2021宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧

宮頸癌的規(guī)范化治療(zhìliáo)和手術(shù)技巧第一頁，共65頁。宮頸癌病理(bìnglǐ)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)是否是宮頸癌，依靠病理診斷。排除一些非癌癥(áizhènɡ)疾病。第二頁，共65頁。臨床(línchuánɡ)分期的特殊性和重要性三合診是臨床分期的金標(biāo)準(zhǔn)。通過三合診檢查，癌是否侵犯骶韌帶和主韌帶。宮旁的侵犯程度就是臨床分期。本項檢查雖然不是很準(zhǔn)確，然而請記住(jìzhù)，這是國際通行標(biāo)準(zhǔn)。淋巴的轉(zhuǎn)移目前不介入宮頸癌的分期。子宮腔有無侵犯也不列入分期標(biāo)準(zhǔn)。第三頁，共65頁。準(zhǔn)確(zhǔnquè)的臨床分期（１）了解子宮頸癌浸潤、轉(zhuǎn)移的規(guī)律(guīlǜ)：沿韌帶間隙、宮旁、陰道直接浸潤盆腔淋巴引流走向盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義第四頁，共65頁。準(zhǔn)確(zhǔnquè)的臨床分期（２）臨床分期(fēnqī)的依據(jù)：宮頸癌灶浸宮頸旁組織和陰道的程序而定；淋巴受累、轉(zhuǎn)移均不納入分期(fēnqī)；盆腔檢查為絕對金標(biāo)準(zhǔn)。第五頁，共65頁。盆腔(pénqiāng)檢查的注意事項三合(sānhé)診檢查的重要性兩人同時檢查，一人婦科腫瘤醫(yī)師必要時在麻醉情況下檢查第六頁，共65頁。三合(sānhé)診的重要性了解宮旁韌帶的受累情況。確定準(zhǔn)確的臨床(línchuánɡ)分期。再根據(jù)分期制定治療方案。第七頁，共65頁。FIGO婦癌委員會

對宮頸癌臨床(línchuánɡ)分期的規(guī)定FIGO臨床分期委員會強(qiáng)調(diào)：子宮頸癌的臨床分期一經(jīng)確定就不能改變(gǎibiàn)，以治療前盆腔檢查為準(zhǔn)，即使手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不一致，也以術(shù)前檢查為準(zhǔn)，不能改變(gǎibiàn)原定分期。這是全世界統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。第八頁，共65頁。宮頸癌發(fā)展(fāzhǎn)的特點(diǎn)直接浸潤為主，向?qū)m旁韌帶和陰道擴(kuò)散。淋巴侵犯由低向高，有規(guī)律性。早期緩慢，中晚期加快。絕大多數(shù)病例局限(júxiàn)在盆腔，很少至腹或遠(yuǎn)處。第九頁，共65頁。了解各種治療方法(fāngfǎ)的特點(diǎn)放射治療(zhìliáo)手術(shù)治療(zhìliáo)化學(xué)治療(zhìliáo)其他治療(zhìliáo)第十頁，共65頁。放射治療的特點(diǎn)(tèdiǎn)對鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌中度敏感。宮頸解剖特點(diǎn)和在盆腔的位置有利于放射治療。盆腔器官對放射的耐受：小腸45Gy乙狀結(jié)腸(yǐzhuàng-jiécháng)65Gy膀胱70Gy第十一頁，共65頁。放射治療新技術(shù)(jìshù)的發(fā)展三維定位(dìngwèi)技術(shù)。適形放療技術(shù)。放療增敏技術(shù)（放化療技術(shù)）。第十二頁，共65頁。放射治療的優(yōu)缺點(diǎn)臨床各期病例及不適應(yīng)手術(shù)者均可應(yīng)用。沒有多少危險，效果是好的。破壞卵巢(luǎncháo)、陰道若能。只要達(dá)到16Gy就破壞卵巢(luǎncháo)功能；陰道瘢痕化喪失性功能。設(shè)備昂貴，需特殊技術(shù)人員。第十三頁，共65頁。手術(shù)(shǒushù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)切除子宮、宮頸、骶主韌帶和陰道部分，徹底清除病灶。系統(tǒng)清掃盆腔淋巴，必要時腹主動脈旁淋巴。不同期別，A、B、C三種不同類型(lèixíng)的廣泛手術(shù)。第十四頁，共65頁。手術(shù)(shǒushù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)原則上對早期病例，配合新化療后可對Ⅱb、Ⅲa-b施行手術(shù)手術(shù)有一定危險性?？杀Ａ袈殉埠完幍?yīndào)功能。需臨床經(jīng)驗豐富的術(shù)者，不需特殊設(shè)備，一般醫(yī)院都可以開展。第十五頁，共65頁。手術(shù)(shǒushù)的變遷時間縮短(suōduǎn)、損傷下降、出血少、手術(shù)恢復(fù)快、效果也更好了，但年輕人上升。注意生活質(zhì)量術(shù)后家庭、社會生活恢復(fù)。年輕患者保留卵巢、延長陰道的問題。第十六頁，共65頁。手術(shù)(shǒushù)指征90年代前，主要是Ⅰb。90年代后，新輔助化療(huàliáo)，擴(kuò)大手術(shù)指針Ⅱa~Ⅲb。年輕、絕經(jīng)前首選手術(shù)治療。第十七頁，共65頁?；瘜W(xué)治療的優(yōu)缺點(diǎn)臨床各期均可應(yīng)用(yìngyòng)?？蓵簳r縮小癌灶，降低臨床期別（２~３周內(nèi)）。需２～３個療程，較長時間。有一定的毒副作用。第十八頁，共65頁。子宮頸癌治療方案(fāngàn)的選擇臨床期別早期：Ⅰa1：局部治療，子宮全切或次廣泛子宮切除術(shù)Ⅰa2：次廣泛子宮切除術(shù)。Ⅰb1：子宮廣泛切除，盆腔淋巴清掃。Ⅰb2：化、放療聯(lián)合治療后，子宮廣泛切除A，盆腔淋巴清掃術(shù)。Ⅱa：化、放療聯(lián)合治療后，子宮廣泛切除B，其余同Ⅰb2。年輕患者術(shù)前選用化療，如需術(shù)后放療，術(shù)中行卵巢(luǎncháo)移位手術(shù)第十九頁，共65頁。宮頸癌治療(zhìliáo)時對年齡的考慮手術(shù)年齡不限。老年患者一般預(yù)后較差。45歲以前首先考慮手術(shù)治療，保留卵巢(luǎncháo)和陰道功能。第二十頁，共65頁。全身(quánshēn)情況對手術(shù)的影響營養(yǎng)和健康狀況。有心、肝、肺、腎合并癥以放療為主。肥胖酌情(zhuóqíng)手術(shù)或放療。第二十一頁，共65頁。確定(quèdìng)正確治療方案的依據(jù)正確的臨床分期。對各種治療方法透徹的了解。關(guān)心病人家庭、社會生活(shēnghuó)背景?？紤]患者治療（治愈）的生活(shēnghuó)質(zhì)量。第二十二頁，共65頁。廣泛子宮切除術(shù)手術(shù)(shǒushù)技巧第二十三頁，共65頁。保留卵巢(luǎncháo)

絕經(jīng)前患者應(yīng)保留卵巢(luǎncháo)。如雙側(cè)卵巢(luǎncháo)正常，可保留卵巢(luǎncháo)。第二十四頁，共65頁。淋巴(línbā)清掃開腹逆行式，用解剖剪刀分離解剖，從髂總→髂外、內(nèi)、深腹股溝，上下兩端結(jié)扎(jiézā)或電灼。閉孔窩淋巴結(jié)（淺組），盆腔閉孔（深組）現(xiàn)在一個變化是：不需要每處結(jié)扎(jiézā)，只是把髂總最上端和腹股溝深淋巴結(jié)的最下端這兩個地方用電火灼一下。在閉孔頂端和深部的底端電灼一下。封閉淋巴，這樣可以較好的預(yù)防淋巴囊腫。第二十五頁，共65頁。第二十六頁，共65頁。第二十七頁，共65頁。清除(qīngchú)閉孔淋巴結(jié)暴露閉孔窩，上端結(jié)扎或電灼。解剖(jiěpōu)、分離閉孔神經(jīng)，以此為界，不得深入。盆側(cè)壁閉孔淋巴結(jié)深組。第二十八頁，共65頁。第二十九頁，共65頁。第三十頁，共65頁。第三十一頁，共65頁。解剖(jiěpōu)、切斷子宮動脈直角鉗在髂內(nèi)動脈分離子宮動脈，橫跨輸尿管，沿根部切斷(qiēduàn)結(jié)扎。注意同時結(jié)扎子宮靜脈。第三十二頁，共65頁。第三十三頁，共65頁。第三十四頁，共65頁。游離(yóulí)輸尿管從后腹膜游離輸尿管，從子宮動脈平面(píngmiàn)向下，不需要太長。剪開后腹膜至骶韌帶。第三十五頁，共65頁。第三十六頁，共65頁。髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)、輸尿管外側(cè)、膀胱內(nèi)下方與與直腸側(cè)窩之間，顯露扇形主韌帶(rèndài)。后腹膜牽引(qiānyǐn)線打結(jié)，或置管準(zhǔn)備化療。放射治療的特點(diǎn)(tèdiǎn)第三十二頁，共65頁。年輕、中年患者經(jīng)雙側(cè)卵巢切除或放療(fànɡliáo)后，可以考慮激素替代治療。卵巢移位(yíwèi)或移植DDP90mg/m2子宮頸癌是可以被消滅的?？紤]患者治療（治愈）的生活(shēnghuó)質(zhì)量。三維定位(dìngwèi)技術(shù)。這是全世界統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。第四十五頁，共65頁。第三十七頁，共65頁。早期緩慢，中晚期加快。直腸兩側(cè)與骶韌帶內(nèi)側(cè)的分離。小腸45Gy第三十七頁，共65頁。切除足夠(zúgòu)韌帶和陰道５個窩，２組韌帶。子宮直腸陷窩，直腸旁窩，膀胱(pángguāng)側(cè)窩。直腸兩側(cè)與骶韌帶內(nèi)側(cè)的分離。骶韌帶淺、深兩組分別切斷。第三十八頁，共65頁。第三十九頁，共65頁。第四十頁，共65頁。第四十一頁，共65頁。第四十二頁，共65頁。膀胱(pángguāng)側(cè)窩的解剖髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)、輸尿管外側(cè)、膀胱內(nèi)下方與與直腸側(cè)窩之間，顯露扇形主韌帶(rèndài)。主韌帶(rèndài)必需是一次鉗夾、切斷、縫扎。因為它里邊含有比較大的血管，千萬不能漏掉。第四十三頁，共65頁。第四十四頁，共65頁。第四十五頁，共65頁。輸尿管隧道(suìdào)用解剖剪刀分離輸尿管隧道，直接剪開，不再縫扎。輸尿管長約２cm，向內(nèi)方向行走(xíngzǒu)即已進(jìn)入膀胱。第四十六頁，共65頁。第四十七頁，共65頁。膀胱(pángguāng)宮頸韌帶輸尿管外側(cè)、膀胱角與主韌帶交錯處，在膀胱角外側(cè)鉗夾、切斷(qiēduàn)、縫扎。至此膀胱和輸尿管可任意推下。第四十八頁，共65頁。第四十九頁，共65頁。延長(yáncháng)陰道將膀胱腹膜縫于陰道斷端前壁，直腸漿膜縫于陰道斷端后壁，然后在一定的高度縫合膀胱腹膜和直腸漿膜，封閉延長部分(bùfen)的陰道斷端，完成陰道延長手術(shù)。第五十頁，共65頁。第五十一頁，共65頁。第五十二頁，共65頁。第五十三頁，共65頁。卵巢移位(yíwèi)或移植考慮到某個年輕患者，手術(shù)后可能需要放療，同時對其內(nèi)分泌功能的保留，在手術(shù)中可行卵巢移位或移植術(shù)。移位是游離卵巢血管后，將卵巢向上外側(cè)固定在雙側(cè)結(jié)腸旁溝外側(cè)，并用(bìnɡyònɡ)銀夾作標(biāo)記。此種術(shù)式多用。移植則需將卵巢血管吻合其它相似管徑的血管。此種術(shù)式少用。目前的做法是，一般不做游離或移植，盡可能的做化療，才能保全卵巢功能。第五十四頁，共65頁。陰道(yīndào)斷端的處理陰道斷端電灼止血，不需縫合。后腹膜牽引(qiānyǐn)線打結(jié)，或置管準(zhǔn)備化療。放置分叉引流條，或T型管經(jīng)陰道引流。手術(shù)后保留尿管２周，等待膀胱恢復(fù)。建議如果病人同意，最好是做膀胱造瘺。第五十五頁，共65頁。存在(cúnzài)的問題新化學(xué)治療與放療的關(guān)系(guānxì)。前哨淋巴（+）的處理。骶叢神經(jīng)的保護(hù)。手術(shù)后淋巴（+）的處理。第五十六頁，共65頁。子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的化學(xué)治療

CHEMOTHERAPY子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的新輔助化學(xué)治療。NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY第五十七頁，共65頁。化學(xué)治療方案(fāngàn)（鱗癌）DDP50mg/m21dBIPBLM15mg1d3WIFO1mg/m21~5dDDP50mg/m21dPVBBLM20mg1~3d3WVCR1mg/m21dDDP50mg/m21dPAMMTX30mg/m21d3WADM50mg1d第五十八頁，共65頁?；瘜W(xué)治療方案(fāngàn)（腺癌）PMDDP50mg/m21~22divMMC1mg/m21div6W

DDP90mg/m2FIPIFO38mg/m2分３d用4W5-FU1500mg第五十九頁，共65頁。宮頸癌幾種特殊(tèshū)情況的考慮子宮頸殘端癌。子宮頸癌合并妊娠。常規(guī)切子宮后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌。子宮頸癌治療(zhìliáo)后復(fù)發(fā)。第六十頁，共65頁。子宮頸癌治療后復(fù)發(fā)(fùfā)的處理治療后6~12個月再發(fā)現(xiàn)新病灶者。放療后復(fù)發(fā)：先化療，如為中心性復(fù)發(fā)，可考慮(kǎolǜ)盆腔廓清術(shù)（PelvicExenterating），盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)：先化療、再放療或術(shù)中放療，也可同時化、放療，個別情況可再手術(shù)治療。第六十一頁，共65頁。子宮頸癌治療(zhì