2本科-呼吸系統(tǒng)課件

第八章呼吸系統(tǒng)疾病

(Disordersoftherespiratorysystem)

余俐

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科

中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室

2本科-呼吸系統(tǒng)第一節(jié)：鼻咽部常見炎癥性疾病第二節(jié)：喉部疾病第三節(jié)：肺部常見感染性疾病

細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎第四節(jié)：慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、

支氣管擴(kuò)張癥第五節(jié)：慢性肺源性心臟病第六節(jié)：與職業(yè)/環(huán)境有關(guān)的肺疾病

硅沉著病、石棉沉著病第七節(jié)：呼吸系統(tǒng)常見腫瘤

肺癌、鼻咽癌

2本科-呼吸系統(tǒng)授課內(nèi)容：

第一講：肺炎(大、小葉性、間質(zhì)性)

慢支、肺氣腫、支擴(kuò)、肺心病

第二講：硅肺、石棉肺

鼻咽癌、肺癌

非典(SARS)與禽流感2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)

第三節(jié)：肺部常見感染性疾病

肺炎(pneumonia)

分類病因：生物因素：細(xì)菌性、病毒性、支原體性…理化因素:放射線、毒氣和異物吸入等

變態(tài)反應(yīng)性肺炎滲出成分：漿液性、化膿性、干酪性、肉芽腫性部位范圍：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺

炎、節(jié)段性肺炎實(shí)際----病因、病變范圍綜合分類2本科-呼吸系統(tǒng)(一)細(xì)菌性肺炎

1、大葉性肺炎(lobarpneumonia)

急性纖維素性滲出性炎癥。

青壯年，男性多見，起病急，病程7-10天。

病因和發(fā)病機(jī)制

>90%-肺炎鏈球菌（人口鼻咽部正常菌群）,當(dāng)機(jī)體抵抗力和呼吸道防御能力降低（誘因影響），可誘發(fā)大葉性肺炎。病原菌在肺泡生長繁殖引起變態(tài)反應(yīng)2本科-呼吸系統(tǒng)

病理改變和臨床病理聯(lián)系

多侵犯一側(cè)肺，左肺或右肺下葉多見，

病變始于肺泡至一個(gè)肺段以上或整個(gè)大葉

急性纖維素性滲出性炎，滲出物沉積于肺泡胸膜，肺組織結(jié)構(gòu)一般不被破壞。

2本科-呼吸系統(tǒng)

分為四期：

充血水腫期

紅色肝樣變期

灰色肝樣變期

溶解消散期2本科-呼吸系統(tǒng)

（1）充血水腫期（congestionedemastage）第1-2天。

肉眼：病變肺葉暗紅色，腫大，重量增加

切面可見泡沫狀血性液，肺膜充血。

鏡下：漿液滲出為主，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺

泡腔充滿漿液、少量中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞、巨噬

細(xì)胞。滲出物內(nèi)可找到大量肺炎鏈球菌。

2本科-呼吸系統(tǒng)

臨床病理聯(lián)系：

因細(xì)菌大量繁殖并釋放毒素，患者寒戰(zhàn)高熱，咳淡紅色泡沫痰或痰中帶血絲，白細(xì)胞升高。聽診：聞及濕啰音，x線：病變處片狀淡模糊陰影。2本科-呼吸系統(tǒng)（2）紅色肝樣變期

（redhepatizationstage）實(shí)變早期，第3-4天

肉眼：肺腫大，暗紅色，質(zhì)地變實(shí)似肝，切面粗糙

肺膜有纖維素被覆

鏡下：肺泡壁血管仍充血，肺泡腔有大量紅細(xì)胞

漏出、纖維素滲出相互交織、少量中性粒細(xì)胞

和巨噬細(xì)胞，常累及胸膜。

病人中毒癥狀更明顯，咳鐵銹色痰，缺氧發(fā)紺,

出現(xiàn)胸痛和胸膜摩擦音。

聽診：聞及支氣管呼吸音，x線：病變處大片致密陰影2本科-呼吸系統(tǒng)（3）灰色肝樣變期（grayhepatisationstage）（實(shí)變晚期）第5-6天，纖維素滲出達(dá)高峰。

肉眼：肺葉灰白色腫大、重量增加、質(zhì)實(shí)如肝，切

面干燥粗糙。肺膜纖維素滲出物更多

鏡下：纖維素滲出和纖維素經(jīng)肺泡壁間孔相互連接

更明顯，纖維素網(wǎng)中見大量中性粒細(xì)胞，

細(xì)菌多被吞噬消滅，胸膜纖維素滲出增多，

中毒癥狀減輕，咳膿痰胸痛和胸膜摩擦音加重，

聽診：聞及支氣管呼吸音,x線:病變處大片致密陰影2本科-呼吸系統(tǒng)

紅色肝樣變期灰色肝樣變期2本科-呼吸系統(tǒng)紅色肝樣變期灰色肝樣變期2本科-呼吸系統(tǒng)大葉性肺炎：肺泡腔內(nèi)充滿大量纖維素和中性粒細(xì)胞2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)大葉性肺炎：灰色肝樣變期2本科-呼吸系統(tǒng)大葉性肺炎-灰色肝樣變期：滲出的纖維素穿過肺泡間的Cohn孔2本科-呼吸系統(tǒng)

（4）溶解消散期（resolutionstage）

肉眼：病變肺葉體積恢復(fù)，黃色、質(zhì)軟；濕潤

切面有膿性液流出，實(shí)變消失，

鏡下：病原菌被吞噬細(xì)胞吞噬溶解，中性粒細(xì)胞

崩解壞死，釋放蛋白溶解酶溶解纖維，溶

解物經(jīng)淋巴管吸收、咳出、胸膜滲出物被

吸收。

臨床：中毒、胸痛消失，咳稀薄膿痰

聽診聞及濕啰音，

x線：病變處陰影密度降低，透亮度增加

2本科-呼吸系統(tǒng)3合并癥

①

肺肉質(zhì)變(pulmmonarycarnification)；

②肺膿腫及膿胸；

③敗血癥或膿毒敗血癥；

④中毒性休克。2本科-呼吸系統(tǒng)

肺肉質(zhì)變

因患者機(jī)體反應(yīng)性較低，肺泡腔內(nèi)中性粒細(xì)胞滲出過少或功能缺陷，其釋放的蛋白溶解酶不足以使?jié)B出的纖維素及時(shí)溶解吸收，故由肉芽組織將其機(jī)化。

肉眼觀病變肺組織呈紅褐色肉樣。胸膜滲出物也可被機(jī)化而增厚粘連。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2、小葉性肺炎(lobularpneumonia)，

又稱支氣管肺炎

細(xì)支氣管為中心，肺小葉為病變范

圍，累及雙肺的急性化膿性肺炎。

有誘因，小兒多、久病臥床、年老

體弱者。發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，

聽診部可聞及散在濕啰音。

多發(fā)、散在病灶2本科-呼吸系統(tǒng)病因和發(fā)病機(jī)制

主要由細(xì)菌混合感染，常為并發(fā)癥，致病力較弱正常人呼吸道常駐菌群。

誘因-上呼吸道粘液分泌增加、局部全身抵抗力降低--導(dǎo)致小、細(xì)小支氣管炎---小葉性肺炎

病理變化-細(xì)支氣管為中心的肺化膿性炎

肉眼：雙肺表面及切面散在分布實(shí)變病灶，

下葉、背側(cè)較嚴(yán)重，病灶大小不等直

徑0.5-1cm、境界清楚、形狀不規(guī)則、

多彩性，可融合成大片狀。2本科-呼吸系統(tǒng)小葉性肺炎：雙肺切面見多個(gè)、散在分布大小不一的病灶，

下葉為多，病灶邊界不清，部分病灶融合。2本科-呼吸系統(tǒng)小葉性肺炎：多發(fā)、大小不一、散在病灶。

2本科-呼吸系統(tǒng)

鏡下：

①以細(xì)支氣管為中心，累及周圍肺泡；細(xì)支氣

管壁血管充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤。

②細(xì)支氣管上皮壞死脫落，管腔內(nèi)和周圍肺泡

腔內(nèi)多量中性粒細(xì)胞浸潤為主的膿性滲出物，

可形成小膿腫、伴支氣管和肺泡的破壞；

③病灶間肺組織正常或呈代償性肺氣腫肺不張

2本科-呼吸系統(tǒng)①多數(shù)是以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥；②肺組織內(nèi)各病灶可呈炎癥的不同發(fā)展階段，病變不一致；

③病灶間肺組織正?；虺蚀鷥斝詺饽[。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)臨床病理聯(lián)系

因病因、病變程度不同，癥狀體征常被原發(fā)病掩蓋，發(fā)熱、咳嗽、咳粘液膿痰

聽診：聞及濕啰音

x線：兩肺散在小灶狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影2本科-呼吸系統(tǒng)合并癥

1、呼吸衰竭

2、心力衰竭

3、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥

4、支氣管擴(kuò)張癥。2本科-呼吸系統(tǒng)

（二）病毒性肺炎(viralpneumonia)

病毒感染引起的肺間質(zhì)炎癥

病因和發(fā)病機(jī)制

常見病毒為：流感病毒、麻疹病毒、腺病毒、

巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒等

流感、副流感病毒性-多成人和老人

其它病毒性肺炎-見于兒童

傳播途徑：經(jīng)飛沫或密切接觸傳染

2本科-呼吸系統(tǒng)病理改變

肉眼：肺體積略增大，病變區(qū)常不明顯，暗紅色

鏡下

（1）病變位于肺間質(zhì)，支氣管、細(xì)支氣管壁及周圍，

小葉間隔、肺泡間隔內(nèi)充血、水腫，淋巴細(xì)胞、

單核細(xì)胞浸潤。

（2）支氣管和肺泡上皮可增生，肺泡腔偶見少量漿液

（3）增生的上皮細(xì)胞內(nèi)可找到病毒包涵體，具診斷

意義。胞核（腺、單純皰疹和巨細(xì)胞病毒）和/或

漿內(nèi)（呼吸道合胞病毒）（麻疹病毒漿、核均

有）病毒包涵體。

2本科-呼吸系統(tǒng)病毒包涵體-大小形狀不一，圓、橢圓形，均質(zhì)，嗜酸或嗜堿性，周圍有透明暈。

透明膜-病毒性肺炎（流感病毒、麻疹病

毒性肺炎）肺泡腔內(nèi)有大量漿液滲出

，滲出物濃縮凝結(jié)后受氣體擠壓貼附

于肺泡內(nèi)表面，形成一層紅染的透明

膜。伴透明膜形成時(shí)，影響氣體交換

，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。2本科-呼吸系統(tǒng)臨床病理聯(lián)系

發(fā)熱、乏力，干咳、氣促、胸痛等

合并癥：合并細(xì)菌感染可發(fā)生肺組織

壞死和肺膿腫。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)圓形或橢圓形，紅細(xì)胞大小，嗜酸性染色，其周圍常有一清晰透明暈。2本科-呼吸系統(tǒng)肺泡上皮核內(nèi)見病毒包涵體,其周圍有明顯空暈.2本科-呼吸系統(tǒng)4、支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）

肺炎支原體引起的間質(zhì)性肺炎，

多見兒童、青少年

呼吸道飛沫傳播

病理改變與病毒性肺炎相似，病變程度輕，病程2周，可自愈。痰、鼻分泌物及咽試培養(yǎng)出肺炎支原體可診斷為支原體肺炎。2本科-呼吸系統(tǒng)

第四節(jié)慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）

氣道不完全可逆性阻塞、氣道阻力增加、肺功能不全

慢性支氣管炎、肺氣腫

支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張常見、多發(fā)病，死亡率第4位2本科-呼吸系統(tǒng)1、慢性支氣管炎(chronicbronchitis，慢支)

支氣管粘膜及其周圍組織

慢性非特異性炎癥，中老年多發(fā)

臨床特征：反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰伴喘息

持續(xù)發(fā)作>3個(gè)月/每年，連續(xù)2年以上2本科-呼吸系統(tǒng)病因和發(fā)病機(jī)制不完全明確，多種因素長期作用的結(jié)果理化因素---吸煙、大氣污染黏液-纖毛排送系統(tǒng)受損感染因素---多為細(xì)菌、病毒,防御功能破壞，正常菌群致病過敏因素---花粉、粉塵等內(nèi)在因素---老年人，內(nèi)分泌紊亂、遺傳因素等

2本科-呼吸系統(tǒng)病理變化

肉眼：病變不明顯，粘膜粗糙、充血、水腫，管壁增厚，管腔內(nèi)粘液、膿性分泌物2本科-呼吸系統(tǒng)

鏡下：基本病變-各級支氣管慢性非特異性炎癥

⑴粘膜充血水腫，淋巴、漿細(xì)胞浸潤；

⑵粘液腺增生、肥大、分泌亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增生，

漿液腺粘液化；

⑶上皮纖毛粘連倒伏，上皮變性、壞死、脫落。

⑷上皮鱗狀化生甚至不典增生；

晚期粘膜萎縮，纖維組織增生，管壁狹窄--慢性阻塞性肺氣腫的病變基礎(chǔ)。

2本科-呼吸系統(tǒng)慢性支氣管炎：支氣管壁淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤.2本科-呼吸系統(tǒng)慢性支氣管炎：支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，脫落2本科-呼吸系統(tǒng)慢性支氣管炎：支氣管黏膜柱狀上皮鱗狀化生，粘液腺增多2本科-呼吸系統(tǒng)3臨床病理聯(lián)系

咳嗽——炎癥刺激支氣管粘膜

咳痰——腺體分泌增多，白色粘液泡沫狀，

急性期可膿性痰，聽診：可有干濕啰音

喘息、呼吸困難——分泌物阻塞、小支氣管痙攣

4并發(fā)癥

肺氣腫（呼氣困難)、支氣管擴(kuò)張、肺心病

支氣管肺炎（年老體弱），鱗化-癌變2本科-呼吸系統(tǒng)2、肺氣腫(pulmonaryemphysema)

呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡-過度充氣－持續(xù)擴(kuò)張-肺泡間隔破壞-彈性減弱-肺容積增大

病因和發(fā)病機(jī)制

（1）細(xì)小支氣管阻塞性通氣障礙：分泌物潴留、

管壁增厚,狹窄,管壁彈性下降。

（2）蛋白酶/抗蛋白酶平衡失調(diào)。

(3)吸煙：增強(qiáng)巨噬細(xì)胞彈性蛋白酶活性及中

性粒細(xì)胞彈性蛋白酶釋放，抑制∝-AT活性。

2本科-呼吸系統(tǒng)

類型：范圍－－彌漫型（多見）、局限型

部位－－肺泡性、間質(zhì)性中央型85%肺泡性其他類型間質(zhì)性周圍型（隔旁肺氣腫）全腺泡型肺氣腫代償性肺氣腫老年性肺氣腫瘢痕性肺氣腫肺大泡2本科-呼吸系統(tǒng)病理變化

肉眼：肺膨大，邊緣變鈍，灰白色彈性減弱

切面肺組織-蜂窩狀

鏡下：

肺泡擴(kuò)張，間隔變窄斷裂；肺泡融合成大囊腔

若直徑〉2cm稱肺大泡

肺泡壁毛細(xì)血管受壓、數(shù)量減少

肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚

小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥2本科-呼吸系統(tǒng)間質(zhì)性肺氣腫：由于肺內(nèi)壓急劇升高，細(xì)支氣管壁或肺泡間隔破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)所致。（圖中可見肺膜下串珠狀氣泡，呈網(wǎng)狀分布。)2本科-呼吸系統(tǒng)

肺大泡(bullaelung)是指局部肺泡氣腫囊腔直徑>2cm并破壞肺小葉間隔2本科-呼吸系統(tǒng)病理變化

肉眼：肺膨大，灰白色，切面蜂窩狀，彈性減弱。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)肺氣腫：肺泡擴(kuò)張，間隔變窄、斷裂融合形成較大的含氣囊腔。2本科-呼吸系統(tǒng)肺氣腫：肺泡擴(kuò)張，間隔變窄、斷裂融合形成較大的含氣囊腔。2本科-呼吸系統(tǒng)臨床病理聯(lián)系

病程緩，多在慢支炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)癥狀

呼氣性呼吸困難、胸悶、心動(dòng)過速、發(fā)紺、桶狀胸，

X線：肺透明度增加，叩診-過清音

并發(fā)癥：肺源性心臟病-右心衰、自發(fā)性氣胸2本科-呼吸系統(tǒng)3、支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)

肺內(nèi)支氣管不可復(fù)性持久擴(kuò)張并伴反復(fù)感染

擴(kuò)張支氣管常因分泌物儲留繼發(fā)化膿性炎癥。

咳嗽、咳大量膿痰、反發(fā)咯血等

病因和發(fā)病機(jī)制

（1）支氣管感染、炎癥分泌物阻塞；呼氣時(shí)管壁不能

完全回縮，發(fā)展為持久性擴(kuò)張。

（2）腫瘤、異物、粘液栓導(dǎo)致不完全阻塞時(shí)，阻塞以

下支氣管擴(kuò)張。

（3）先天性發(fā)育障礙，再繼發(fā)感染。

（4）部分病因不明，可能與機(jī)體免疫失調(diào)有關(guān)。2本科-呼吸系統(tǒng)

2病理改變

肉眼：

多發(fā)生中等支氣管，累及一個(gè)肺段、肺葉或兩肺大部，下葉特別左肺下葉多發(fā)生于一個(gè)肺段，左肺>右肺，下葉>上葉。

支氣管擴(kuò)張可呈圓柱狀、囊狀，可呈階段性或連續(xù)直達(dá)胸膜下，腔內(nèi)見膿性滲物，晚期纖維組織增生增厚-肺萎陷、肺氣腫、纖維化2本科-呼吸系統(tǒng)支氣管擴(kuò)張癥2本科-呼吸系統(tǒng)支氣管擴(kuò)張癥2本科-呼吸系統(tǒng)支氣管擴(kuò)張癥2本科-呼吸系統(tǒng)支氣管擴(kuò)張癥2本科-呼吸系統(tǒng)支氣管擴(kuò)張癥：肺葉切面上可見支氣管腔呈彌漫擴(kuò)張，直達(dá)肺膜下2本科-呼吸系統(tǒng)鏡下：

①支氣管粘膜上皮萎縮或增生鱗化、缺失、潰瘍；

②支氣管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨萎縮、變性甚至消失，炎癥細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成，管周纖維化；

2本科-呼吸系統(tǒng)（三）并發(fā)癥

肺炎、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺心病等。

（四）臨床病理聯(lián)系

典型表現(xiàn)：慢性咳嗽伴大量膿痰(痰量與體位改變有關(guān)；痰液靜置可分三層)和反復(fù)咯血（血管壁被炎癥破壞和咳嗽）。重者：呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、杵狀指、肺氣腫、肺心?。?本科-呼吸系統(tǒng)（二）慢性肺源性心臟病

(chroniccorpulmonale)

肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓

最后致右心室肥厚、擴(kuò)張至右心衰竭為特征

診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室肌壁厚

大于等于5mm(正常3-4mm)2本科-呼吸系統(tǒng)病因和發(fā)病機(jī)制

慢性肺循環(huán)阻力增大---引起肺動(dòng)脈高壓（1）肺慢性疾病-慢支炎、肺氣腫80-90%

肺泡壁損傷廣泛纖維化-毛細(xì)血管床減少

缺氧二氧化碳增高-肺小動(dòng)脈痙攣

缺氧-紅細(xì)胞生成增加-血粘滯性增加（2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙-肺血管受壓扭曲（3）肺動(dòng)脈病變-原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性肺小

動(dòng)脈栓塞及炎癥--肺動(dòng)脈高壓2本科-呼吸系統(tǒng)病理變化

（1）肺--除原有肺部疾病，主為小動(dòng)脈——彈力、膠原

纖維增生，中層肥厚、肺小動(dòng)脈炎、血栓形

成、機(jī)化,肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量減少。

（2）心臟——體積增大，重量增加，右心室肌肥厚和擴(kuò)

張，肺動(dòng)脈圓錐膨隆。肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣

口相對關(guān)閉不全。

2本科-呼吸系統(tǒng)鏡下：心肌細(xì)胞肥大、核大、深染，缺氧萎

縮、灶性壞死、間質(zhì)膠原纖維增生

（三）臨床病理聯(lián)系

漸進(jìn)性呼吸功能不全和右心衰竭。

嚴(yán)重者肺性腦病(首要死因)。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病

第二講

肺塵埃沉著病

鼻咽癌

肺癌溫故知新2本科-呼吸系統(tǒng)女，32歲。反復(fù)咳嗽、膿痰9年，痰中帶血絲，臭腥味病理診斷？支氣管擴(kuò)張癥男，13歲。6歲起反復(fù)咳嗽、膿痰。2本科-呼吸系統(tǒng)病理診斷？肺氣腫2本科-呼吸系統(tǒng)男，37歲，寒戰(zhàn)、高熱伴胸痛4天住院，治療無效死亡。病理診斷？大葉性肺炎2本科-呼吸系統(tǒng)病理診斷1歲女嬰，患麻診，高熱、咳嗽、氣促，雙肺滿布濕性羅音，病情惡化死亡。小葉性肺炎2本科-呼吸系統(tǒng)第六節(jié)與職業(yè)/環(huán)境有關(guān)的肺疾病

硅沉著病、石棉沉著病2本科-呼吸系統(tǒng)

職業(yè)性肺疾病

長期吸入有害粉塵引起

以粉塵結(jié)節(jié)和肺廣泛纖維化為病變特征

常伴有不同程度肺功能損害

常見有硅肺、石棉肺、農(nóng)民肺……肺塵埃沉著病

(塵肺pneumoconisis)2本科-呼吸系統(tǒng)(一)硅肺(silicosis)◆

塵肺中最常見、進(jìn)展最快、危害最嚴(yán)重的一種◆

游離二氧化硅(SiO2)—沉積于肺間質(zhì)◆巖石-石英中含量可高達(dá)97%-99%◆長期從事開礦、采石、碎石、玻璃廠、陶瓷廠…◆含游離SiO2粉塵的致病性取決于石英形狀(四面體結(jié)晶)、含量、顆粒大小(<5μm可致病，以1-2μm最強(qiáng))、接觸時(shí)間(10-15年)、防護(hù)措施…2本科-呼吸系統(tǒng)◆基本病變

肺及肺門淋巴結(jié)內(nèi)硅結(jié)節(jié)形成肺間質(zhì)彌漫性纖維化◆硅結(jié)節(jié)(silicoticnodule)境界清楚，直徑2-5mm,呈圓形或橢圓形，灰白色、質(zhì)硬、觸之有砂粒感。細(xì)胞性結(jié)節(jié)纖維性結(jié)節(jié)玻璃樣結(jié)節(jié)2本科-呼吸系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制不清

目前認(rèn)為肺泡巨噬細(xì)胞起關(guān)鍵作用SiO2被巨噬細(xì)胞吞噬后，死亡崩解或功能生物學(xué)行為改變，釋放致纖維化因子，促進(jìn)纖維母細(xì)胞增生和膠原形成，導(dǎo)致纖維化。巨噬細(xì)胞崩解，釋出硅塵又被其它巨噬細(xì)胞吞噬，病變不斷發(fā)展、加重。2本科-呼吸系統(tǒng)病理變化：

肉眼：肺灰黑色、體積增大、質(zhì)量增加、胸膜增厚粘

連，切面：見硅結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)彌漫纖維化

鏡下：①硅結(jié)節(jié)由同心圓或漩渦狀排列的玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成，結(jié)節(jié)中央可見內(nèi)膜增厚血管，胸膜因纖維組織增生而增厚，肺門淋巴結(jié)內(nèi)硅結(jié)節(jié)形成、彌漫性纖維化、鈣化。偏光顯微鏡見雙屈光性的硅塵微粒。②肺間質(zhì)廣泛纖維化；2本科-呼吸系統(tǒng)◆硅肺病變發(fā)展過程分3期△Ⅰ期硅肺硅結(jié)節(jié)主要局限于肺門LN及肺門周圍△Ⅱ期硅肺硅結(jié)節(jié)較多并主要密集于中、下肺葉

近肺門處，總的病變范圍<全肺1/3△Ⅲ期硅肺硅結(jié)節(jié)密集并融合成腫瘤樣團(tuán)塊，直徑>2cm,易見硅肺空洞肺硬度增加，入水下沉2本科-呼吸系統(tǒng)◆常見并發(fā)癥△硅肺結(jié)核病(silicotuberculosis)

Ⅲ期硅肺合并率達(dá)60%-70%，易形成大而多的空洞△肺源性心臟病60%-75%△肺感染易誘發(fā)/加重呼衰、心衰、肺性腦病△肺氣腫和自發(fā)性氣胸2本科-呼吸系統(tǒng)(二)石棉肺(asbestosis)￡石棉粉塵(硅酸鹽復(fù)合物-抗熱性-隔熱絕緣材料)￡長期從事石棉礦開采及運(yùn)輸、石棉加工及制品廠￡石棉纖維致病力取決于：

吸入的數(shù)量、纖維大小(長度>8mm，厚度<0.5mm損傷最重)、

形狀(螺旋形與直形，直形纖維硬而易碎，在呼吸道穿透力強(qiáng)-致病性強(qiáng))。2本科-呼吸系統(tǒng)石棉肺(asbestosis)￡病變特點(diǎn)

石棉小體形成和肺間質(zhì)彌漫性纖維化以兩肺下葉為重，胸膜增厚粘連并形成胸膜斑￡并發(fā)癥：惡性胸膜間皮瘤肺癌肺結(jié)核病肺心病2本科-呼吸系統(tǒng)石棉小體2本科-呼吸系統(tǒng)第七節(jié)呼吸系統(tǒng)常見腫瘤

一、鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma)

鼻咽被覆上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤。

早期：涕中帶血、鼻衄、鼻塞、耳鳴等。

不少病人無癥狀就已發(fā)生轉(zhuǎn)移，60%以頸部淋巴結(jié)腫大就診。2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽癌發(fā)病概況

世界流行。三個(gè)高發(fā)區(qū)①中國南方和東南亞②美國阿拉斯加州和加拿大西部③非洲北部和東北部

在我國，南方五省(廣東、廣西、湖南、福建、江西)為高發(fā)區(qū),廣東居首(“廣東瘤”)。據(jù)WHO估計(jì),世界上80%的NPC發(fā)生在中國。

男>女，40-59歲為發(fā)病高峰。

2本科-呼吸系統(tǒng)

病因：多因素和多步驟的過程

目前認(rèn)為與EB病毒、環(huán)境、遺傳等有關(guān)。

EB病毒鼻咽癌患者血清中有高效價(jià)EBV的各種抗原的抗體，尤其是病毒殼抗原的IgA抗體(VCA-IgA)陽性率達(dá)97%。2本科-呼吸系統(tǒng)

環(huán)境與飲食

多種化學(xué)物質(zhì)如多環(huán)羥類、亞硝胺類及微量元素鎳等與NPC發(fā)生有一定的聯(lián)系。有報(bào)道認(rèn)為高發(fā)區(qū)大米和水中微量元素鎳含量高；南方人喜食咸魚、臘味、熏肉等食品-亞硝胺類含量高；國內(nèi)學(xué)者曾用亞硝胺誘發(fā)出大白鼠鼻咽癌…2本科-呼吸系統(tǒng)遺傳因素

種族易感性黃種人多于白種人

家族聚集性江蘇一個(gè)家系兩代20人中有11人患癌癥,其中7人為鼻咽癌(6個(gè)同胞兄妹+母親)。廣東南海葉-梁家族，(1973)兩代49人中發(fā)現(xiàn)鼻咽癌9例，乳腺癌1例，隨訪至今，四代109人中鼻咽癌已增至15例。肇慶有一家三代9人，5例NPC，均為女性。

廣州方言區(qū)的居民對鼻咽癌似有較高的易感性2本科-呼吸系統(tǒng)1好發(fā)部位：頂壁、外側(cè)壁和咽隱窩，

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見。

2病理改變

肉眼：結(jié)節(jié)型（最常見）、菜花型、

浸潤型、潰瘍型。

鏡下：起源于鼻炎粘膜柱狀上皮儲備細(xì)胞

包括粘膜面被覆上皮和隱窩上皮，

少數(shù)發(fā)生于鱗狀上皮基底細(xì)胞2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽頂部咽隱窩

側(cè)壁1好發(fā)部位2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽癌:鼻咽后壁見一腫物向腔內(nèi)突起,并已侵犯第1、2頸椎椎體2本科-呼吸系統(tǒng)結(jié)節(jié)型-右側(cè)咽隱窩的結(jié)節(jié)狀腫物，阻擋右后鼻孔2本科-呼吸系統(tǒng)潰瘍型-常見于復(fù)發(fā)病例，左側(cè)壁及前壁壞死潰瘍2本科-呼吸系統(tǒng)浸潤型-頂壁、右后鼻孔緣、右隆突腫瘤彌漫浸潤2本科-呼吸系統(tǒng)菜花型-側(cè)壁菜花狀腫物，并伴有壞死2本科-呼吸系統(tǒng)混合型-結(jié)節(jié)+浸潤+潰瘍壞死2本科-呼吸系統(tǒng)

組織學(xué)類型（根據(jù)WHO，2005）鼻咽癌非角化性癌未分化型泡狀核細(xì)胞癌角化性鱗狀細(xì)胞癌分化型高分化中分化低分化基底樣鱗狀細(xì)胞癌2本科-呼吸系統(tǒng)分化好的角化性癌2本科-呼吸系統(tǒng)中等分化的角化性癌2本科-呼吸系統(tǒng)分化型非角化性癌2本科-呼吸系統(tǒng)分化型非角化性癌2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌2本科-呼吸系統(tǒng)未分化型非角化性癌2本科-呼吸系統(tǒng)未分化型非角化性癌-CK（+）2本科-呼吸系統(tǒng)未分化型非角化性癌(泡狀核細(xì)胞癌)

癌細(xì)胞體積大，胞漿豐富，境界不清，核大呈空泡狀，核圓形或橢圓形，核膜清楚，可見核仁，癌細(xì)胞間見淋巴細(xì)胞浸潤。2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽泡狀核細(xì)胞癌2本科-呼吸系統(tǒng)原位雜交顯示癌細(xì)胞核呈EB病毒非多聚腺苷尾小RNA-ERBR陽性.2本科-呼吸系統(tǒng)非角化性癌對放射治療較敏感，與EB病毒感染密切相關(guān)

血清中EBV抗體較高

癌細(xì)胞核內(nèi)可檢測到EBV的小RNAs（EBERs）60%鼻咽未分化癌胞質(zhì)表達(dá)LMP1和LMP22本科-呼吸系統(tǒng)3.鼻咽癌的擴(kuò)展

（1）直接蔓延：

向前：鼻腔

向上：侵犯Ⅱ～Ⅳ對腦神經(jīng)

向下：口咽

向側(cè)：侵犯Ⅳ～Ⅺ、Ⅻ

向后：鼻咽后壁——椎骨，脊髓2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)（2）轉(zhuǎn)移

淋巴道：咽后壁LN→頸深上LN,后期腋窩LN，

縱隔LN及腹膜后LN。

血道：肝、肺、胸膜、骨、腎、胰等。2本科-呼吸系統(tǒng)

鼻咽粘膜固有層有豐富的淋巴管網(wǎng)，NPC很早期從淋巴道轉(zhuǎn)移，先至咽后壁少數(shù)LN，然后轉(zhuǎn)移至頸深上LN及其余頸LN。先在同側(cè)，繼而雙側(cè)。2本科-呼吸系統(tǒng)4.臨床病理聯(lián)系：

原發(fā)癌癥狀：鼻塞、涕中帶血、頭痛、耳鳴、聽力減退…

侵犯顱神經(jīng)癥狀:復(fù)視、面麻、伸舌偏歪、視物模糊、眼瞼下垂、吞咽困難…

轉(zhuǎn)移癌的癥狀:頸部無痛性腫塊,可壓迫第Ⅸ-Ⅺ腦神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀。2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽癌患者就診時(shí)常見的臨床表現(xiàn)2本科-呼吸系統(tǒng)鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)腫大2本科-呼吸系統(tǒng)肺癌(carcinomaofthelung)

起源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，故又稱為支氣管肺癌(bronchogeniccarcinoma)，少數(shù)起源支氣管腺體和肺泡

我國惡性腫瘤死亡第一位，城市>農(nóng)村，男>女2：1，高發(fā)40-70歲，近年女性發(fā)病增加。2本科-呼吸系統(tǒng)鱗癌—源于大支氣管粘膜鱗化–非典型增生-癌腺癌—源于支氣管腺體細(xì)支氣管肺泡癌—源于細(xì)支氣管Clara細(xì)胞

和II型肺泡上皮小細(xì)胞癌—支氣管粘膜和腺體Kultschitzky細(xì)胞2本科-呼吸系統(tǒng)

病因：

吸煙

國際上公認(rèn)的最危險(xiǎn)因素。吸煙者高25倍，且與吸煙量和吸煙時(shí)間長短正相關(guān)。

支氣管粘膜上皮增生、化生、不典型增生、癌變

大氣污染污染空氣中含苯并芘、二乙基亞硝胺和

砷等致癌物。

職業(yè)因素長期接觸放射性物質(zhì)(鈾)或吸入石棉、

鎳等化學(xué)致癌粉塵。

分子遺傳學(xué)改變10-20種癌基因突變或腫瘤抑制

基因失活，P53、c-myck-ras、P16等異常

2本科-呼吸系統(tǒng)1990年英國男性在不同年齡戒煙后至75歲時(shí)肺癌累積死亡危險(xiǎn)持續(xù)吸煙者60歲戒煙50歲戒煙40歲戒煙30歲戒煙終生不吸煙2本科-呼吸系統(tǒng)早期肺癌：癌組織局限于支氣管管腔內(nèi)或浸潤

管壁未突破外膜到肺組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期中央型和周圍型肺癌癌塊直徑小于2cm隱性肺癌：痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽性，臨床和X線檢查

陰性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為支氣

管粘膜原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2本科-呼吸系統(tǒng)1病理變化

肉眼：中央型—最常見60-70%，段以上大支氣管粘

膜發(fā)生

周圍型-發(fā)生在段以下末梢支氣管或肺泡，

近胸膜肺周邊

彌漫型-發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，少見

2本科-呼吸系統(tǒng)中央型肺癌2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)中央型肺癌:肺門部1、2級支氣管處見灰白色腫物浸潤支氣管壁及周圍肺組織,與癌轉(zhuǎn)移而腫大的肺門淋巴結(jié)(綠箭頭)相互融合一起形成巨大腫塊.2本科-呼吸系統(tǒng)周圍型肺癌2本科-呼吸系統(tǒng)彌漫型肺癌2本科-呼吸系統(tǒng)組織學(xué)類型(WHO，2003)

鱗狀細(xì)胞癌

腺癌

大細(xì)胞癌

小細(xì)胞癌

腺鱗癌

肉瘤樣癌類癌唾液腺癌2本科-呼吸系統(tǒng)①鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)

最常見中的一種，約占30～50%

分高，中，低分化鱗癌。多為中央型，老年男

性多見，>90%鱗癌發(fā)生于吸煙者。

腫瘤生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚。2本科-呼吸系統(tǒng)肺鱗癌:腫瘤與肺組織分界不清,癌組織排列成巢,部分癌巢中央見角化珠.2本科-呼吸系統(tǒng)②腺癌(adenocarcinoma)

隨著戒煙普及，肺鱗癌有所下降，而腺癌發(fā)病率有不斷上升趨勢，接近或超過鱗癌，約30-40%。多屬周圍型，女>男；近年EGFR靶向治療-預(yù)后改善。

鏡下：腺泡腺癌、乳頭狀腺癌、實(shí)體粘液癌和細(xì)支氣

管肺泡癌。85%為混合型。

腫塊通常位于肺膜下，常累及胸膜(77%)；多伴有纖維化和瘢痕形成；易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)細(xì)支氣管肺泡癌

癌細(xì)胞沿肺泡壁呈單層排列，似腺樣結(jié)構(gòu)，常見乳頭形成，無間質(zhì)浸潤，預(yù)后較好。2本科-呼吸系統(tǒng)細(xì)支氣管肺泡癌:

癌細(xì)胞沿肺泡壁、肺泡管生長,肺泡間隔保存完整.2本科-呼吸系統(tǒng)粘液型腺癌2本科-呼吸系統(tǒng)③小細(xì)胞癌(smallcellcarcinoma)

約15-20%。患者大多數(shù)為男性中老年，且與吸煙關(guān)系密切。肉眼類型多為中央型。腫瘤生長迅速，是肺癌中分化最差，惡性度最高的一種，轉(zhuǎn)移較早。對化療、放療敏感，但預(yù)后差(存活期大多<1年，5年存活率僅1%-2%)。

屬于肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（電鏡可見癌細(xì)胞內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。免疫組化，癌細(xì)胞對神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物反應(yīng)呈陽性，如CgA、Syn、CD56等）。2本科-呼吸系統(tǒng)

癌細(xì)胞呈小圓形或淋巴細(xì)胞樣，有的呈短梭形、短棒狀或多角形，胞漿少形似裸核，核分裂多見；癌細(xì)胞密集成群，片狀分布。2本科-呼吸系統(tǒng)肺小細(xì)胞癌:癌組織與周圍肺組織無包膜分隔.2本科-呼吸系統(tǒng)肺小細(xì)胞癌:癌組織由彌漫分布、形態(tài)一致的小細(xì)胞構(gòu)成.癌組織密集,核深染,間質(zhì)少.2本科-呼吸系統(tǒng)燕麥細(xì)胞癌(oatcellcarcioma)

癌細(xì)胞小，梭形，密集成群，胞漿少似裸核，癌細(xì)胞一端稍尖一端頓圓形似麥穗顆粒。2本科-呼吸系統(tǒng)肺小細(xì)胞癌:癌細(xì)胞呈圓形或短梭形,胞質(zhì)較少,似裸核.中央可見凝固性壞死.2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)④大細(xì)胞癌(largecellcarcinoma)

約占9%。屬于未分化癌，侵襲性高，生長快，轉(zhuǎn)移早而廣泛，生存期大多<1年。

組織學(xué)特征：癌組織呈實(shí)性團(tuán)塊、片狀或彌漫分布，癌細(xì)胞大，胞漿豐富，核圓形、卵圓形或不規(guī)則形，異型明顯，可見畸形核、多核，核分裂像多見。2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)2本科-呼吸系統(tǒng)⑤腺鱗癌：占肺癌0.4-4%，腺癌、鱗癌每種

成分不少于10%，腫塊多位于肺周圍。此型發(fā)生于支氣管上皮的多潛能干細(xì)胞。

⑥肉瘤樣癌：WHO列出的一種新分類，一組具有肉瘤或肉瘤樣分化的低分化癌，惡性程度高，有多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤5種亞型等。2本科-呼吸系統(tǒng)特殊類型肺癌肺瘢痕癌

肺癌中心區(qū)有纖維化和瘢痕灶(玻璃樣變)，并有大量炭塵沉積，多位于肺尖，多為腺癌，一般發(fā)展緩慢，手術(shù)切除預(yù)后較好。2本科-呼吸系統(tǒng)瘢痕癌2本科-呼吸系統(tǒng)肺膠樣癌

多見于肺外周，邊緣不清，呈半透明、膠凍樣，鏡下為粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌。本型癌侵襲力較低，手術(shù)切除預(yù)后較好。胸膜型肺癌

罕見。可能原發(fā)于細(xì)支氣管，體積小，不易發(fā)現(xiàn)。癌組織廣泛浸潤胸膜，引起胸膜臟層和壁層廣泛粘連、融合，受累胸膜可厚達(dá)1－2cm。特殊類型肺癌2本科-呼吸系統(tǒng)早期肺癌

腫瘤局限于支氣管內(nèi)或支氣管壁，不侵犯肺組織，其腫塊直徑＜2cm；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。2本科-呼吸系統(tǒng)3臨床病理聯(lián)系

（1）原發(fā)瘤引起：如咳嗽、痰中帶血、氣急或胸痛，有時(shí)咯血。可引起局限性肺萎陷或肺氣腫。（2）侵犯鄰近組織器官引起：侵及胸膜→胸水；侵犯縱隔內(nèi)、氣管旁LN，壓迫上腔V→上腔靜脈綜合征(面部浮腫及頸、胸部靜脈曲張)；肺尖部癌腫易侵犯交感神經(jīng)鏈→交感神經(jīng)麻痹綜合征-霍納綜合征(眼瞼下垂、瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗)（3）分泌異位激素引起：小細(xì)胞肺癌分泌5-HT→類癌綜合征(支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅)……

2本科-呼吸系統(tǒng)2擴(kuò)散和轉(zhuǎn)