，且不行開胸手術(shù)修補(bǔ)肺裂創(chuàng)、止血會有更嚴(yán)重的后果(如死·299-亡)發(fā)生．手術(shù)過程不存在過錯，治療措施得當(dāng)，并發(fā)癥的發(fā)生與否無法人為控制避免，故此類醫(yī)源性介入損傷