項臨床護理技術操作標準項

項臨床護理技術操作標準項55項臨床護理技術操作標準（49-55項）（試行）廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳二○○八年二總策劃：高楓策劃：尤劍鵬編寫組：梁遠王建政張益民應燕萍胡艷寧曾雪梅磨琨雪麗霜崔妙玲楊紅葉馬麗婭張萍萍李新萍戴艷萍馬輝校對：馬輝余麗黃惠橋吳芳蘭前言隨著醫(yī)學科學技術迅速發(fā)展，新理論、新知識、新技術的不斷涌現以及診療儀器和醫(yī)療設備的不斷更新，對進一步規(guī)范護理技術提出了更高的要求，迫使護理專業(yè)理論與技能必將進一步豐富和拓展。為此，我廳組織護理專家并在廣泛征求意見的基礎上編寫了《廣西壯族自治區(qū)臨床護理技術操作標準（試行）》(以下簡稱《標準》)，旨在使護理技術操作進一步科學化、規(guī)范化，讓護理人員在護理實踐中有章可循，進一步提高臨床醫(yī)療護理質量?！稑藴省返某雠_必將使我區(qū)護理技術操作進一步規(guī)范化。因此，各級各類醫(yī)療機構必須嚴格遵照執(zhí)行，并在執(zhí)行的過程中總結經驗，對發(fā)現的問題及時反饋給我們，以便做進一步的修改，使其日臻完善。在《標準》的制訂過程中，得到了廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣西瑞康醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院等單位領導及全區(qū)護理管理人員的大力支持和配合，借此謹致謝意！廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳二〇〇八年二月三日目錄一、口腔護理操作評分標準（標準分100分）(1)二、鼻飼法評分標準（標準分100分）(5)三、熱水袋使用法操作評分標準（標準分100分）(10)四、臥床患者更換床單法評分標準(13)五、無菌技術基本操作法評分標準（標準分100分）(17)六、一般洗手法評分標準（標準分100分）(23)七、穿脫隔離衣法評分標準（標準分100分）(25)八、皮內注射（青霉素皮試）法評分標準(28)九、肌內注射法評分標準(33)十、密閉式靜脈輸液技術評分標準(38)十一、密閉式靜脈輸血法評分標準(43)十二、頭皮式體表靜脈留置針法評分標準(49)十三、氧氣吸入技術（壁式）評分標準（標準分100分）(54)十四、氧氣筒式氧療法評分標準(標準分100分(58)十五、靜脈采血技術評分標準（標準分100分）(62)十六、動脈血標本采集技術評分標準（標準分100分）(67)十七、自動洗胃機洗胃技術評分標準(標準分100分)(71)十八、注射器洗胃法評分標準（標準分100分）(77)十九、中心吸引裝置吸痰法評分標準(標準分100分)(82)二十、電動吸引器吸痰法評分標準(標準分100分)(87)二十一、胃腸減壓術評分標準（標準分100分）(92)二十二、更換胸膜腔閉式引流裝置評分標準（標準分100分）(97)二十三、膀胱沖洗術評分標準（標準分100分）(100)二十四、心電監(jiān)護評分標準（標準分100分）(103)二十五、除顫術評分標準（標準分100分）(106)二十六、簡易呼吸器使用評分標準（標準分100分）(109)二十七、早產兒暖箱的應用評分標準（標準分100分）(112)二十八、生命體征測量操作評分標準（標準分100分）(115)二十九、外科手消毒評分標準（標準分100分）(122)三十、女患者導尿法評分標準（標準分100分）(124)三十一、男患者導尿法評分標準（標準分100分）(130)三十二、灌腸法評分標準（標準分100分）(136)三十三、換藥法評分標準（標準分100分）(140)三十四、氧氣射流霧化吸入法評分標準（標準分100分）(143)三十五、血糖測量操作評分標準（標準分100分）(146)三十六、靜脈注射操作評分標準（標準分100分）(149)三十七、經外周插管的中心靜脈導管（PICC）評分標準（標準分100分）(153)三十八、冰袋冷敷法操作評分標準（標準分100分）(158)三十九、輸液泵或微量泵的使用（標準分100分）(161)四十、軸線翻身法評分標準（標準分100分）(165)四十一、造口護理評分標準（標準分100分）(169)四十二、光照療法的操作評分標準（標準分100分）(174)四十三、臍部護理操作評分標準（標準分100分）(178)四十四、咽拭子標本采集法操作評分標準（標準分100分）(181)四十五、聽診胎心音技術考核評價評分標準（標準分100分）(184)四十六、產時會陰消毒技術考核及評分標準（標準分100分）(187)四十七、痰標本采集法操作評分標準（標準分100分）(191)四十八、口服給藥操作評分標準（標準分100分）(195)四十九、協(xié)助患者移向床頭法評分標準（標準分100分）(199)五十、協(xié)助患者由床上移至平車法評分標準（標準分100分）(202)五十一、皮下注射法操作評分標準（標準分100分）(208)五十二、心肺復蘇評分標準（標準分100分）(212)五十三、患者約束法評分標準（標準分100分）(217)五十四、“T”管引流護理（標準分100分）(222)五十五、血氧飽和度監(jiān)測評分標準（標準分100分）(225)四十九、協(xié)助患者移向床頭法評分標準（標準分100分）程序規(guī)范項目分值評分標準扣分得分操作前準備20分1.

儀表端莊，著裝整潔2一處不符合要求扣1分

2.

評估：(1)

了解患者病情、意識狀態(tài)、肢體肌力、配合能力(2)

了解患者有無約束、各種管路情況(3)

對清醒的患者,解釋操作目的，取得患者配合10未評估扣6分；評估不全一項扣2分；未解釋扣4分

3.

洗手，戴口罩2一處不符合要求扣1分

4.

根據患者情況，由1名或2名護士操作6一處不符合要求扣1分

操作流程60分1.

視患者病情放平床頭4不符合要求扣3分

操作流程60分2.

將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者4不符合要求扣3分

3.

單人法：(1)

使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙腳蹬床面(2)

護士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時在臀部提供助力，使其上移40一處不符合要求扣10分

4.

雙人法：護士兩人分別站在床的兩側，交叉托住患者頸、肩及腰臂部，或兩人同側一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時抬起患者移向床頭40一處不符合要求扣10分

5.

放回枕頭，抬高床頭，觀察患者搬動后病情有無變化8未評估扣5分；評估不全一處扣3分

6.

協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元和用物，致謝3一處不符合要求扣2分

7.

洗手1未洗手扣1分

操作后評價15分1.

按消毒技術規(guī)范要求分類整理使用后物品3一處不符合要求扣1分

2.

正確指導患者：告知患者操作目的和方法，以取得患者的配合5未指導扣5分；指導不全一處扣2分

3.

語言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效2態(tài)度、語言不符合要求各扣1分；溝通無效扣2分

4.

全過程動作熟練、規(guī)范，符合操作原則5一處不符合要求酌情扣1～2分

回答問題5分目的：幫助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，使患者舒適注意事項：1.

注意遵循節(jié)力原則2.

護士動作輕穩(wěn)，避免對患者的拉、拽等動作，防止關節(jié)脫位，使患者舒適、安全5一處回答不全或回答錯誤扣0.5分

五十、協(xié)助患者由床上移至平車法評分標準（標準分100分）程序規(guī)范項目分值評分標準扣分得分操作前準備20分1.

儀表端莊，著裝整潔2一處不符合要求扣1分

2.

評估：（１）

了解患者病情、意識狀態(tài)、肢體肌力、配合能力（２）

了解患者有無約束、各種管路情況（３）

向清醒患者解釋操作目的,取得配合10未評估扣4分；評估不全一項扣2分；未解釋扣2分

3.

洗手，戴口罩2一處不符合要求扣1分

4.

準備用物：平車，必要時準備中單（大浴巾或過床易）。根據患者情況選擇適當的移動方法6少一件或一件不符合要求扣1分

操作流程60分1.

攜用物至患者床旁，核對床號、姓名3不核對扣3分；核對不全一處扣1分

2.

告知患者移動方法及配合的注意事項3未告知扣3分；解釋不全扣1分3.

挪動法：適用于能在床上配合動作者（1）移開床旁桌、椅，松開蓋被（2）幫助患者移向床邊

操作流程60分（3）平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上（4）護士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動（從平車移回床上時，先助患者移動下肢、臀部，再移動上身）（5）為患者蓋好被，使患者舒適50一處不符合要求扣5分

4.

一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者：（1）

將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車（2）

松開蓋被，協(xié)助患者穿衣（3）

將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊（4）

協(xié)助患者屈膝，一臂自患者起患者移步轉身（5）

將患者輕放于平車上，為患者蓋好被50一處不符合要求扣5分

操作流程60分5.

兩人法：適用于不能自行活動或體重較重者（1）

將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車（2）

松開蓋被，協(xié)助患者穿衣,將蓋被平鋪于平車上（3）

二人站于床同側，將患者移至床邊（4）

一名護士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部（5）

另一名護士一手托住患者臀部，另一手托住患者（6）

使患者身體稍向護士傾斜（7）

兩名護士同時合力，抬起患者移步轉向平車（8）

將患者輕放于平車上為患者蓋好被子50一處不符合要求扣5分

6.

三人搬運法：適用于不能自行活動或體重較重者（1）

將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車（2）

松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上

操作流程60分（3）

三人站于床同側，將患者移至床邊（4）

一名護士托住患者頭、肩胛部（5）

另一名護士托住患者背部、臀部（6）

第三名護士托住患者腘窩、小腿部（7）

三人同時抬起，使患者身體稍向護士傾斜（8）

同時移步轉向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被子50一處不符合要求扣5分

7.

四人搬運法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者（1）

移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊（2）

在患者腰、臀下鋪中單（3）

一名護士站于床頭，托住患者頭及頸肩部（4）

第二名護士站于床尾，托住患者兩腿（5）

第三名護士和第四名護士分別站于床及平車兩側，緊握中單四角（6）

四人合力同時抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被子（7）

患者從平車返回病床時，則反向移動50一處不符合要求扣5分

操作流程60分8.

“過床易”使用法：適用于不能自行活動的患者（1）

移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊（2）

平車與病床處于同一水平，固定平車（3）

護士分別站于平車與床的兩側并抵住，站于床側護士協(xié)助患者向床側翻身（4）

將“過床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45°輕推患者（5）

站于車側護士，向斜上方45°輕拉協(xié)助患者移向平車（6）

待患者上平車后，協(xié)助患者向車側翻身，將“過床易”從患者身下取出50一處不符合要求扣5分

9.

穩(wěn)妥安置患者，取舒適臥位，致謝2一處不符合要求扣1分

10.

洗手2未洗手扣2分

操作后評價15分1.

按消毒技術規(guī)范要求分類整理使用后物品3一處不符合要求扣1分

2.

正確指導患者：告知患者目的和方法，以取得患者的配合5未指導扣5分；指導不全一處扣2分

3.

語言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效2態(tài)度語言不符合要求各扣1分；溝通無效扣2分

4.

全過程動作熟練、規(guī)范，符合操作原則5一處不符合要求酌情扣1～2分

回答問題5分目的：運送不能下床的患者

注意事項：1.

搬運患者時動作輕穩(wěn)，協(xié)調一致，確?；颊甙踩?、舒適2.

盡量使患者靠近搬運者，以符合節(jié)力原則3.

將患者頭部置于平車的大輪端,以減輕顛簸與不適4.

推車時車速適宜。護士站于患者頭側，以觀察病情,下坡時應使患者頭部在高處一端5.

對骨折患者,應在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運6.

在搬運患者過程中保證輸液和引流的通暢5一處回答不全扣0.5分

五十一、皮下注射法操作評分標準（標準分100分）程序規(guī)范項目分值評分標準扣分得分操作前準備20分1.

儀表端莊，著裝整潔2一處不符合要求扣1分

2.

核對醫(yī)囑、治療單（卡）5未核對扣5分；一處不符合要求扣1分

3.

評估：（１）

詢問、了解患者身體狀況（２）

了解患者有無藥物過敏史（３）

評估注射部位狀況（４）

解釋操作目的，取得患者配合6未評估扣4分；評估不全一項扣2分；未解釋扣2分

4.

洗手，戴口罩2一處不符合要求扣1分

5.

用物準備：治療車、治療盤1個（若無菌治療巾為單層，需先在底層鋪上清潔治療巾）、無菌治療巾包、無菌容器、無菌持物鉗、適合型號的一次性注射器、棉簽、藥液、皮膚消毒劑、砂輪、醫(yī)囑單、治療單、筆、盛污容器、利器盒，無菌紗布5少一件或一件不符合要求扣1分

操作流程60分1.

按無菌技術規(guī)范鋪無菌盤3手污染無菌治療巾內面，鋪盤方法不對酌情扣分

2.

核對醫(yī)囑單、治療單（床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間）及檢查藥物質量(藥名、劑量、生產批號、對光檢查藥液是否渾濁、沉淀或有絮狀物，瓶身有無裂痕)

請他人再次核對藥物。安瓿鋸痕，消毒后折斷5不核對扣4分、未檢查一項各扣2分；檢查不全扣1分；鋸后不消毒安瓿扣1分

3.

抽吸藥液，排盡空氣，套上安瓿，置于無菌盤內5注射器選擇不當、吸藥及排氣方法不對、未調整針尖斜面及活動針栓、吸藥及排氣方法不對，浪費藥液各扣1分；吸好的藥液未放治療盤內、未蓋好各扣1分；無雙人核對藥物扣2分

4.

核對床號、姓名，告知藥名和作用，協(xié)助患者取舒適體位8未核對扣4分；不告知扣3分；體位不舒適扣2分

5.

選擇注射部位：上臂三角肌下緣、上臂外側、腹部、后背、大腿外側方6選擇注射部位不對扣5分；在硬結、炎癥或皮膚病變處進針扣2分

操作流程60分6.

常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍直徑在5cm以上3消毒范圍及方法不正確各扣2分

7.

再次核對藥物，排氣5不再次核對扣2分；排氣方法不正確或空氣未排盡各扣1分；污染和浪費藥液各扣1分

8.

一手拇指、食指繃緊皮膚，另一手持針以食指固定針栓，將針梗的2/3以30～40°迅速刺入皮下，（消瘦者及小兒酌減）回抽活塞，無回血，緩慢注入藥物12不指導扣2分；不繃緊皮膚、進針角度、手法不對、過深或過淺各扣2份，注藥前不回抽或回抽有血各扣2分；不固定針栓，速度不當各扣2分

9.

注射畢，快速拔針，棉簽按壓針眼處4拔針不固定針栓、拔針慢各扣2分；不用棉簽壓進針處扣2分

10.

再次核對后，注射器和安瓿棄入裝利器污物容器4一處不符合要求扣1分；不再次查對扣2分

11.

協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元和用物，告知注意事項，致謝2一處不符合要求扣1分

12.

洗手1未洗手扣1分

13.

記錄2未記錄扣2分；記錄不符合要求一處扣1分

操作后評價15分1.

按消毒技術規(guī)范要求分類整理使用后物品3一處不符合要求扣1分

2.

正確指導患者：（1）向患者解釋操作目的及配合、注意事項（2）皮下注射胰島素時，告知患者注射后15分鐘開始進食，以免因注射時間過長而造成患者低血糖5未指導扣5分；指導不全一處扣2分

3.

語言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效2態(tài)度語言不符合要求各扣1分；溝通無效扣2分

4.

全過程動作熟練、規(guī)范，符合操作原則5一處不符合要求酌情扣1～2分

回答問題5分目的：通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療

注意事項1、

盡量避免應用刺激性較強的藥物做皮下注射2、

選擇注射部位時應當避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位3、

經常注射者應每次更換注射部位5一項內容回答不全或回答錯誤扣0.5分

五十二、心肺復蘇評分標準（標準分100分）程序規(guī)范項目分值評分標準扣分得分操作前準備10分1.

儀表端莊，著裝整潔2一處不符合要求扣1分

2.

用物：消毒方紗，睡軟墊、鋼絲床時準備1塊木板8一處不符合要求扣3分

操作流程70分1.

判斷一：有無意識：呼叫患者、輕拍患者肩部5未判斷扣5分；判斷不全一處扣2分

2.

緊急呼叫：大叫“來人??！救命??！”；同時將患者去枕平臥于硬板床或地上5一處不符合要求扣2分

3.

打開氣道（A）（二種方法選一）（1）

仰頭抬頦法：搶救者一手掌（小魚?。┌从诨颊咔邦~，使患者頭后仰，另一手中指和食指抬起下頦（2）

仰頭抬頜法：搶救者一手掌（小魚肌）按患者前額，使患者頭后仰，另一手拇指和食指抬起下頜10一處不符合要求扣2分

操作流程70分4.

判斷二：有無呼吸（時間不多于10秒）：通過看、聽、感覺檢查患者口鼻腔有無氣流聲及胸廓有無起伏5未判斷扣5分；判斷不全一處扣2分

5.

人工呼吸（B）術者用按于前額一手的拇指與食指捏閉患者鼻翼下端，深吸一口氣，將口緊貼患者口唇，深而慢地用力吹氣，送氣時間為1秒，直至患者胸廓抬起。術者口離開，手松開鼻（人工呼吸進行2次。如有明確呼吸道分泌物，人工呼吸前應先清理患者呼吸道）若應用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8～10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400～600ml，頻率10～12次/分17一處不符合要求扣2分

6.

判斷三：有無頸動脈搏動（時間不多于10秒）：觸摸頸動脈——患者喉結處滑向一側2cm，頸動脈搏動點即在此水平面的胸鎖乳突肌前緣的凹陷處，頸動脈搏動消失，立即打開上衣、松開褲帶5未評估扣5分；評估不全一處扣2分

操作流程70分7.

胸外按壓（C）（1）部位：胸骨下半部(成人——乳中線；嬰兒——乳中線之下)或（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至劍突下，即為定位點，上兩橫指，即為按壓區(qū)）（2）方法：以一手的掌根放于按壓部，另一手掌根重疊于手背上，兩手手指交叉翹起（上手指緊扣下手指防止移位），使手指離開胸壁，術者的雙臂與患者胸骨垂直，向下用力按壓，使胸骨明顯地下陷4～5cm，小兒2～3cm，頻率100次/分。按壓30次8一處不符合要求扣2分

8.

重復B、C胸外按壓:人工呼吸=30∶2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸時間各不多于10秒鐘，如已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及自主呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備到達10一處不符合要求扣2分

操作流程70分9.

操作結束給患者扣好衣扣，取合適臥位，整理床單元和用物2一處不符合要求扣1分

10.

洗手1未洗手扣1分

11.

記錄2未記錄扣2分；記錄不符合要求一處扣1分

操作后評價15分1.

按消毒技術規(guī)范要求分類整理使用后物品2不符合規(guī)范酌情扣1～2分

2.

正確評估復蘇效果有效指征：（1）能捫及頸動脈搏動（2）患者顏面、口唇、皮膚、指端顏色由紫轉紅（3）散大的瞳孔重新縮?。?）呼吸改善或自主呼吸恢復10未評估扣4分；評估不全一處扣1分

3.

全過程操作熟練，動作連貫、規(guī)范、迅速、有條不紊3一處不符合要求酌情扣1～2分

回答問題5分目的：以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者注意事項：1．

人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣5一項內容回答不全或回答錯誤扣0.5分

回答問題5分2．

胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流3．

胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁

五十三、患者約束法評分標準（標準分100分）程序規(guī)范項目分值評分標準扣分得分操作前準備20分1.

儀表端莊，著裝整潔3一處不符合要求扣1分

2.

評估：（１）

評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等（２）

需要使用保護具的種類和時間（３）

向患者和家屬解釋約束的目的、必要性和安全性,取得配合8未評估扣4分；評估不全一項扣2分；未解釋扣2分

3.

洗手，戴口罩2一處不符合要求扣1分

4.

準備用物：約束帶數條，棉墊數塊7少一件或一件不符合要求扣1分

操作流程60分1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名3不核對扣3分；核對不全一處扣1分

2.指導患者配合方法，協(xié)助取合適體位2體位不合適扣2分；一處不符合要求扣1分

3.根據患者的情況選擇約束部位，腕、踝關節(jié)、肩部或全身5約束部位選擇不正確扣5分

操作流程60分

操作流程60分4.

肢體約束法：（1）暴露患者腕部或者踝部（2）用棉墊包裹腕部或踝部（3）將保護帶打成雙套結套在棉墊外，拉緊，使之不松脫（4）將保護帶系于兩側床緣（5）為患者蓋好被子，整理床單元及用物45一處不符合要求扣5分

5.肩部約束法:（1）暴露患者雙肩(2)

將患者雙側腋下墊棉墊（3）將保護帶置于患者雙肩下，雙側分別穿過患者腋下(4)

在背部交叉后分別固定于床頭(5)

為患者蓋好被，整理床單元及用物45一處不符合要求扣5分

6．全身約束法：多用于患兒的約束(1)

將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間(2)

用靠近護士一側的大單緊緊包裹同側患兒的手足至對側(3)

自患兒腋窩下掖于身下(4)

再將大單的另一側包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側身下(5)

如患兒過分活動，可用繃帶系好45

一處不符合要求扣5分

7.

協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元和用物，致謝2一處不符合要求扣1分

8.

洗手1未洗手扣1分

9.

記錄2未記錄扣2分；記錄一處不符合要求扣1分

操作后評價15分1.

按消毒技術規(guī)范要求分類整理使用后物品3一處不符合要求扣1分

2.

正確指導患者：（1）告知患者及家屬實施約束的目的、方法、持續(xù)時間，使患者和家屬理解使用保護具的重要性、安全性、征得同意方可使用（2）告知患者和家屬實施約束中，注意觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時松解（3）指導患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當的活動度5未指導扣5分；指導不全一處扣1分

操作后評價15分3.

語言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效2態(tài)度、語言不符合要求各扣1分；溝通無效扣2分4.

全過程動作熟練、規(guī)范，符合操作原則5一處不符要求酌情扣1～2分回答問題5分目的：1．對自傷、可能傷及他人的患者限制其身體或肢體活動，確?；颊甙踩?，保證治療、護理順利進行2．限制患兒過度活動，以利于診療操作順利進行或者防止損傷肢體

注意事項：1．實施約束時,將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進一、二手指為原則2．密切觀察約束部位的皮膚狀況3．保護性約束屬制動措施，使用時間不宜過長,病情穩(wěn)定或者治療結束后，應及時解除約束。需較長時間約束者，每2h松解約束帶1次并活動肢體,并協(xié)助患者翻身4．準確記錄并交接班，包括約束的原因、時間，約束帶的數目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時間等5一處回答不全或回答錯誤扣0.5分五十四、“T”管引流護理（標準分100分）程序規(guī)范項目分值評分標準扣分得分操作前準備20分1.

儀表端莊，著裝整潔2一處不符合要求扣1分

2.

核對醫(yī)囑5未核對扣5分

3.

評估：(1)詢問、了解患者病情(2)評估患者“T”管引流情況(3)向患者解釋操作目的，取得配合6未評估扣4分；評估不全一項扣2分；未解釋扣2分

4.

洗手，戴口罩2不洗手扣1分；一項不符合要求扣1分

5.

準備用物：量杯、無菌引流袋、止血鉗、消毒劑、棉簽、無菌手套、膠布、筆、無菌治療巾、持物鉗5少一件或一件不符合要求扣1分

操作流程60分1．

攜用物至患者床旁，核對床號、姓名3不核對扣3分；核對不全一項扣1分

2．

告知患者配合方法，協(xié)助患者取舒適體位。暴露“T”管接頭處及右腹壁，注意遮擋患者3體位不舒適扣2分；一處不符合要求扣1分

操作流程60分3．

將無菌治療巾鋪于引流管口處的下方，用止血鉗夾閉引流管近端。將新引流袋掛于床邊，出口處擰緊。戴手套，一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開，將舊引流袋放置于醫(yī)用垃圾袋15未使用止血鉗夾閉引流管扣5分；違反無菌原則扣5分；一處不符合要求扣5分

4．

消毒管口后與新的引流袋連接牢固，松開止血鉗，引流袋低于“T”管引流平面10未松開扣5分

5．

觀察引流管是否通暢，妥善固定，引流管勿打折、彎曲，囑患者保持有效體位，即平臥時引流管應低于腋中線，站立或者走動時不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流15未妥善固定扣5分；管道有受壓、折曲、阻塞不通暢各扣2分；未觀察患者反應扣5分

6．

觀察引流液的量，顏色、性質6未觀察扣6分

7．

整理用物,

脫手套3一處不符合要求扣1分

8．

協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元和用物,致謝2一處不符合要求扣1分

9．

洗手1未洗手扣1分

10.記錄2未記錄扣2分；記錄不符合要求一處扣1分

操作后評價15分1．

按消毒技術規(guī)范要求

分類整理使用后物品3一處不符合要求扣1分

2．

正確指導患者：（1）

告知患者放置或者更換引流袋的注意事項（2）

指導患者在身體活動過程中保護“T”管。5未指導扣5分；指導不全一處扣1分

3．語言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效2態(tài)度、語言不符合要求各扣1分；溝通無效扣2分

4．全過程動作熟練、規(guī)范，符合操作原則5一處不符要求酌情扣1～2分

回答問題5分