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提高電子體溫單書寫合格率12/10/202401

020304問題聚焦現(xiàn)狀與原因PDCA循環(huán)總結(jié)目錄12/10/2024問題聚焦12/10/20242015年3月份病歷書寫規(guī)范第二版的出臺;對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求&問題聚焦三甲評審條款5.3.11規(guī)定;按照《病例書寫基本規(guī)范》要求書寫護理文書;對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進&12/10/2024現(xiàn)狀與原因12/10/2024現(xiàn)狀與原因2016年3月21-27日;抽查我科運行病歷50例&計算公式：體溫單書寫不規(guī)范率=書寫不規(guī)范病例數(shù)÷抽查病例數(shù)×100%=37÷50×100%=74%12/10/2024體溫單書寫不規(guī)范統(tǒng)計表項目例數(shù)百分比T、P記錄次數(shù)不符合要求1540.54%40-42℃內(nèi)容填寫不規(guī)范、實際不相符718.91%入量、排出量記錄有漏項616.21%血壓、身高、體重欄缺項513.51%外出病人回病房后T未及時補測繪制25.4%灌腸、留置尿管等使用符號不規(guī)范12.7%體溫突然上升或下降未復(fù)測12.7%現(xiàn)狀與原因12/10/2024現(xiàn)狀與原因12/10/2024環(huán)法料人為何體溫單書寫不規(guī)范設(shè)備耗材新系統(tǒng)性能不穩(wěn)定干擾多交班本不能定點放置制度流程簡化流程流程執(zhí)行不到位年輕護士未培訓護士不熟悉病歷書寫規(guī)范護士對電子病歷的使用不熟練病情不熟悉法律意識不強自我保護意識薄弱護理人員流程不夠具體PDCA循環(huán)12/10/2024PlanePPDCA循環(huán)計劃12/10/2024月份2016年3月4月5月6月周次3周4周5周6周7周8周9周10周11周12周13周14周15周16周負責人小組建立王文玲人員分工王文玲擬定計劃QCI小組把握現(xiàn)狀蔣霞孟婷解析QCI小組對策擬定QCI小組對策實施全體人員效果確認QCI小組成果比較翟純純標準化QCI小組P計劃甘特圖12/10/2024DO實施DPDCA循環(huán)12/10/2024設(shè)備耗材環(huán)境條件體溫單監(jiān)控科室人員培訓DOD實施12/10/20241每個人自學《病例書寫規(guī)范》第2版&2科室對體溫單書寫的統(tǒng)一培訓;及時掌握知識&3科室制定體溫單交接的相關(guān)規(guī)定;并組織學習&4對新護士、輪轉(zhuǎn)護士實行一對一帶教培訓;講授書寫標準;經(jīng)書寫考核合格后方可單獨書寫&科室人員培訓D實施12/10/2024LOREMLOREM體溫單監(jiān)控1質(zhì)控小組每日檢查體溫交接本的記錄是否正確&D實施2質(zhì)控小組每天抽查2-4份病例中體溫單的書寫質(zhì)量;有缺項遺漏者;及時記錄于科室質(zhì)量控制檢查表上;督促改正&3當班護士每日下班前檢查所負責病人的體溫單;有錯誤及時改正&12/10/2024LOREMLOREM體溫單監(jiān)控4質(zhì)控小組每周將存在的問題統(tǒng)計歸納;在晨會上進行反饋&D實施5加強科室團結(jié)合作;形成互相監(jiān)督;及時互相糾正;提高體溫單書寫的合格率&6同種錯誤累計超過兩次者;指導(dǎo)老師對當事人進行一對一的指導(dǎo)培訓&D12/10/2024設(shè)備耗材加強與信息科的溝通聯(lián)系;及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的操作問題環(huán)境條件將交接本定點放置;便于更好的工作銜接&實施D12/10/2024Check

檢查CPDCA循環(huán)12/10/2024經(jīng)過改進;5月份檢查病歷50份;存在缺陷項為：T、P記錄次數(shù)符合不要求8例；入量、排出量記錄有漏項有4例；血壓、身高、體重欄缺項2例&C檢查項目例數(shù)百分比T、P記錄次數(shù)符合不要求857.14%入量、排出量記錄有漏項485.71%血壓、身高、體重欄缺項2100.00%體溫單書寫不規(guī)范統(tǒng)計表C檢查12/10/2024C檢查12/10/2024PDCA循環(huán)Action處理A12/10/2024總結(jié)12/10/2024總結(jié)030201我科通過QCI小組;制定電子體溫單繪制各項流程、通過培訓;更新護理人員知識結(jié)構(gòu)&科內(nèi)護士參與電子體溫單繪制的管理;增強護士繪制電子體溫單的責任心&Loremips