上腔靜脈癥候群的護(hù)理講課文檔

上腔靜脈癥候群的護(hù)理第1頁，共28頁。概念由于各種原因所引起的上腔靜脈完全性或者不完全性阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙，致使上腔靜脈系統(tǒng)的靜脈壓升高和頸胸部代償性的側(cè)支循環(huán)形成的一系列臨床癥候群。第2頁，共28頁。病因腫瘤或增大的淋巴結(jié)壓迫血管是上腔靜脈受阻最常見的原因。1、惡性腫瘤疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，目前腫瘤因素約占發(fā)病病因的90%以上，甚至最近的研究顯示腫瘤性因素大約超過97%，其中，75%為肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌，惡性淋巴瘤也占有相當(dāng)高的比例。第3頁，共28頁。病因肺癌（尤其是小細(xì)胞肺癌）的發(fā)生率為3%～5%，惡性淋巴瘤患者的發(fā)生率為3%～8%。在并發(fā)上腔靜脈綜合征的患者中，9%～20%的是胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在乳腺和睪丸的惡性腫瘤。此外，胸骨后的甲狀腺腺瘤、胸腺瘤以及支氣管囊腫和結(jié)節(jié)病等病變的壓迫也可以引發(fā)相關(guān)癥狀。第4頁，共28頁。病因2．非惡性腫瘤性疾病非惡性腫瘤性病變引起的僅占全部的3%左右，但發(fā)生率在不同的醫(yī)療單位中可能有所差異，在一般的、普通、綜合性醫(yī)院其發(fā)生率要高于腫瘤專科醫(yī)院。較常見的原因有甲狀腺腫、慢性縱隔炎（特發(fā)性縱隔纖維化）、原發(fā)性上腔靜脈狹窄或血栓形成、主動脈瘤等。第5頁，共28頁。病因不論是良性疾病還是惡性疾病所引發(fā)的上腔靜脈壓迫，較好鑒別上腔靜脈癥候群的病因，對治療和預(yù)后均具有重要意義。第6頁，共28頁。病理上腔靜脈及其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全的阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈回流到右心房的血液部分或完全受阻，靜脈壓增高，上肢、頸和顏面部靜脈充血、水腫，導(dǎo)致頸部變粗，顏面部浮腫，并代償性地出現(xiàn)頸胸部淺靜脈恕張，這些部位出現(xiàn)瘀血性病理生理改變，導(dǎo)致組織出現(xiàn)充血、水腫、變性和壞死，而影響正常的生理功能而出現(xiàn)的一組臨床綜合癥。第7頁，共28頁。解剖特點(diǎn)上腔靜脈位于中縱隔，由兩支無名靜脈匯合而成，長約6-8cm，接受來自頭頸、上肢和上胸部的血液進(jìn)入右心房。上腔靜脈為一壁薄、低壓的大靜脈，周圍為相對較硬的組織，如胸骨、氣管、右側(cè)支氣管、主動脈、肺動脈、肺門和氣管旁淋巴結(jié)。這些部位的病變都有可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈癥候群。第8頁，共28頁。臨床表現(xiàn)顏面部、頸胸部及上肢腫脹，有一些病例開始時僅感覺頸部腫脹，繼之顏面、胸壁和上肢出現(xiàn)進(jìn)行性浮腫。上述部位皮膚潮紅，甚至呈淤血樣紫紅色。頸部、胸壁淺表靜脈怒張，有時腫脹可以因此而得到不同程度的緩解。第9頁，共28頁。臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥人睡。急性的病例甚至可出現(xiàn)急性喉頭水腫而死亡。第10頁，共28頁。臨床表現(xiàn)由于顱內(nèi)靜脈壓力升高，可出現(xiàn)程度不同的頭痛、頭暈、暈厥、嗜睡甚至昏迷；眼睛容易疲勞、視力模糊注意力下降；有的患者可出現(xiàn)聽力下降；部分病例可以出現(xiàn)面癱，為頸靜脈擴(kuò)張，于頸靜脈孔處壓迫面神經(jīng)所致。上述癥狀可于低頭、彎腰或者平臥時加重。有些病例癥狀于晨起時最為嚴(yán)重，活動后可以有不同程度的減輕。急性重癥患者可由于因腦缺氧、水腫、急性喉頭水腫、呼吸衰竭或者顱內(nèi)靜脈破裂而死亡。第11頁，共28頁。診斷根據(jù)上述的癥狀體征，多考慮本病的存在。為明確診斷，確定上腔靜脈阻塞的部位、程度、范圍、側(cè)支循環(huán)建立的情況以及病因?qū)W診斷，則需要進(jìn)行以下的輔助檢查：第12頁，共28頁。診斷影像學(xué)診斷：胸部攝片可發(fā)現(xiàn)上縱隔腫塊，特別是右上縱隔較多見。CT對比增強(qiáng)掃描是常用的診斷方法，如有腫塊存在，CT掃描多可顯示。血管造影和放射性核素靜脈造影及磁共振（MRI）檢查，可用于確定阻塞部位。第13頁，共28頁。診斷CT和MRI對上腔靜脈癥候群的診斷意義很大：可清楚地顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)；顯示上腔靜脈受阻的具體部位；有助于了解側(cè)枝循環(huán)的情況；指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢；幫助放療科醫(yī)師準(zhǔn)確定位及評價治療結(jié)果。第14頁，共28頁。診斷病因診斷：上腔靜脈綜合征的病因診斷非常重要，有助于制定合理的治療計(jì)劃?？赏ㄟ^痰細(xì)胞學(xué)、淋巴結(jié)活檢、支氣管鏡檢查（活檢或刷檢）以及骨髓活檢，約70%的病人可獲組織學(xué)診斷?？稍贐超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行腫塊或淋巴結(jié)針吸活檢。在條件允許的情況下，可行縱隔鏡檢查或開胸控查術(shù)第15頁，共28頁。治療病因?qū)W的明確診斷對選擇治療方案極為重要。治療方法有放射治療、化學(xué)藥物治療、藥物輔助治療和手術(shù)治療以及介入治療。放射治療：大多數(shù)惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合癥，常可很快緩解癥狀放療初期局部水腫加重，可配合地塞米松和利尿劑輔助治療，如放療效果不明顯，可能提示存在血栓形成的阻塞第16頁，共28頁。治療化學(xué)藥物治療：對化療敏感的小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤及生殖細(xì)胞瘤有時可先做化學(xué)治療。其優(yōu)點(diǎn)是避免放射治療開始時引起的暫時性水腫導(dǎo)致病情一過性加重。第17頁，共28頁。治療藥物輔助治療（抗凝治療）：因靜脈導(dǎo)管所致血栓形成的上腔靜脈阻塞，單用抗凝治療就可消除阻塞。

抗凝治療能防治血栓，但也有引起出血的潛在危險，因而需要有實(shí)驗(yàn)室檢查配合，控制凝血時間及凝血酶原時間延長1.5~2倍。

第18頁，共28頁。治療手術(shù)治療

外科手術(shù)通常對良性病因所致的阻塞有效。對放、化療不敏感的腫瘤也可采用手術(shù)治療。但手術(shù)難度往往較大，并發(fā)癥和死亡率均較高。第19頁，共28頁。治療介入治療（內(nèi)支架術(shù)）

適應(yīng)癥臨床癥狀重、發(fā)展快，內(nèi)科保守治療無效的患者。禁忌癥：發(fā)展較慢,臨床癥狀輕,造影顯示側(cè)支循環(huán)良好不考慮行內(nèi)支架術(shù)。嚴(yán)重心腦血管疾病。嚴(yán)重凝血功能障礙。碘過敏。其他一些基礎(chǔ)疾病，考慮不能耐受手術(shù)者。

第20頁，共28頁。護(hù)理措施

心理護(hù)理病人病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，因顏面浮腫、胸悶、呼吸困難和不能平臥而焦慮不安、情緒低落，甚至對治療失去信心，影響對治療和護(hù)理的配合及疾病的預(yù)后。應(yīng)給予心理支持及疏導(dǎo)，保持有效的應(yīng)對方式、護(hù)士要關(guān)心安撫病人，多與患者交流，講解疾病同情緒的內(nèi)在聯(lián)系，耐心解釋疾病的相關(guān)知識。同時請治療效果顯著的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動患者抗病潛力，使其身心處于最佳狀態(tài)，積極配合治療。同時根據(jù)患者的心理承受能力、性格、受教育程度進(jìn)行個體化護(hù)理。第21頁，共28頁。護(hù)理措施病情觀察監(jiān)測生命體征變化，了解心肺功能的狀況。觀察精神狀態(tài)及呼吸，如有異常提示病情變化，應(yīng)立即通知醫(yī)師予以處理。觀察并記錄顏面、頸部和上肢腫脹消退情況，準(zhǔn)確記錄出入量，維持體液平衡。禁止在右上肢測量血壓。第22頁，共28頁。護(hù)理措施保持呼吸道通暢，防止窒息取坐位或半臥位休息，以減輕對心肺的壓力，持續(xù)低流量給氧，協(xié)助翻身、拍背。指導(dǎo)有效的咳嗽和排痰，必要時霧化吸人，避免活動過度。加強(qiáng)病人的安全防護(hù)，尤其對意識障礙的病人，應(yīng)防止跌倒和損傷。第23頁，共28頁。護(hù)理措施靜脈穿刺部位的選擇由于上肢靜脈輸液時輸入的液體最后由上腔靜脈回流到右心房，而上腔靜脈已被腫瘤組織侵犯和壓迫，血液回流受阻，淤積于上肢及頸部，壓迫頸部動脈和靜脈，導(dǎo)致腦組織缺血和缺氧，因此應(yīng)避免選用上肢靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈穿刺輸液，應(yīng)選擇下肢靜脈或股靜脈穿刺置管輸液，藥液通過下腔靜脈回流至右心房，以減輕因大量輸液引起的上腔靜脈壓迫癥狀以避免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎。第24頁，共28頁。護(hù)理措施因下肢靜脈瓣最多,血流最慢,輸液時應(yīng)抬高下肢20°~30°以加快血液回流,而減少對下肢靜脈的刺激。嚴(yán)格限制輸液量，控制輸液速度。若靜脈化療時，由于化療藥物的刺激易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎和血栓形成，宜選擇股靜脈置管術(shù)靜脈給藥，避免在指趾端進(jìn)行侵入性和壓迫性操作。采用股靜脈穿刺置管，注意保持導(dǎo)管通暢，按深靜脈置管常規(guī)護(hù)理。第25頁，共28頁。護(hù)理措施疼痛護(hù)理腫瘤侵犯胸膜、腫瘤轉(zhuǎn)移到肋骨或脊柱都可引起胸痛。調(diào)整情緒和行為是癌痛治療的重要內(nèi)容之一,它能幫助患者獲得自我控制能力,減輕或消除疼痛,提高患者生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者取舒適體位,深呼吸、松弛鍛煉、轉(zhuǎn)移和分散患者注意力,引導(dǎo)其想象思維,同時有節(jié)奏地在疼痛部位作環(huán)形按摩,遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑,減輕由胸痛或呼吸困難引起的焦慮和不適,有助于睡眠;其次因患者腦部靜脈回流受阻,顱內(nèi)壓升高,常伴有煩躁,可酌情予鎮(zhèn)靜劑。

第26頁，共28頁。護(hù)理措施預(yù)防血栓由于腫瘤患者血液多處于高凝狀態(tài),加之頭頸部靜脈回流障礙,患者極易合并血栓形成,應(yīng)引起高度重視。因此,臥床時應(yīng)在床上適當(dāng)活動肢體,病情緩解后盡早下床活動。也可以給予小劑量阿斯匹林預(yù)防血栓形成,如疑有血栓存在