間質(zhì)性肺疾病冷凍肺活檢標(biāo)本病理診斷中國專家共識(shí)2024（全文）

間質(zhì)性肺疾病冷凍肺活檢標(biāo)本病理診斷中國專家共識(shí)2024(全文) 肺活檢(transbronchiallungcryobiopsy,TBLC)技術(shù)應(yīng)用于ILD的內(nèi)科就可以施行。國內(nèi)外已有多個(gè)關(guān)于TBLC臨床操作的指南及共識(shí)[1,2,3]。2022年ATS/ERS/JRS/ALAT發(fā)表的更新版特發(fā)性肺纖維化及維化的病理活檢方式[4]。隨著越來越多國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展TBLC,病理醫(yī)生也會(huì)不時(shí)面臨因ILD標(biāo)本的正確診斷缺乏必要的認(rèn)識(shí)，大多數(shù)情基礎(chǔ)上、結(jié)合臨床實(shí)踐、收集臨床問題、經(jīng)多次會(huì)議討論及專家投票(Delphi法),70%以上專家同意即達(dá)成共識(shí)，形成了14條推薦意見，cryobiopsy”及“interstitiallungdisease”為關(guān)鍵詞，檢索了近10年共280篇文獻(xiàn)。考慮到有些ILD(如結(jié)締組織病文獻(xiàn)中，TBLC標(biāo)本間質(zhì)性肺炎的病理診斷陽性率為44.2%~100%性肺炎MDD的診斷陽性率為51.4%~94.3%[5-29]。我國的幾篇相關(guān)文獻(xiàn)[13,14,15,29]MDD診斷陽性率較高，達(dá)90%以上。TBLC病理診斷與MDD診斷符合率為40%~80%[14,22-34]。不多。2019年發(fā)表的一項(xiàng)歐洲兩個(gè)中心開展的前瞻性研究[51],共納38%,故認(rèn)為TBLC與SLB的符合率較低，SLB病理評(píng)估的結(jié)果更為一致。另兩項(xiàng)類似研究[52,53]同樣是每位患者同一時(shí)間和部位序貫進(jìn)行TBLC和SLB,分別納入65和16例患者，結(jié)果TBLC與SLB的組織病理學(xué)一致性分別為70.8%和62.5%,與MDD診斷一致率分別為76.9%和68.75%,這顯示TBLC有相似于SLB的較高診斷價(jià)注患者的臨床信息(包括主要臨床癥狀、既往病史、生活或職業(yè)環(huán)境接觸史、體征、臨床擬診)以及高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)，以便提醒病理科依據(jù)ILD診斷原則診斷及評(píng)價(jià)，提倡由?？撇±磲t(yī)師診斷。多項(xiàng)對(duì)比研究[11,16,27,52]顯示，TBLC對(duì)纖維化和非纖維化ILD鏡鉗夾標(biāo)本大[11],且前者可評(píng)價(jià)的有效肺泡組織較多，無鉗夾組織擠肺泡面積>50%有助于提高ILD的診斷陽性率[19]。Sato等[39]比較TBLC標(biāo)本中含有與不含有支氣管腺體及軟骨的兩組彌漫性ILD病理診斷顯低于不含有組(分別為40.7%、91.6%),提示前者活檢探頭位置不夠深入，未達(dá)到遠(yuǎn)端細(xì)小支氣管。影響TBLC診斷主要因素有：(1)標(biāo)本體可用于評(píng)價(jià)的病變肺組織太少，沒有體現(xiàn)TBLC的標(biāo)本優(yōu)勢(shì)；(3)標(biāo)本均支氣管組織可能影響病理診斷。TBLC標(biāo)本自然解凍(或用生理鹽水浸潤脫水、石蠟包埋，常規(guī)染色制片。建議每塊國內(nèi)外TBLC操作共識(shí)通常建議同側(cè)肺組織多部位、多塊取材(3~5塊)[1,2,3]。我國學(xué)者也認(rèn)為TBLC塊數(shù)與診斷陽性率密切相關(guān)[6],1~5塊對(duì)應(yīng)的MDD診斷陽性率分別為33.3%、43.2%、56.5%、67.3%和77.2%。Ravaglia等[37]對(duì)比同側(cè)單個(gè)肺段活檢與同側(cè)2個(gè)肺段活檢MDD診斷陽性率，后者高于前者。從病理組織學(xué)角度，考慮到ILD病變分布不均，多塊、多部位活檢，可增加獲取病變組織的概率。標(biāo)本最大徑應(yīng)>5mm,建議多塊送檢(3~5塊)。【推薦意見2】病理醫(yī)師應(yīng)描述送檢組織塊數(shù)以及各標(biāo)本的體積、顏色、ILD既往需要行SLB,其標(biāo)本最大切面面積≥30mm×20mm,長徑可達(dá)30~40mm,在這樣的標(biāo)本中，病理醫(yī)生可以在顯微鏡下評(píng)價(jià)病理病雖較TBLB大，但其大小及體積都與SLB獲取的標(biāo)本無法比擬，不過，后者的費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較高[43]。對(duì)于病理科醫(yī)生來說，在TBLC標(biāo)本上診斷ILD面臨更大的挑戰(zhàn)及壓力，ILD病理上主要表現(xiàn)為非特異性炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，病變分布(如彌漫性或斑片性)對(duì)病理分不充分。診斷模式，以及近年來MDD診斷模式。在MDD診斷模式下，隨著影像布，補(bǔ)充及彌補(bǔ)了病理活檢組織較小及分布顯于相對(duì)較小的TBLC標(biāo)本更加需要結(jié)合臨床及影像。研究顯患者的臨床及影像資料，TBLC病理診斷陽性率可提高15%[46]?！就扑]意見3】TBLC標(biāo)本明顯小于SLB,對(duì)ILD的病變分布、繼發(fā)性病TBLC的主要并發(fā)癥是出血及氣胸，除了臨床肉眼可見出血外，顯微鏡下常見肺組織內(nèi)有片狀紅細(xì)胞(圖1),這些顯微鏡下出血也是TBLC活檢含鐵血黃素細(xì)胞，即既有陳舊出血又有新鮮出不伴有含鐵血黃素細(xì)胞，或臨床無咯血癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷肺出血性疾病。TBLC標(biāo)本常見細(xì)胞體積偏大，且肺泡腔內(nèi)可見蛋【推薦意見4】TBLC常見人為假象為肺組織內(nèi)見片2,3]。因此，對(duì)于病變主要位于胸膜及胸膜下肺組織的疾病，不建議行胸膜及胸膜下肺組織彈力纖維增生[54],不宜通過TBLC活檢?！就扑]意見5】對(duì)病變主要位于胸膜或胸膜下肺組織的疾病，如胸膜肺彈肺組織病理活檢是ILD診斷的重要依據(jù)，病理醫(yī)師精準(zhǔn)解讀病理變化并做機(jī)化、組織細(xì)胞浸潤、彌漫性肺泡損傷、淋巴組織漫性、斑片狀，周邊或小葉中心分布等)及其他伴隨病變等綜合分析。對(duì)于SLB標(biāo)本，病理醫(yī)師應(yīng)根據(jù)以上診斷原則首先做出相對(duì)獨(dú)立的病及影像做出MDD診斷[55,56]。TBLC標(biāo)本ILD病理診斷與SLB診斷分布等，難以明確病理類型，則建議描述顯微鏡下病理組織學(xué)病變特點(diǎn)，如纖維組織增生(纖維化)、肺間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(富細(xì)胞性炎癥，并描述浸潤炎癥細(xì)胞類型，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等)、機(jī)化、肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞(或煙塵細(xì)胞)聚集、彌漫性肺泡損傷(透明膜形成)、淋巴組織描述。1.普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpn呈現(xiàn)情況及有無其他繼發(fā)性病變進(jìn)行分級(jí)診斷[57,58,59]。多數(shù)報(bào)道高的病理類型[5,9,18,19,21,26]。TBLC與SLB標(biāo)本UIP診斷一致率高達(dá)81.5%[47],且病理醫(yī)生之間具有較好的一致性[48],TBLC斷UIP的可能性很大。一項(xiàng)7例患者的單中心前瞻性對(duì)照研究中[49],1例TBLC診斷為不確定UIP(indeter可能UIP,其余6例經(jīng)TBLC和SLB均診斷為UIP。比確定UIP(definiteUIP)更多[5,7,9,47]。這與TBLC標(biāo)本只項(xiàng)基本病變?cè)\斷陽性率[47],結(jié)果顯示胸膜下及小葉周邊分布診斷陽性率為24.2%,斑片狀纖維化診斷陽性率100%,成纖維細(xì)胞灶的診斷陽性率為87.9%,后兩條明顯高于胸膜下及小葉周邊病變分布，認(rèn)為由于的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一項(xiàng)研究也顯示僅21%的病例可觀察到胸膜下/小葉間隔區(qū)域[25]。上述結(jié)果可能與TBLC取材部位有關(guān)，為了減少氣胸這一并本[1,2,3],因此，TBLC通常不能顯示胸膜下的肺病變，故對(duì)UIP的分級(jí)診斷來講，TBLC難以呈現(xiàn)全部4條UIP基本診斷要素，最多顯示2~3條基本病變，多可做出“可能UIP”的診斷(表2)。取材較好的TBLC標(biāo)本可以顯示UIP斑片狀纖維組織增生及成纖維細(xì)胞灶(圖3),有時(shí)需【推薦意見7】取材較好的TBLC標(biāo)本可以顯示UIP病理組織學(xué)的斑片狀纖維化、成纖維細(xì)胞灶，從而做出可能UIP的病理診斷。TBLC對(duì)UIP2.非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP不同文獻(xiàn)中，TBLC診斷NSIP的陽性率差距較大。一些文獻(xiàn)[11,14,15,24,29,30,32]顯示NSIP是TBLC類型。但在一項(xiàng)81例ILD患者的多中心前瞻性研究[20]中顯示，16例患者TBLC診斷為NSIP,其中6例后續(xù)行外科肺活檢僅1例診斷為NSIP,其余5例診斷為UIP,故作者提出對(duì)于TBLC診斷為NSIP的患示NSIP彌漫性分布特點(diǎn)(圖4),做出病理診斷；如標(biāo)本較小，病理醫(yī)師常不超過總體病變的20%[60]。在TBLC診斷ILD文獻(xiàn)研究中，有作者在分類中把這類病變歸為NSIP+機(jī)化性肺炎[18,20,25,37,47]。呼吸性細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)息肉狀增生的成纖維細(xì)胞及疏松黏液樣基質(zhì)(機(jī)化)為主要病理特征。臨床上，根據(jù)病因分為隱源性和繼發(fā)性O(shè)P。由于機(jī)化灶在小標(biāo)本活檢組織中也可呈現(xiàn)，故臨床上OP大多可經(jīng)傳統(tǒng)支 (圖5)。故而TBLC標(biāo)本病理診斷OP陽性率較高[28]。一項(xiàng)單中心回顧性研究[41]對(duì)50例彌漫性ILD患者行TBLC活檢，病理診斷的最常見的組織學(xué)類型是OP(13/50,26%)。如病理組織學(xué)顯示伴有明顯的間質(zhì)纖維化和肺組織重構(gòu)、肉芽腫形成、明顯提示繼發(fā)性O(shè)P?！就扑]意見10】TBLC病變中僅顯示遠(yuǎn)端氣腔機(jī)化，建議診斷OP;除機(jī)化外，伴有明顯的間質(zhì)纖維化和肺組織重構(gòu)細(xì)胞浸潤或伴膿腫形成、明顯的嗜酸性粒細(xì)成以及血管炎，應(yīng)考慮繼發(fā)性O(shè)P。其病理以O(shè)P及纖維蛋白球?yàn)樘卣?圖6)。不同患者間纖維蛋白球的比例TBLC診斷AFOP的報(bào)道不多[16,44]。【推薦意見11】TBLC組織病理中顯示OP及纖維蛋白球，建議診斷為4.呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺病(respiratorybronchiolitis病的診斷陽性率可達(dá)95%[61]。TBLC標(biāo)本中，若肺泡腔內(nèi)見較多組織DIP放在一類，不再進(jìn)行區(qū)分[12,18,21,31,47]。在臨床工作中，別RB-ILD或DIP(圖7)。這種情況下，建議診斷吸煙相關(guān)性ILD,需 (RB-ILD或DIP);病變局限在呼吸性細(xì)支氣管及周圍氣腔內(nèi)可符合5.彌漫性肺泡損傷(diffusealveolardamage,DAD):DAD可由多種衰竭患者是風(fēng)險(xiǎn)可控的活檢方式，且有助于明確診斷及指導(dǎo)后續(xù)治療[16,38].Matta等報(bào)道了17例不明原因彌漫性ILD伴有急性呼吸衰竭的ICU患者，行床旁TBLC后，88%的患者做出病理診斷并因此改變患者治療 [38]。我國學(xué)者報(bào)道ICU呼吸衰竭患者TBLC及傳統(tǒng)支氣管鏡肺活檢的MDD診斷陽性率及安全性，兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)組MDD診斷陽性率明顯高于后者(分別為84%和55.6%),并改變了后續(xù)治療及患者預(yù)后。13例接受V-V體外膜氧合的急性呼吸衰竭的雙肺彌漫性病變的患者，5例發(fā)生了中等程度的出血(需要球囊壓迫止血),所有患者均經(jīng)TBLC獲得了明確的病理診斷，其中9例表現(xiàn)為DAD[61]?！就扑]意見13】取材良好的TBLC標(biāo)本可顯示DAD病理特征，并做出6.淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lymphoidinterstitialpneumonia,LIP):LIP是間質(zhì)性肺炎的一種罕見病理類型，其病