基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南2024（全文）

基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南2024(全文)第一章指南制定說明近年來我國糖尿病患病率持續(xù)上升，目前18歲以上成人糖尿病患病率已達到11.2%[1]。糖尿病可以導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，而糖尿病神經(jīng)病變跌倒及骨折的重要原因之一[2]。2021年中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經(jīng)并發(fā)癥學組發(fā)布了《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識(2021年版)》[3],2022年中華醫(yī)學會糖尿病學分會聯(lián)合國家基層糖尿病防治管理辦公室發(fā)布了《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》[4]。上述共識及指南基層公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療能力的不斷提升，基為了指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為糖尿病患者提供綜合的糖尿病神經(jīng)病變防治管診治指南(2024版)》,旨在指導(dǎo)和幫助基層醫(yī)師對糖尿病神經(jīng)病變進行本指南根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》要求，參考《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識(2021年版)》內(nèi)容，并根據(jù)我國基層糖尿病全程健康管理能力，并逐步實現(xiàn)基層糖尿病神同質(zhì)化。第二章管理基本要求儀、血尿常規(guī)分析儀及遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(distalsymmetricpolyneuropathy,DSPN)5項篩查設(shè)備(128Hz音叉、10g尼龍單絲、叩診錘、Tip-Therm涼溫覺檢查器、大頭針);根據(jù)實際情況可配備糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinA1c,HbA1c)檢測儀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測設(shè)備、尿白蛋白/肌酐比值(urinaryalbumin-to-creatinineratio,UAC儀等設(shè)備；鼓勵配備數(shù)據(jù)實時上傳的信息系73號)加強檢驗全過程質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第三章糖尿病神經(jīng)病變概述糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機制所致、綜合征，是1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)最常見的慢性并發(fā)癥[2,5]。常見的糖尿病神經(jīng)病變類型為DSPN和糖尿病自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%,通常也被一些學者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy,DPN)[6],約50%的糖尿病患者最終會發(fā)生DSPN[5]。我國一項最新基患病率高達67.6%[7],其中合并痛性神經(jīng)病變的比例為57.2%[8]。心臟自主神經(jīng)病變(cardiacautonomicneuropathy,CAN)在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%[9]。糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要與高血糖[10]、脂代謝紊亂[11]以及胰島素神經(jīng)膠質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞等發(fā)生不可逆性第四章糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)和混合纖維神經(jīng)病變，約20%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP),亦稱為痛二、臨床表現(xiàn)(一)彌漫性神經(jīng)病變隨著疾病的進展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺。最常見的早期癥狀是由SFN引起的，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛[10].DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常。護理，則增加患者足部受傷的危險[13]。2.自主神經(jīng)病變：(1)CAN:早期可無癥狀，只有通過深呼吸降低心率變異性(heartratevariability,HRV)才能檢測到。由于心臟迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)功能紊亂，晚期可表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動過速、直立性低血壓等[14]。直立性低血壓患者還可出現(xiàn)血壓晝夜變化消失，夜間可出現(xiàn)仰臥位高血壓以及餐后低血壓表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為運動不耐受、暈厥、無癥狀型心肌梗死、心臟驟停甚至猝死[15-16]。腹瀉、大便失禁和便秘等。胃輕癱主要表現(xiàn)為及上腹疼痛[17-18]。在診斷胃輕癱之前需排除胃排出道梗阻或其他器(3)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為性功能障礙和膀胱功能障礙。性功能障礙在男性可導(dǎo)致勃起功能障礙(erectiledysfunction,(或)逆向射精，在女性表現(xiàn)為性欲降低、性交時疼痛增加、性喚起能力降低以及陰道潤滑性下降。膀胱功能障礙表現(xiàn)為夜尿、尿頻、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等[2]。(4)泌汗功能障礙：主要表現(xiàn)為多汗癥或無汗癥，出汗減少可導(dǎo)致患者(5)無癥狀低血糖：對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長，嚴重時可危及生命，因此，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，及時處理[19]。對可卡因和磷脂酰膽堿測試的反應(yīng)減弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等(二)單神經(jīng)病變糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變[21],糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)[22]。顱神經(jīng)病變較少見，一般為急性發(fā)作[23],最容易累及動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂，累及其他顱神經(jīng)(包括滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等)時表現(xiàn)為面癱、面部疼痛、眼球固定等，通常會在幾個月內(nèi)自行緩解[22]。同時累及多(三)神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變病變，通常累及腰骶神經(jīng)叢[24-26],主要發(fā)生在T2DM患者中?；荚摷膊⊥ǔＪ亲韵扌缘腫25-26]。第五章糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷(一)DSPN的5項篩查性和特異性[27]。128Hz音叉試驗檢查振動覺、10g尼龍單絲試驗檢的風險。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10g尼龍單絲壓力覺試驗與評估“高危足”的壓力覺試驗方法不同[28-29]。一般用糖尿病神經(jīng)痛4(diabeticneuralgia4,DN4)問卷和視覺模擬VAS從無痛到極痛為0~10分，根據(jù)疼痛評分可評估疼痛程度。SFN的評估方法：(1)皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學染色表皮神經(jīng)纖維密度(intraepidermalnervefiberdensity,痛覺和冷痛覺閾值，定量感覺測定中的足部熱覺和(或)冷覺閾值異常為診斷SFN的標準之一。此外，角膜共聚焦顯微鏡[37-39]、皮膚交感(五)診斷1.DSPN的診斷標準：(1)具有明確的糖尿病病史。(2)在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。(3)出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項檢查(踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺)任一項異常；若無臨床癥狀，則5項檢查任意2項異常也可診斷。(4)除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物、維生素神經(jīng)病變和血管炎、感染及腎功能不全引起的代根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷，[2,19,40]。值得注意的是，神經(jīng)病變癥狀體征與糖尿病病程不符、2.DSPN的診斷分層[41]:(1)確診：有DSPN的癥狀或體征，同時神經(jīng)傳導(dǎo)測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。(2)臨床診斷：有DSPN的癥狀和1項以上陽性體征，或無癥狀但有2項以上陽性體征。(3)疑似：有DSPN的癥狀或體征(任意1項)。(4)亞臨床：無癥狀和體征，3.SFN診斷標準[41]:(1)疑似：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和(或)臨床體征。(2)臨床診斷：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時神經(jīng)傳導(dǎo)測定正常。(3)確診：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部IENFD改變和(或)足部定量感覺測定(一)CAN24h動態(tài)血壓監(jiān)測等方法協(xié)助診斷[2,15]。多倫多神經(jīng)病變專家共識認為，心血管自主神經(jīng)反射試驗(cardiovascularautonomicreflextests,CART)是診斷CAN的“金標準”[42]。CART包括深呼吸、Valsalva動作和臥立位期間的HRV以及臥立位血壓試驗，這些試驗結(jié)果反映了副交感和交感神經(jīng)的功能。目前CART可用心臟自主神經(jīng)功能分鐘和第2分鐘測量一次血壓，收縮壓降低≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa),考慮為直立性低血壓[43-44]。(2)有晝夜血壓變化消失的患者，可行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。(3)靜息性心動過速：靜息狀態(tài)下心率>100次/min。(4)HRV的檢測[44-45]:①深呼吸HRV:在以6次/min的呼吸頻率下，行深呼吸動作1~2min,期間最快心率(對應(yīng)的最短RR間期)與呼氣期間最慢心率(對應(yīng)的最長RR間期)之間的心率差[I-E(次/min)]作為評估HRV的指標。②臥立位 (30±5)次內(nèi)]和站立后最短RR間期[第(15±5)次內(nèi)]的比值(30:15比值)作為評估臥立位HRV的指標。正常人在深呼吸或體位HRV下降。③Valsalva動作HRV:囑患者行Valsalva吸氣屏息動動作檢查。立性低血壓及HRV下降。(1)可能或早期CAN:一項HRV結(jié)果異?；蛘?項及以上為臨界。(2)確診CAN:至少兩項HRV結(jié)果異常。(3)1.篩查：(1)上消化道內(nèi)鏡和食管24h動態(tài)pH值監(jiān)測評估：可用于診scintigraphy,GES):受檢者空腹狀態(tài)下，取站立位在10min內(nèi)服用后基線水平及1、2、4h于前后位采集食物在胃內(nèi)分布的圖像，在采集的前后位圖像中每個時間點描繪放射性核素聚集內(nèi)放射性核素的滯留百分比。2h胃潴留>60%或者4h胃潴留>10%診斷為胃排空延遲。2022年最新發(fā)表的胃輕癱臨床指南建議，4h胃潴留>10%視為診斷胃排空延遲更理想的標準[47-48]。(3)胃電圖。(4)胃排空呼氣試驗：患者服用含13C的物質(zhì)(常用13C-辛酸),4~6h后接近胃排空核素顯像[17-18]。2.診斷：(1)胃輕癱：GES為診斷胃輕癱的“金標準”[49]。2h胃潴留>60%或者4h胃潴留>10%診斷為胃排空延遲，而4h胃潴留>10%視為診斷胃排空延遲更理想的標準[47-48]。掃描前需要優(yōu)化血糖水平，以避免假陽性結(jié)果。13C-辛酸呼氣試驗及胃電圖也有助于診斷胃輕癱[50]。(2)其他消化道功能紊亂：小腸功能障礙沒有特異性的診斷性試可輔助診斷。膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷[51]。(三)泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變1.篩查：(1)ED:每年應(yīng)詢問糖尿病患者的性欲及達到和維持勃起的能他原因所導(dǎo)致的病變。(2)膀胱功能障礙：超聲檢查膀尿量為常用方法，若有必要，可考慮全面尿流動力學檢查[2,52],包括自由尿流率測定、膀胱壓力容積測定術(shù)、排尿性尿道壓力分布測定術(shù)、排尿性膀胱尿道造影術(shù)和影像尿動力學檢查術(shù)等[53]。對于有反復(fù)下尿估[54]。2.診斷：(1)ED:首先要進行全面的病史詢問，包括性生活史、藥物使陰莖多普勒超聲、陰莖球-海綿體反射、陰莖背側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、陰莖交感皮膚反應(yīng)的振幅和潛伏期以及陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等[54]。應(yīng)在確定ED的體征和癥狀并排除其他原因(如性腺機能減退)后作出診斷。(2)胱自主神經(jīng)病變[51]。(四)泌汗功能障礙傳統(tǒng)的檢測手段有定量泌汗軸突反射檢測和皮膚交汗功能的手段[55-56]。第六章糖尿病神經(jīng)病變的防治床作出診斷時，其往往已處于不可逆階段[57]。因此，積極預(yù)防和早期1.血糖控制：強化血糖控制可以顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生[58-59],良好的血糖控制不僅能降低T1DM患者DSPN發(fā)生率，也能減少糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生[60-61]。對于T2DM,控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生[62-63],提示T2DM神經(jīng)病變的發(fā)病機制可能較T1DM復(fù)雜。在控制血糖的同時，要平衡血糖控制的益處與所致血糖控制水平。針對有多種危險因素的T2DM患者建議制定綜合管理的2.改善生活方式：研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險因素有關(guān)[64]。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風險，延緩危險因素發(fā)展的進程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN性的防治觀念與目標，提高對神經(jīng)病變的預(yù)防意識，使患者保持健康的生活方式。的治療。再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[65-66]。2.抗氧化應(yīng)激藥物：a-硫辛酸(簡稱硫辛酸),是一種強有力的抗氧化內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度[67-68]。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃輕癱[69-70]、男性ED[71-72]方面也有一定的療效。疾病的進展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者[73]。此外，依帕司他還可以改善糖尿病CAN[74]、糖尿病胃輕癱[75]、糖尿病ED[76]和瞳孔光反射減退[77]。4.改善微循環(huán)藥物：(1)前列腺素及前列腺素類似物，可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用[78]。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺[79]或a-硫辛酸治療[80],臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。(2)己酮可可堿：通過抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)酸腺苷含量升高，擴張血管，改善微循環(huán)；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度[81],改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀[82]。(3)胰激肽原酶：能夠擴張小動脈增改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似[51,83]。(4)巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、速度[84]。5.改善細胞能量代謝藥物：乙酰左卡尼汀，由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進細胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛[85],還理參數(shù)[86]。6.中藥：一些具有活血化瘀作用的植物藥經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復(fù)方丹參滴丸。(1)木丹顆粒：主要包含丹參、元胡、當歸等，是益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復(fù)方制劑，對糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用。木丹顆粒在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效[87]。(2)復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度[78-79]。物首先選用普瑞巴林或度洛西汀。此外，加巴慎使用。鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風險，阿片薦首先單藥使用，當療效不佳可以換用另外藥物聯(lián)合應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)合治療要優(yōu)于單藥使用[88]。(一)藥物治療通道調(diào)節(jié)劑：此類藥物是γ-氨基丁酸的類似物或衍生物，為電壓門控鈣和克利加巴林。治療DPNP,推薦首選普瑞巴林[89-91]。(2)鈉離子通道阻斷劑：主要包括卡馬西平，可能對治療DPNP有效[2,92-93]。2.5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRI):此類藥物主要的作用機制為選擇性地抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。其中度洛西汀是有效的DPNP治療藥物，與普瑞巴林推薦級別相同，也是推薦的首選用三環(huán)類藥物，治療DPNP有一定的效果[94]。然而，因其具有較嚴重4.阿片類藥物：阿片類激動劑是一種作用于中樞的麻醉鎮(zhèn)痛藥，常用于DPNP的治療。此類藥物包括他噴他多和曲馬5.局部用藥：局部外用藥包括8%辣椒素貼片和利多卡因貼劑，可以用于成人患者DPNP的治療，提高患者生活質(zhì)量[95]。(二)非藥物治療內(nèi)外均有研究證實針灸對于DPNP有一定的治療效果[96-97]?；颊咛弁吹陌Y狀[98]。1.足部并發(fā)癥：首先是篩查高危人群，減輕足部壓力，避免潰瘍的發(fā)生[99]。對于合并有其他心血管風險因素的糖尿病“高危足”患者，給予降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林等綜合管理措施[100-101]。對于合并足部2.預(yù)防跌倒：感覺喪失、虛弱、認知功能下降、聯(lián)合用藥都可能影響患者的平衡功能和日常活動[102]。治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物也可能影響3.心理治療：DSPN可導(dǎo)致抑郁、焦慮[104],應(yīng)用特定的量表可對患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)進行評估，以改善患者依從性和對神經(jīng)性疼痛治療五、糖尿病自主神經(jīng)病變的治療目前，糖尿病自主神經(jīng)病變?nèi)匀蝗狈τ行У牟∫驅(qū)W治療，治療的重點仍然在于改善臨床癥狀，對于某些特定的異常臨床表現(xiàn)需要特別加以關(guān)注。1.CAN:嚴重CAN的患者主要表現(xiàn)為直立性低血壓，治療目的在于減輕癥狀、延長站立時間、改善患者體能和增強日?；顒幽芰ΑＪ紫纫Ｓ没驕p量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物，充分飲水以提高直立位血壓，改善癥狀[105],給予高鈉飲食。合并有仰臥位高血壓的患者，睡眠時床頭楔形抬高15~23cm。對于有餐后低血壓癥狀者，要少食多餐，給予低升糖指數(shù)飲食。此外，有效的治療方法還包括適當強度的鍛煉、避免體溫升高、糾正貧血或維生素B12缺乏、穿著壓力衣物等[106]。若上述措施無效，可以用米多君[107]和屈昔多巴[108],另外還可以用氟氫可的松[109]和吡啶斯的明[110]。藥物治療首先從小劑量單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量；如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物。2.胃腸植物神經(jīng)病變：糖尿病胃輕癱的治療困難，可以改變飲食狀態(tài)比如少吃多餐，減少食物中纖維素的含量等。停用對胃動力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、GLP-1受體激動劑、普蘭林肽等[48]。對于嚴重的胃輕癱患者，胃復(fù)安可以改善胃動力，但由于其嚴重的錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)短期使用[2]。另外，可靜脈使用紅霉素，但需要注意可能發(fā)生菌群失調(diào)的不良反應(yīng)。3.泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變：(1)ED:一線藥物治療包括磷酸二酯酶5型抑制劑，病情嚴重者可以采取經(jīng)尿道前列腺素注射、海綿體內(nèi)注射、真空裝置、陰莖假體植入術(shù)等。(2)下尿路癥狀和女性性功能障礙：控制血糖、治療下尿路感染、穿著合適材料和松緊度的內(nèi)衣有助于改善下尿路癥狀。適當鍛煉、心理治療、局部治療可能改善女性性功能障礙。(3)糖尿病神經(jīng)源性膀胱：治療目的包括保護腎臟功能，控制膀胱內(nèi)壓在安全范圍內(nèi)，外科治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)電刺激等。保守治療可以采用留置導(dǎo)尿、排尿意識訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、手法治療、藥物治療及肉毒素注射。藥物包括：膽堿能受體激動劑(氨甲酰膽堿